Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Смоляр А.Н.

Научно-исследовательский институт скорой помощи им. Н.В. Склифосовского, Москва

Закрытая травма живота. Повреждения почек. Часть 3

Авторы:

Смоляр А.Н.

Подробнее об авторах

Журнал: Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2016;(6): 4‑13

Просмотров : 5459

Загрузок: 116

Как цитировать:

Смоляр А.Н. Закрытая травма живота. Повреждения почек. Часть 3. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2016;(6):4‑13.
Smoliar AN. Blunt abdominal trauma. Kidneys injury. Part 3. Pirogov Russian Journal of Surgery = Khirurgiya. Zurnal im. N.I. Pirogova. 2016;(6):4‑13. (In Russ.).
https://doi.org/10.17116/hirurgia201664-13

Компьютерно-томографическая классификация травм почки [32].

Повреждение почек имеет место у 1-5% всех пострадавших с травмой [14, 72, 107], доходит до 15% у пострадавших с травмой живота [12] и занимает третье место по частоте после повреждения печени и селезенки [11, 43, 93, 96]. В странах с ограниченным доступом гражданского населения к огнестрельному оружию закрытая травма почек существенно превышает открытую и составляет примерно 80-90% [23, 54]. Вместе с тем в ретроспективном исследовании из Южно-Африканской Республики [65] представлены 174 пострадавших, в том числе огнестрельное ранение было у 87 (50%), колото-резаное - у 43 (25%), закрытая травма - у 44 (25%). Распределение механизмов травмы различается у городского и сельского населения, однако дорожно-транспортные происшествия устойчиво занимают первое место среди причин закрытой травмы с примерной частотой 70% [91, 101]. Падение с высоты находится на втором месте - около 30% [23, 36]. Противоправная и спортивная травмы являются причиной повреждения почки гораздо реже, хотя очевидно, что в рекреационных зонах спортивная травма отмечается наиболее часто [61].

Считаю необходимым обратить внимание читателей, особенно автолюбителей, на тот факт, что использование ремней и подушек безопасности достоверно уменьшает тяжесть повреждения почек, риск нефрэктомии и длительность лечения в реанимационном отделении [16].

Расположение почек высоко в забрюшинном пространстве между органами брюшной полости спереди, позвоночником и мышцами задней поверхности живота сзади обеспечивает им хорошую защиту, поэтому повреждение почек чаще возникает при приложении большой силы (автодорожное происшествие, падение с большой высоты), что приводит к сочетанной травме [23]. Кроме того, почка фиксирована только своими сосудами и мочеточником, это является предпосылкой для их повреждения. Сила сдвига, возникающая при резком торможении, приводит к разрывам паренхимы вдоль сегментарных сосудов, не повреждая их. Этот факт, а также наличие плотной фасции Герота способствуют спонтанной остановке кровотечения из травмированной почки и являются анатомической предпосылкой успешного консервативного лечения. Читателя, интересующегося биомеханикой травмы, адресую к книге K.-U. Schmitt и соавт. [87].

Любая классификация повреждений должна четко определять различные лечебные мероприятия для разных классификационных групп. Существует несколько классификаций травмы почки. Наиболее известная и часто применяемая классификация Organ Injury Scaling (OIS) была разработана The American Association for the Surgery of Trauma (AAST). Она представлена в табл. 1 и доступна для скачивания на английском языке на сайте организации по адресу http://www.aast.org/library/traumatools/injuryscoringscales.aspx#kidney. В литературе часто используют сокращение OIS by AAST.

Таблица 1. Классификация травмы почек [75] Примечание. При травме обеих почек прибавить одну степень, но не более III степени.

Необходимо отметить, что в первой и единственной редакции этой классификации отсутствуют важные виды повреждений, поэтому есть немало работ, авторы которых предлагают внести в нее изменения, в наибольшей степени касающиеся травмы IV и V степени.

J. Buckley и J. McAninch [21] предложили все повреждения собирательной системы, лоханочно-мочеточникового сегмента, сегментарных сосудов отнести к травме IV степени, а любые повреждения почечной артерии и вены, включая разрыв и тромбоз, - к травме V степени.

