Формирование билиодигестивного анастомоза (БДА) является стандартым реконструктивным вмешательством в хирургии ятрогенных поражений внепеченочного желчного дерева, частота которых достигает 0,09-3%, особенно на этапе освоения видеолапароскопической холецистэктомии [2, 3, 8].

Вместе с тем реконструктивные вмешательства ведут к формированию рубцовых стриктур БДА в 10-30% наблюдений, что традиционно требует или повторных травматичных открытых хирургических вмешательств, или использования миниинвазивных эндоскопических методов, или методов интервенционной радиологии для устранения стриктуры [1, 3, 4, 13, 15, 19].

Проведен ретроспективный анализ результатов использования методов интервенционной радиологии (антеградный чреспеченочный доступ) в реконструкции БДА при его стриктуре у 24 пациентов, находившихся под нашим наблюдением в 2002-2015 гг. Среди 24 пациентов были 23 женщины и 1 мужчина. Средний возраст больных 47,2 года.

В сроки от 9 мес до 2 лет после наложения БДА в стационар поступили 16 пациентов, через 6-12 лет после реконструктивной операции - 8 пациентов. При этом одна пациентка перенесла два повторных вмешательства на гепатикохоледохе. Во всех наблюдениях при первичной реконструктивной операции использовали транспеченочные каркасные дренажи.

Основным клиническим проявлением, заставившим пациентов обратиться за медицинской помощью, был синдром механической желтухи. Основным скрининговым методом, необходимым и достаточным для верификации актуальной билиарной гипертензии, было ультразвуковое исследование панкреатобилиарной зоны и зоны БДА. В качестве уточняющих методов использовали мультиспиральную и магнитно-резонансную томографию для дифференциальной диагностики доброкачественной и злокачественной природы стриктуры зоны БДА, особенно если он был наложен довольно давно (6-12 лет). Синдром билиарной гипертензии предполагал выполнение чрескожного чреспеченочного дренирования внутрипеченочного желчного дерева с моделированием наружного дренажа в непосредственной близости от зоны БДА. При этом антеградная холангиография становилась окончательным лучевым методом уточняющей диагностики уровня стриктуры по H. Bismuth в модификации Э.И. Гальперина.

Таким образом, стриктура «+1», «+2» по Э.И. Гальперину была диагностирована у 12 (50%) пациентов, «0» - у 7 (29,2%), «–1» - у 3 (12,5%), «–2» - у 2 (8,3%) пациентов. Пациенты с дистальным («+1» - «+2») и проксимальным («0» - «–2») типами поражения были представлены поровну. У пациентов c дистальным типом поражения достаточным первичным декомпрессирующим вмешательством послужила односторонняя чрескожная чреспеченочная холангиостомия (ЧЧХС). При проксимальном характере стриктуры БДА, даже в случае стриктуры «0» - по линии конфлюенса печеночных протоков, а тем более в случае стриктуры «–1», «–2» для последующей реконструкции необходимо было дренировать обе доли печени (двусторонняя ЧЧХС).

У 9 пациентов стриктура БДА сопровождалась холелитиазом. В 6 наблюдениях выявленный холангиолитиаз потребовал трансформации первичной ЧЧХС в чрескожный чреспеченочный доступ диаметром 28 Fr с использованием известной техники телескопической дилатации дренажного канала и последующим проведением антеградной пневматической литотрипсиии и литоэкстракции из долевых и сегментарных протоков [6, 7]. В 3 наблюдениях после восстановления проходимости БДА конкременты удалось низвести в тощую кишку (рис. 1).

Реканализацию стриктуры осуществляли с помощью системы катетер-проводник. Антеградную дилатацию стриктуры выполняли баллонным катетером диаметром 8 мм при рабочем давлении в баллоне до 6 атм и этапной экспозиции до 10 мин. Этапы антеградной дилатации контролировали флуороскопически (рис. 2). Баллонную пластику анастомоза завершали каркасным наружновнутренним дренированием зоны БДА. Длительность дренирования у 18 пациентов составила 9-12 мес с этапными (каждые 3 мес) повторными баллонными дилатациями зоны стриктуры. В 4 наблюдениях применили установку в зону БДА после баллонной пластики покрытого (2 пациента) и непокрытого (2 пациента) эндобилиарных стентов.

