В настоящее время эндоскопический гемостаз является основным методом остановки кровотечения и профилактики его рецидива у больных с гастродуоденальной язвенной геморрагией [9, 10, 14]. Применение различных способов эндоскопического гемостаза позволяет у 80-98% больных осуществить остановку язвенного кровотечения и предупредить его рецидив в 70-80% наблюдений [11, 14]. Между тем послеоперационная летальность в группе больных с тяжелым кровотечением остается высокой, варьируя от 15 до 50% [1, 2, 9], а при рецидиве кровотечения достигая 30-80% [1, 3, 8].

В настоящее время отсутствует единое мнение о преимуществе того или иного способа эндоскопического гемостаза при язвенном гастродуоденальном кровотечении. При всем многообразии эндоскопических вмешательств ни одно из них не лишено недостатков и ограничений. Сомнения в преимуществах какого-либо способа эндоскопического гемостаза выражают многие хирурги, считающие, что все эндоскопические методы обладают равными возможностями в отношении остановки и профилактики рецидивов язвенного кровотечения, а также равной степенью безопасности [6, 10, 12]. В то же время комбинированный гемостаз, как правило, инъекционный, в сочетании с тепловым или механическим воздействием большинство авторов считают наиболее эффективным, несмотря на отсутствие достоверных статистических доказательств [7, 14, 15].

Использование комплекса современных методов лечения подводит нас к пересмотру тактики при лечении этой группы больных. По мнению ряда хирургов, рецидив язвенного кровотечения не является абсолютным показанием к оперативному лечению, особенно у лиц с тяжелым соматическим статусом, а служит показанием к повторному эндоскопическому гемостазу и другим доступным способам остановки и предотвращения этого осложнения (ангиографическая эмболизация) [2, 4, 5, 14]. Вместе с тем анализ литературы не дает однозначного ответа на вопрос о преимуществах и недостатках различных тактических подходов при лечении больных с язвенным гастродуоденальным кровотечением [13, 15-17].

Цель исследования - сравнение эффективности различных способов эндоскопического гемостаза в профилактике рецидива язвенного кровотечения, а также изучение целесообразности повторного эндоскопического гемостаза при рецидиве кровотечения.

Эндоскопический гемостаз был проведен 770 (56,6%) пациентам из 1360 поступивших с язвенным гастродуоденальным кровотечением, у 590 (43,4%) больных показаний к проведению эндоскопического гемостаза не выявили. Для оценки язвенного кровотечения использовали эндоскопическую классификацию J. Forrest (1974). С признаками продолжающегося струйного кровотечения (FIA) было 89 (11,6%) больных, с продолжающимся капиллярным кровотечением в виде диффузного просачивания (FIB) - 220 (28,6%). Состоявшееся кровотечение в виде культи тромбированного сосуда на дне язвенного дефекта (FIIA) имело место у 257 (33,4%), язвенный дефект, дно которого было выполнено тромб-сгустком (FIIB), - у 171 (22,2%), отложения солянокислого гематина на дне язвы (FIIC) - у 33 (4,3%) больных.

Установить источник кровотечения из-за его массивности при первичной ЭГДС не удалось у 3 из 309 больных с кровотечением типа Forrest I. Еще в 5 наблюдениях не удалось осуществить эндоскопический гемостаз в связи с массивностью кровотечения. При этом в 3 наблюдениях использовали инъекционный метод и по одному - радиоволновую коагуляцию и аргоно-плазменную коагуляцию (АПК). Все 8 больных были экстренно оперированы и в исследуемую группу не вошли. Таким образом, успешно выполнить первичный гемостаз с целью остановки кровотечения или в качестве его профилактики первичным эндоскопическим гемостазом удалось в 99,0% наблюдений.

При наличии показаний к эндоскопическому гемостазу в 418 (54,3%) наблюдениях источник кровотечения локализовался в двенадцатиперстной кишке, в 335 (43,5%) - в желудке. Кровотечение из язвы в области гастроэнтероанастомоза и культи желудка выявлено у 17 (2,2%) больных. При локализации язвенного процесса в луковице двенадцатиперстной кишки у 186 (24,1%) больных источником кровотечения являлась передняя стенка, при локализации в желудке у 256 (33,2%) - малая кривизна тела желудка.

Кровотечение из острых язв желудка выявили у 184 (23,9%) больных, из острых язв двенадцатиперстной кишки - у 109 (14,2%). При хронических язвах источник кровотечения локализовался в желудке у 151 (19,6%) пациента, в двенадцатиперстной кишке - у 309 (40,1%).