B. Malaeb и соавт. [66] указали на выраженную неоднородность группы пострадавших с повреждениями IV степени тяжести и предложили разделить ее на подгруппы. В подгруппу IVa они включили сегментарный инфаркт почки, при котором обычно применяют консервативное лечение, в подгруппу IVb - разрыв чашечно-лоханочного комплекса, часто требующий миниинвазивного лечения.

D. Dugi и соавт. [28] разделили IV степень на две подгруппы - высокого и низкого риска кровотечения. К первой, по данным КТ, они отнесли увеличивающуюся паранефральную гематому, экстравазацию контрастного вещества и разрыв в области медиальной поверхности почки.

C. Hacking и F. Gaillard [41], кроме сегментарного инфаркта, к IV степени добавили увеличивающуюся подкапсульную гематому, сдавливающую почку, к V степени - разрыв лоханочно-мочеточникового сегмента и тромбоз почечной артерии или вены.

Ряд исследователей считают, что фундаментом классификации должна являться клиническая картина, а не анатомия повреждений. Классификация, разработанная японским обществом хирургии повреждений, представлена в табл. 2 [51].

Таблица 2. Классификация травмы почек, разработанная японским обществом хирургии повреждений

S. Nishizawa и соавт., T. Shinojima и соавт. [78, 90] считают, что выделение повреждения сосудов ножки почки, степени кровотечения и мочевого затека способствовало улучшению результатов лечения.

V. Lent [59] предложил классификацию, включающую три анатомических (паренхима, собирательная система и сосуды ножки почки) и три физиологических (кровотечение, затекание мочи, дисфункция почек) параметра, каждый из которых имеет три степени тяжести (табл. 3).

Таблица 3. Классификация травмы почек V. Lent

Автор предлагает буквенно-цифровую кодировку травмы почки. Например, А-I B-II означает минимальную или незначительную травму паренхимы в сочетании с травмой собирательной системы и мочевым затеком, не распространяющимся за капсулу почки или фасцию Герота; не увеличивающимся, без признаков обструкции или смещения забрюшинных органов и структур. Травма I степени, по мнению V. Lent, подлежит консервативной терапии, II степени - миниинвазивному лечению, III степени - открытой операции. Степень кровотечения можно уточнить по показателю артериального давления, данным УЗИ, КТ и уровню гемоглобина, затекание мочи - по результатам УЗИ и КТ, наличие дисфункции почки - по данным УЗИ с использованием допплеровского режима, КТ-ангиографии, ангиографии, сцинтиграфии.

Классификации советских [2, 8] или российских [7] урологов по разным причинам не нашли широкого применения.

На рисунке представлена компьютерно-томографическая классификация травмы почки, которую иногда называют классификацией M. Federle. В соответствии с ней повреждения почки делят на небольшие (Category I на рис), серьезные (Category II), катастрофические (Category III) и отрыв лоханочно-мочеточникового сегмента (Category IV). Небольшими повреждениями являются контузия или ушиб, центральная или подкапсульная гематома, небольшой разрыв с отграниченной паранефральной гематомой без распространения на мозговой слой и собирательную систему, небольшой субсегментарный инфаркт. К серьезным повреждениям относят разрыв, проникающий в мозговой слой или собирательную систему, сегментарный инфаркт. Катастрофические повреждения включают фрагментацию почки, отрыв почки от сосудистой ножки, тромбоз почечной артерии.

Таким образом, классификацию травмы почки нельзя считать окончательно разработанной, что дает толчок к научным работам в этой области. С точки зрения автора лекции, классификация OIS by AAST является наилучшей, однако требует доработки.

В исследовании P. Davis и соавт. [27] продемонстрировано следующее распределение пострадавших с травмой почки по шкале OIS: I степень  - 18,8% наблюдений, II степень - 17,4%, III степень  - 31,9%, IV степень - 23,9%, V степень - 8% наблюдений. Похожие данные приводят K. Breen и соавт. [19], H. García и соавт. [36], A. Khan и соавт. [54] - травма почки I, II и III степени была в 77,3, 77 и 74% наблюдений соответственно. Можно сделать вывод о том, что травма I-III степени имеет место примерно в 70-80% наблюдений.