У 22 из 24 пациентов удалось восстановить проходимость БДА рентгенохирургическими методами, в том числе с ликвидацией сопутствующего холелитиаза. В 2 наблюдениях в сроки до 1,5 года возник рецидив стриктуры, потребовавший повторной эндобилиарной реконструкции, в том числе c антеградным извлечением блокированного непокрытого стента у одного пациента (рис. 3). «Больших» постманипуляционных осложнений и летальных исходов не было. Максимальный срок безрецидивного наблюдения пациента после установки непокрытого баллонорасширяемого стента в зоне гепатикоеюноанастомоза составил 11 лет.

К наиболее распространенным причинам образования рубцовых стриктур БДА относят выполнение реконструктивных операций на узком тонкостенном протоке, формирование анастомозов малого диаметра, недостаточную прецизионность наложения анастомоза с захватыванием в шов слизистой тонкой кишки, что предполагает заживление анастомоза по типу вторичного натяжения, отсутствие инертного шовного материала, а также частичную несостоятельность первичного БДА. Для профилактики стриктуры БДА предлагается использовать множество технических приемов, предназначенных для устранения указанных выше причин рубцевания БДА, а также бесшовную методику формирования анастомоза [9]. Следует отметить некоторую условность использования известной классификации Э.И. Гальперина (2002 г.), предложенной для дифференцировки типов стриктур общего печеночного протока в зависимости от их уровня, применительно к обсуждаемой ситуации со стриктурами БДА. В обсуждаемом случае, как правило, рубцуется анастомоз, поскольку именно в его зоне контактируют разнородные ткани, неизбежно травмируются стенки кишки и желчного протока. Вместе с тем, как правило, наблюдается «централизация» стриктуры за счет распространения зоны продуктивного воспаления, возникшего в области анастомоза, проксимально - на прилежащие отделы желчного дерева с изменением первичного уровня стриктуры. В этом случае уровень билиарной стриктуры не будет совпадать с уровнем БДА. Аналогичный эффект можно предполагать в том числе и при ишемическом поражении стенки избыточно мобилизованного желчного протока.

Показательным в этом отношении является то обстоятельство, что ни у одного из наблюдавшихся нами пациентов в ходе первичной реконструктивной операции не накладывали не только БДА с сегментарными желчными протоками, но даже и бигепатикоеюноанастомоз. Вместе с тем при формировании стриктуры зоны БДА в 50% наблюдений, по данным холангиографии, возникло разобщение желчного дерева правой и левой долей печени, что потребовало раздельного дренирования долевых протоков. При этом у 5 больных была диагностирована стриктура «–1» - «–2». Следовательно, стриктура БДА - это не только патологические изменения непосредственно в области контакта желчного протока и стенки кишки, но и поражение как зоны анастомоза, так и прилежащих отделов желчных протоков.

Высокий риск развития стриктур БДА, наложенных при лечении ятрогенного повреждения желчных путей, заставляет не только искать пути профилактики таких осложнений, но и создавать условия для максимально простого и воспроизводимого их устранения в послеоперационном периоде. В зарубежной литературе описывается прием фиксации петли тонкой кишки, несущей анастомоз, к передней брюшной стенке 2-3 рентгеноконтрастными клипсами. Этот прием позволяет создать ретроградный доступ к зоне анастомоза через маркированную петлю кишки и выполнить рентгенохирургическое восстановление проходимости анастомоза под контролем флуороскопии в случае возникновения стриктуры БДА [11].