При проведении эндоскопического гемостаза для остановки кровотечения АПК использовали в 358 (46,6%) наблюдениях, инъекционный метод - в 227 (29,5%), радиоволновое воздействие - в 22 (2,8%), комбинированный метод - в 163 (21,1%) наблюдениях. Комбинированный эндоскопический гемостаз (КЭГ) осуществляли путем первоначальной инфильтрации паравазальной и параульцерозной зон введением склерозантов (раствор адреналина, этоксисклерол, 70% раствор этилового спирта) в подслизистый слой стенки органа, отступив на 1-2 мм от источника геморрагии, с последующей дополнительной АПК источника кровотечения.

По половому, возрастному составу, тяжести состояния (по SAPS II), эндоскопическим признакам язвенного кровотечения (по Forrest), вероятности рецидива кровотечения (по системе прогноза рецидива кровотечения) [2] группы, в которых использовали различные способы эндоскопического гемостаза, не имели статистически значимой разницы.

После успешно выполненного эндоскопического гемостаза восполняли кровопотерю, проводили комплексную медикаментозную противоязвенную, гемостатическую и эрадикационную терапию, динамическую ЭГДС. В качестве антисекреторной терапии использовали ингибиторы протонной помпы, вводимые в дозе 80 мг болюсно с последующей постоянной инфузией 8 мг/ч в течение минимум 3 сут.

Под рецидивом кровотечениями подразумевали его возобновление после спонтанной или эндоскопической остановки. В наших исследованиях рецидив язвенного кровотечения в стационаре был отмечен у 162 (21%) из 770 больных, в лечении которых использовали различные способы эндоскопического гемостаза. Летальность в этой группе больных составила 16,6%.

Для исследования различий между группами их попарно сравнивали между собой с использованием критерия Пирсона (программа Statistica 7.0). Различия считали статистически достоверными при р<0,05.

В наших наблюдениях почти половина рецидивов - 74 (45,7%) - возникла в течение 1-х суток после поступления в стационар или от момента проведения эндоскопического гемостаза. На 2-е сутки пребывания в стационаре рецидив отмечен у 58 (35,8%) пациентов. На 3-и сутки кровотечение рецидивировало у 23 (14,2%) больных. У 7 (4,3%) пациентов от момента поступления до рецидива прошло более 72 ч.

Изучение вероятности возникновения рецидива кровотечения в зависимости от первоначальной интенсивности (по Forrest) показало, что частота развития рецидива статистически больше при FIА и FIВ, чем при FIIА и FIIВ (p=0,0001). При использовании КЭГ рецидивы кровотечения после остановки активного кровотечения (FIА и FIВ) наблюдаются статистически реже (15,3%) по сравнению с инъекционным методом (22% при р=0,0138), АПК (21,7% при р=0,0112) и радиоволновым методом (41% при р=0,0584).

В то же время при сравнении частоты возникновения рецидивов в группе с состоявшимся кровотечением (FIIА и FIIВ) при применении различных методов гемостаза статистической разницы не выявлено (p>0,05).

Таким образом, использование КЭГ при продолжающемся кровотечении (FIА и FIВ) наиболее эффективно (статистически значимо) по сравнению с другими способами гемостаза.

Из 162 больных с рецидивом кровотечения эффективный повторный гемостаз выполнен у 122 (75,3%). В 40 (24,7%) наблюдениях, в которых после повторного гемостаза сохранялись признаки крайне высокого риска рецидива геморрагии или кровотечение остановить не удалось, была произведена операция. У 22 (55%) из них повторный эндоскопический гемостаз был неэффективным, поэтому они оперированы в неотложном порядке. У 18 (45%) больных сохранялся высокий риск рецидива кровотечения и оперативное лечение выполняли в срочном порядке.

Показанием к неотложному оперативному лечению считали невозможность эндоскопической остановки при рецидиве кровотечения интенсивностью FIA и FIB.

Показанием к срочному оперативному вмешательству являлось состоявшееся кровотечение с признаками неустойчивого гемостаза FIIA и FIIB (по системе прогноза рецидива кровотечения 21 балл и более) при тяжести состояния больных менее 30 баллов по шкале SAPS II.

Рецидив кровотечения при тяжести состояния больного выше 30 баллов по шкале SAPS II служил показанием к повторному проведению эндоскопического гемостаза, а показания к оперативному вмешательству ставили только при невозможности остановки кровотечения другими способами.

Из 162 пациентов с признаками рецидивного кровотечения умерли 46 (28,4%), при этом из 40 оперированных больных умерли 18 (45%), из 122 пациентов после использования проведения различных методов эндоскопического гемостаза - 28 (23%). Эффективность различных способов гемостаза при рецидиве кровотечения представлена в табл. 1.

Из табл. 1 видно, что наиболее эффективным при рецидивах кровотечения был КЭГ. Наименьшую эффективность и большее количество летальных исходов наблюдали после выполнения инъекционного гемостаза. Эффективность инъекционного метода составила 52%, АПК - 83,3%, радиоволнового - 78%, КЭГ- 96%.