Отсутствие единообразной трактовки шкалы OIS демонстрирует тот факт, что одни исследователи [12, 40, 60] считают травму III степени тяжелой, а другие [19, 22] - легкой. Автор лекции придерживается второй точки зрения, поскольку большинство пострадавших с травмой III степени выздоравливают без осложнений после консервативной терапии.

Как было сказано ранее, повреждение почки обычно является частью сочетанной травмы. Следовательно, клиническая картина повреждения почки (боль и болезненность при пальпации в поясничной области, положительный симптом поколачивания) может быть завуалирована другими повреждениями, общим тяжелым состоянием пострадавшего, нарушением сознания. На что в такой ситуации врач должен обратить внимание? Следует отметить, что патологически измененная почка легче травмируется, поэтому анамнез жизни должен быть собран. Считают [24, 37], что почка с гидронефротической трансформацией, кистами, конкрементами, опухолью повреждается уже при минимальной травме, сообщения о травме подковообразной почки также не являются казуистикой [45, 73, 86].

Главным клиническим признаком травмы органов мочевыделительной системы является гематурия, определяемая как макроскопическая (видимая глазом) и микроскопическая (более 5 эритроцитов в поле зрения в общем анализе мочи). На гематурию как основной признак травмы почки указывают все авторы. Столь же очевидно, что степень гематурии не является величиной, прямо пропорциональной степени травмы почки, и может отсутствовать, например, при тромбозе или разрыве почечной артерии и ее ветвей, разрыве лоханочно-мочеточникового сегмента, т. е. при травме IV-V степени. В статье, посвященной диагностическому значению гематурии [40], сообщается, что чувствительность макрогематурии составила 53%, микрогематурии - 21%, специфичность - 21 и 13% соответственно.

Обращаю внимание читателей на то, что гематурия может быть преходящей, особенно если пострадавшему проводится инфузионная или гемостатическая терапия, и гематурия может остаться незамеченной при отсутствии катетера в мочевом пузыре. Любому пострадавшему с макрогематурией показано инструментальное обследование, какое именно, мы обсудим позже.

Уровень мочевины и креатинина при поступлении свидетельствует только об исходной функции почек до травмы [99]. В диагностике травмы этот показатель не имеет значения, поскольку на экспериментальной модели было подтверждено, что уровень мочевины и креатинина после бинефрэктомии остается нормальным в течение 8 ч [47].

Другими показаниями к инструментальному обследованию считают следующие [53]: 1) сочетание микрогематурии и гипотензии (систолическое артериальное давление менее 90 мм рт.ст.); 2) упоминание о прямом ударе в поясничную или боковую область живота или следы травмы (гематома, повреждение кожного покрова) в этой области; 3) перелом нижнегрудного или поясничного отдела позвоночника, в том числе поперечных отростков позвонков; 4) перелом IX-XII ребра.

S. Sheth и соавт. [89] полагают, что инструментальное обследование также показано пострадавшим при кататравме (падение с большой высоты), дорожно-транспортном происшествии, а Американская урологическая ассоциация КТ с внутривенным контрастным усилением (КУ) рекомендует проводить при всех перечисленных выше признаках [76].

КT с КУ у гемодинамически стабильных пациентов является «золотым стандартом» диагностики травмы почек [53, 76, 83, 89, 91, 99]. При правильном выполнении она позволяет диагностировать все повреждения сосудов, паренхимы и собирательной системы почек, а также лоханочно-мочеточникового сегмента [19]. Проведя ретроспективный анализ, W. Kuo и соавт. [57] показали, что на 69 истинно положительных диагнозов травмы почки пришелся только 1 ложноположительный.