В наиболее общем виде происхождение и лечение стриктуры БДА представлено Saadoon Kadir (2006 г.). Доброкачественные билиарные стриктуры являются результатом травмы при холецистэктомии. Последующее оперативное восстановление или транспеченочная дилатация сопровождается существенной частотой рецидива и часто ассоциируется с внутрипеченочным холелитиазом. Перкутанный тонкокишечный доступ создает долговременный доступ в билиодигестивный тракт для радиологического лечения при доброкачественных стриктурах и внутрипеченочном холелитиазе. Процедуру выполняют через петлю тощей кишки, превентивно фиксированную к передней брюшной стенке с помощью рентгеноконтрастных маркеров. Этот доступ сопровождается малым числом осложнений, хорошо переносится пациентами и не требует длительного использования дренажей [17]. Ретроградный доступ к зоне анастомоза может быть реализован и эндоскопически с использованием двухбаллонной методики энтероскопии [18, 20]. Кроме того, при первичной реконструктивной операции возможно использовать методику Gastric access loop или Bilioenterogastrostomy, которые предполагают формирование анастомоза между желудком и Ру-петлей тонкой кишки, несущей БДА. Это дополнительное соустье при необходимости может быть использовано для эндоскопического доступа к зоне БДА с целью его реконструкции.

Одним из перспективных направлений является антеградное рентгенохирургическое восстановление проходимости БДА с последующим продолженным каркасным дренированием зоны анастомоза или его стентированием. Вместе с тем при всей привлекательности антеградная рентгенохирургическая коррекция стриктур БДА остается предметом дискуссии. В частности, эффективность реконструкции колеблется от 41 до 61,2% с риском рецидива стриктуры в 34,3-97,4% наблюдений [10, 13, 16]. Помимо традиционной баллонной методики восстановления проходимости наложенного ранее БДА «изнутри», предлагается формирование нового БДА с использованием известной методики магнитного компрессионного анастомоза [5, 12, 14]. Последний вариант реконструкции рекомендуется в том числе при протяженных стриктурах, когда невозможно традиционными приемами антеградно пройти в отводящую кишку. Аналогичные трудности возникают при реканализации стриктур «0», «–1», «–2». В таких ситуациях мы используем реканализацию стриктуры БДА через контралатеральный доступ, ориентируясь на баллон, подведенный к зоне анастомоза.

С осторожностью следует относиться к имплантации в зону БДА эндобилиарных сетчатых стентов, имея в виду риск их блокады и весьма ограниченные возможности малоинвазивного удаления или замены. Вместе с тем, если в отношении имплантации несъемного эндобилиарного стента в зону доброкачественной стриктуры желчного дерева исследователи часто дают негативные отзывы, то применительно к стентированию БДА такой определенности нет. Более того, расположение одного из концов стента в перистальтирующей кишке расценивается как фактор, сохраняющий проходимость стента. Однако блокада стента определяется не только и не столько нарушением его торцевой проходимости, сколько возможностью распространения грануляционной, а затем рубцовой ткани на его просвет при непокрытом варианте стента. Извлечение такого стента с использованием антеградного доступа возможно, но травматично и сопряжено с необходимостью его фрагментации (риc. 3). В связи с этим в зону стриктуры БДА целесообразно установить покрытый или биодеградирующий стент, предполагая возможность его удаления или дислокации в просвет кишки.

Таким образом, стриктура билиодигестивного анастомоза является довольно частым исходом реконструктивного оперативного вмешательства, предпринятого для восстановления пассажа желчи. Клинически стриктура проявляется синдромом механической желтухи, требующим на первом этапе билиарной декомпресии. Чрескожное чреспеченочное дренирование желчного дерева является эффективным, зачастую единственно возможным методом билиарной декомпрессии при синдроме механической желтухи, обусловленной рубцовой стриктурой билиодигестивного анастомоза. Антеградная реканализация и баллонная пластика зоны стриктуры с последующим длительным наружновнутренним билиодигестивным каркасным дренированием являются эффективными безопасными методами лечения при рубцовых стриктурах. К имплантации в зону восстановленного билиодигестивного анастомоза непокрытого стента следует относиться с осторожностью, заранее предполагая вариант последующего удаления, восстановления проходимости или дислокации стента при его блокаде.