Статистический анализ показал, что наибольшей эффективностью для остановки рецидивного кровотечения КЭГ обладает только по сравнению с инъекционным методом (p<0,05). При сравнении КЭГ с АПК и радиоволновым методом нами не выявлено статистически значимого преимущества по эффективности ни одного из этих методов (p>0,05).

С целью проведения сравнительной оценки результатов лечения в зависимости от выбранной тактики больные были разделены на две группы. В первой группе (40 больных) показанием к оперативному вмешательству являлся рецидив кровотечения независимо от того, был или не был произведен эндоскопический гемостаз с целью остановки рецидива кровотечения. Во второй группе (122 больных) при рецидиве кровотечения предпринимали попытку повторного, а в некоторых случаях и неоднократного эндоскопического гемостаза, который привел к окончательной остановке кровотечения. Только неэффективный эндоскопический гемостаз являлся показанием к неотложной операции. Непосредственные результаты изучения эффективности гемостаза, оперативной активности и летальности представлены в табл. 2, из которой видно, что результаты лечения при использовании повторного (а в некоторых наблюдениях неоднократного) эндоскопического гемостаза достоверно лучше (летальность 23%), чем при активной тактике (летальность 45%) (р<0,05). Таким образом, проведение повторного эндоскопического гемостаза при рецидиве кровотечения и отказ от операции в случае его успеха позволяют также снизить летальность от острой кровопотери в 2 раза.

Преимущества подобной тактики перед оперативным вмешательством особенно хорошо видны при сравнении результатов лечения больных с тяжелым соматическом статусом (оценка по SAPS II 17 баллов и выше). При использовании повторного гемостаза при рецидиве кровотечения у 92 больных с SAPS II выше 17 баллов умерли 28 (30,4%) из них, в то время как в группе из 28 оперированных больных - 17 (60,7%).

Таким образом, применение повторного эндоскопического гемостаза привело к статистически достоверному снижению летальности (при баллах SAPS II от 17 до 20 р=0,0569, при баллах ≥20 р=0,0252).

Эндоскопический гемостаз - основной метод остановки и профилактики рецидива кровотечения у больных с гастродуоденальными язвами. При этом ни один из способов эндоскопического гемостаза не является абсолютно надежным, что связано с выраженными деструктивными процессами в стенке желудка или двенадцатиперстной кишки, продолжающими усугубляться после любого варианта эндоскопической остановки кровотечения. Кроме того, при геморрагическом шоке продолжительное время сохраняются метаболические нарушения, что служит еще одной причиной рецидивов кровотечений. Результаты нашего исследования показывают, что наименьшая эффективность при рецидивных кровотечениях отмечена при применении инъекционного гемостаза, во всех остальных случаях нами не было выявлено статистически достоверного преимущества ни одного из методов. Вместе с тем использование КЭГ позволяет статистически достоверно снизить вероятность развития рецидива кровотечения при его первоначальной интенсивности FIА и FIВ.

У большинства пациентов с рецидивом язвенного кровотечения вторая попытка эндоскопического гемостаза оказывается эффективной, что дает возможность не проводить оперативное лечение в срочном порядке. Подобная тактика, особенно у больных пожилого и старческого возраста, а также имеющих тяжелые сопутствующие заболевания позволяет снизить летальность, в том числе от острой кровопотери.

Грамотное и быстрое восполнение кровопотери, коррекция ее осложнений, а также использование ингибиторов протонной помпы являются обязательными компонентами лечения больных с язвенным кровотечением.

Следовательно, при рецидиве кровотечения повторный эндоскопический гемостаз - это реальная альтернатива оперативному лечению, особенно у больных с тяжелыми соматическими заболеваниями. Роль хирурга при язвенном кровотечении уменьшается и, безусловно, будет уменьшаться в последующие годы. Оперативное лечение, как правило, будут проводить только в случае, если не удалось остановить кровотечение любыми другими способами.

Таким образом, при активном кровотечении (FIA и FIВ) выявлена статистически достоверно меньшая частота рецидивов после применения комбинированного эндоскопического гемостаза (КЭГ) по сравнению с другими методами гемостаза. При состоявшемся кровотечении (FIIА, FIIВ, FIIС) результаты при КЭГ лучше, чем при использовании других методов, однако этот вывод не подтвержден статистическими данными. Эффективность инъекционного метода в лечении рецидива кровотечения составила 52%, аргоноплазменной коагуляции - 83,3%, радиоволнового метода - 78%, КЭГ- 96%. Различия статистически достоверны только для инъекционного метода гемостаза. При рецидиве кровотечения повторный эндоскопический гемостаз является реальной альтернативой оперативному лечению, особенно у больных с тяжелыми соматическими заболеваниями. Применение при рецидивах кровотечения повторного эндоскопического гемостаза позволяет достоверно снизить летальность с 45 до 23%.