Скорость современных томографов так высока, что за время одного сканирования успевают оценить только артериальную (20-30 с) и раннюю паренхиматозную (40-70 с) фазы. В артериальную фазу визуализируют травму почечной артерии и ее ветвей. Для диагностики травмы паренхимы и почечных вен необходимо выполнить исследование в позднюю паренхиматозную фазу (позднее 80 с). Для подтверждения экстравазации крови и определения травмы собирательной системы и лоханочно-мочеточникового сегмента обязательно отсроченное (через 3-20 мин) исследование, на что обращают внимание многие авторы [20, 34, 64].

Выявленные при КТ с КУ изменения соответствуют степени травмы по шкале OIS by AAST [44, 80], однако в настоящее время степенью травмы по этой шкале не всегда определяется вид лечения [46]. В связи с этим современные исследования диагностических возможностей КТ посвящены определению показаний к оперативному лечению, таких, например, как экстравазация контрастного вещества, ложная артериальная аневризма или мочевой затек.

Другой актуальной задачей современных научных исследований является ответ на вопрос, в каких случаях необходима повторная К.Т. Раньше ее выполняли всем пострадавшим с верифицированной травмой почки, которых лечили консервативно. В настоящее время точка зрения изменилась. Проанализировав результаты диагностики и лечения 102 пострадавших с травмой (у 98 пациентов она была закрытой) 105 почек, K. Breen и соавт. [19, 22] обнаружили, что все осложнения, потребовавшие повторной КТ, были «симптомными». Авторы сделали вывод о том, что повторная КТ показана только при наличии клинических и/или лабораторных признаков осложнения травмы почки. P. Davis и соавт. [27] показали, что рутинно выполняемая в течение 48 ч повторная КТ в отсутствие клинической картины приводит к изменению тактики лечения менее чем в 1% наблюдений.

В противоположность этому M. Kikuchi и соавт. [55] привели 3 наблюдения спонтанно рассосавшейся урины, в одной из которых она была бессимптомной.

Какое место в диагностике травмы почки занимает УЗИ? Оно менее информативно, чем КТ [50], особенно при травме I-II степени [39], не позволяет оценить функцию почки, однако имеет и очевидные плюсы. К ним относится отсутствие необходимости транспортировки и перекладывания больного, лучевой нагрузки, что особенно важно у детей [25] и беременных, повторяемость исследования. Чем тяжелее травма почки, тем точнее ее ультразвуковая диагностика. Диагностическая точность УЗИ для тяжелой травмы приемлема [69, 89], поэтому в стационарах, где есть возможность проведения и КТ, и УЗИ, последнее используют для скрининговой диагностики, особенно у пострадавших с нестабильной гемодинамикой, и для инструментального контроля за состоянием почки в процессе лечения [4, 19]. В стационарах, в которых нет компьютерного томографа, диагноз ставят с учетом клинической картины и данных УЗИ, что довольно информативно для выбора метода лечения - экстренная операция или наблюдение.

Экскреторная урография (ЭУ) в настоящее время является вспомогательным диагностическим методом. R. Qin и соавт. [79] сообщили об истинно положительных результатах ЭУ в 48,7% наблюдений при обычной дозе контрастного вещества и в 90,9% при двойной. Истинно положительные результаты УЗИ и КТ отмечены в 78,8 и 95,6% наблюдений соответственно. По мнению О.Л. и Н.О. Тиктинских [7], ЭУ «…имеет ценность как функциональная проба, а также позволяет решить вопрос об отсутствии или наличии контралатеральной почки и состоянии чашечно-лоханочной системы». Применение Э.У. ограничено довольно редкими ситуациями, когда КТ и УЗИ невозможны.

ЭУ в режиме one-shot, т. е. одного снимка, после введения 2 мл контрастного вещества на 1 кг массы тела пострадавшего используют перед экстренной операцией или во время нее для подтверждения наличия второй почки и ее функционирования. По результатам опроса L. Yeung и S. Brandes [109] обнаружили, что 82% урологов используют подобный метод, а 61% хирургов предпочитают пальпацию контралатеральной почки. Удивителен тот факт, что 21% американских хирургов и 3% урологов, принявших участие в опросе, перед нефрэктомией вообще не проверяют наличие второй почки.

В Институте скорой помощи им. Н.В. Склифосовского пострадавшему с травмой живота и стабильной гемодинамикой проводят общий анализ мочи, с нестабильной - катетеризацию мочевого пузыря и макроскопическую оценку мочи. Любому пострадавшему выполняют УЗИ брюшной полости и почек. Если при УЗИ обнаружены признаки травмы почки [3, 5], то выполняют КТ живота с КУ, при этом обязательно оценивают фазу выведения контрастного вещества. Консервативное лечение проводят под контролем повторных УЗИ, повторную КТ выполняют при наличии клинических или эхографических признаков осложнений. Если гемодинамика нестабильна, а единственный источник кровотечения - почка, выполняют экстренную лапаротомию.

Лечение всех пострадавших со стабильной гемодинамикой начинают с консервативной терапии. Только стабильность или нестабильность гемодинамических показателей, а не степень травмы или размер забрюшинного кровоизлияния определяет вид лечения. Консервативная терапия включает постельный режим, который лектор назначает пострадавшим примерно на 3 сут, так же, как P. Aguayo и соавт. [10], проведение инфузионной терапии для поддержания суточного диуреза не менее 1500 мл, при необходимости - с его стимуляцией фуросемидом, и антибиотикопрофилактику (фторхинолоны + метронидазол). Применение транексамовой кислоты, возможно, уменьшает риск смерти при кровотечении [81], хотя этот факт ставится под сомнение [15], а данные целенаправленных исследований результатов применения транексамовой кислоты при травме почки отсутствуют.

Когда можно понять, что консервативное лечение оказалось успешным и пациента можно выписать? P. Aguayo и соавт. [10] не считают гематурию фактом, ограничивающим срок выписки, хотя сохраняющаяся или рецидивирующая макрогематурия, по мнению лектора и других авторов [108], - это настораживающий симптом.

С точки зрения лектора, основанной на анализе результатов лечения 117 пострадавших с травмой почки [3], пострадавшие с травмой почки I-III  степени могут быть выписаны при отсутствии клинических симптомов осложнений и наличии соответствующей эхографической картины (при повторном исследовании) на 4-5-е сутки после травмы. Стационарное наблюдение за пострадавшими с повторными УЗИ до нормализации эхографической картины нецелесообразно, поскольку, например, большие подкапсульные гематомы почки не дают осложнений, но рассасываются в течение 2-3 мес, при этом у пострадавшего отмечается периодическое повышение температуры.

Пострадавшие с травмой почки IV и V степени, которых лечат консервативно, требуют более пристального и долгосрочного внимания, поскольку риск развития осложнений у них гораздо больше. Автор лекции считает целесообразным наблюдать за такими пациентами в течение 10-14 сут, выполняя за это время 3-4 УЗИ, необходимо также убедиться в купировании макрогематурии. Следует напомнить, что тяжелая травма почки чаще всего находится в структуре тяжелой сочетанной травмы и именно сочетание повреждений определяет длительность пребывания в стационаре.

J. Shoobridge и соавт. [91] обнаружили, что консервативная терапия была успешной у всех пострадавших с травмой почки I и II степени, у 94,9, 90,7 и 35,1% пациентов с травмой III, IV и V степени соответственно.

Большое число научных работ посвящено выявлению предикторов неудач консервативной терапии, т. е. рецидива кровотечения. К ним относят одновременное повреждение нескольких паренхиматозных органов живота [18], экстравазацию контрастного вещества при КТ, паранефральную гематому размером более 3,5 см и сочетание этих факторов с разрывом медиальной поверхности почки [33, 42], возраст старше 55 лет и дорожно-транспортное происшествие как механизм травмы [105], травму почки V степени и необходимость в переливании тромбоцитной массы [70], нарушение целости фасции Герота и увеличение паранефрального кровоизлияния [35]. J. Charbit и соавт. [26] смогли найти только факторы, исключающие риск кровотечения. Наконец, S. Shariat и соавт. [88] предложили номограмму, включающую шесть факторов для предсказания необходимости открытой операции у пострадавших с травмой почки. Таким образом, этот вопрос еще далек от разрешения. Автор лекции считает показанием к ангиографии обнаружение экстравазации контрастного вещества при КТ, противопоказанием - нестабильную гемодинамику.

Опубликовано много работ, демонстрирующих целесообразность эндоваскулярной эмболизации [46, 71, 84], в том числе повторной [49], для лечения пострадавших с тяжелой травмой почки. Эндоваскулярные вмешательства включены во многие клинические рекомендации [48, 89, 92, 99].

Некоторые клиницисты считают возможным применять эндоваскулярные методы лечения пострадавших с низким артериальным давлением [98], а также с множественной абдоминальной травмой [82].

По мнению C. van der Vlies и соавт. [104], эндоваскулярная эмболизация в хорошо оснащенных стационарах, располагающих соответствующим опытом, улучшает результаты консервативной терапии и является альтернативой хирургическому лечению.

Необходимо отметить, что лечение травмы подковообразной почки проводится аналогично, с использованием консервативной терапии [86], эндоваскулярной эмболизации [31, 73, 103], открытой операции [45].

Консервативное лечение было эффективно у 73% из 30 пострадавших с мочекаменной болезнью, обструкцией лоханочно-мочеточникового сегмента и другими заболеваниями почек [30].

Пострадавший с продолжающимся кровотечением из травмированной почки, которое проявляется гемодинамической нестабильностью, и пострадавший с травмой почки V степени требуют экстренной операции. Автор лекции в экстренной ситуации предпочитает срединную лапаротомию, при необходимости с продлением разреза в нужную сторону. Доступ в поясничной области подходит только для плановой урологической ситуации. Появилось первое сообщение о лапароскопической нефрэктомии при травме почки у 3 пострадавших [106].

С учетом того, что лапаротомию выполняют пострадавшим с продолжающимся интенсивным кровотечением или травмой почки V степени, наиболее частой операцией является нефрэктомия [54, 68, 101], ушивание разрыва или резекция почки оказывается возможной гораздо реже. Частота нефрэктомии составляет 9% при травме III степени, 22 и 83% при травме IV и V степени соответственно [12].

В своей практической деятельности лектор проводит ревизию почки после рассечения париетальной брюшины над аортой, выделения устья почечной артерии и наложения на нее турникета. В западной литературе этот прием называется «сосудистый контроль». 71% американских урологов поступают также [109], хотя, по мнению R. Gonzalez и соавт. [38], этот прием может увеличить длительность операции, но не способствует увеличению количества органосохраняющих операций и уменьшению операционной кровопотери.

W. Fischer и соавт. [34] затекание контрастного вещества в фазу выведения при КТ диагностировали у 26,8% пострадавших с травмой почки IV и V степени. При травме III степени описаны единичные случаи мочевого затека. Такой тип повреждения в настоящее время не является показанием к экстренной операции, однако тактика его лечения не разработана. В статье, которую цитируют большинство исследователей [67], приведены результаты лечения 31 пострадавшего с мочевым затеком, который спонтанно рассосался у 27 из них. В 4 наблюдениях был установлен стент. M. Kikuchi и соавт. [55] сообщили о 3 наблюдениях спонтанного рассасывания мочевого затека, 2 из которых имели клиническую симптоматику, в сроки от 1 до 24 мес, Y. Ho и M.  Schuetz [46] описали еще одно такое наблюдение.

J. Long и соавт. [62] обнаружили, что из 99 пострадавших с травмой почки IV степени у 72 появился мочевой затек. Только 37% из них потребовалось стентирование мочеточника, 15% - открытая операция. Независимыми предикторами стентирования были гипертермия и обтурация мочеточника свертками крови, предикторами открытой операции - наличие более 25% некровоснабжаемой (девитализированной) паренхимы органа. Показанием к дренированию мочевого затека считают признаки его инфицирования и увеличение в размерах.

Существует другая точка зрения, согласно которой любой пострадавший с мочевым затеком нуждается в операции [94], а S. Nishizawa и соавт. [78] отмечают, что после внедрения эндоваскулярных методов лечения при кровотечении травма собирательной системы почки стала самым частым показанием к нефрэктомии.

Повреждение почечной артерии и ее ветвей относится к травме V и IV степени соответственно. Разрыв крупной артерии чаще всего проявляется интенсивным кровотечением и геморрагическим шоком, следовательно, требует экстренной операции. Единичные примеры успешной эндоваскулярной остановки кровотечения (эмболизация или установка стент-графта) скорее подтверждают это правило [82, 98].

Тромбоз почечной артерии, обычно возникающий в месте диссекции интимы, встречается еще реже и поздно диагностируется [95]. Очевидно, что ни ранняя нефрэктомия, ни поздняя реваскуляризация нецелесообразны. Оперативное лечение абсолютно показано пострадавшим с тромбозом обеих почечных артерий и тромбозом артерий единственной почки. Эндоваскулярный тромболизис с немедленным стентированием имеет больше шансов на успех [9, 63], чем открытая операция реваскуляризации почки. При наличии тромбов в ветвях почечной артерии и тепловой ишемии почки в течение более 24 ч любой вид реваскуляризации нецелесообразен [58]. A. Saritas и соавт. [85] опубликовали наблюдение двустороннего инфаркта почек, излеченного консервативно. Необходимо отметить, что в представленном наблюдении 80 и 30% объема почек были лишены кровоснабжения. Личный опыт лектора представлен тремя наблюдениями: в первом наблюдении был тромбоз правой почечной артерии, в двух других - тромбоз сегментарной ветви почечной артерии. Все пострадавшие получали консервативную терапию и были выписаны из стационара с нормальными показателями мочевины и креатинина. Функция почки в первом наблюдении была утрачена, в двух остальных сохранена.

Спектр осложнений травмы почки определяется не только самой травмой, но и видом лечения. При консервативной терапии, по данным G. van der Wilden и соавт. [105], осложнениями в порядке убывания частоты являются рецидив кровотечения, мочевой затек, пиелонефрит, почечная недостаточность и абсцесс почки. Осложнения наблюдались у 32,4% пострадавших, у которых консервативная терапия была успешной. По данным некоторых исследователей [6, 101], чаще других имеет место уроинфекция.

Ложная посттравматическая артериальная аневризма [52, 108] и артериовенозный свищ [102] являются чрезвычайно редкими осложнениями консервативной терапии и требуют применения эндоваскулярных методов лечения.

Если пострадавшему выполняют лапаротомию, то спектр осложнений изменяется. В исследование M. Starnes и соавт. [97] включены 889 пострадавших, у 227 из которых была тяжелая травма почки. При этом общая частота специфических осложнений, за исключением острой почечной недостаточности, составила 5,2%. У пациентов после ушивания разрыва почки чаще, чем после нефрэктомии, резекции почки и ревизии почки без оперативного приема на ней, развиваются местные осложнения, которые к тому же не зависят от тяжести травмы почки. Осложнения также чаще встречаются у пострадавших после ненужной ревизии почки.

M. Bjurlin и соавт. [17] подтвердили предположение о большем числе осложнений и более высокой летальности в группе пострадавших старше 65 лет по сравнению с этими показателями в группе пострадавших в возрасте от 18 до 64 лет - 18,5 и 9,9% соответственно - при сопоставимой травме и одинаковом лечении.

Летальность при сочетанной травме почки, требующей лапаротомии, доходит до 34% [29] и даже 43% [13]. Некоторые авторы полагают, что причиной летального исхода у пострадавших с травмой почки является сочетание повреждений, а не травма почки [1, 23].

Какая часть функции почки сохраняется после консервативного лечения ее травмы? Как часто развивается вазоренальная артериальная гипертензия и как ее лечить? В связи с малым числом наблюдений однозначных ответов на эти вопросы нет. По-видимому, чем тяжелее травма почки, тем в большей степени нарушена ее функция [100]. Гломерулярная фильтрация почки с травмой IV степени через 3 мес после ее эндоваскулярной эмболизации, по данным сцинтиграфии, составляла примерно треть общей гломерулярной фильтрации [77].

Интересна статья J. Lopera и соавт. [63]. Из 8 пострадавших с повреждением почечной артерии, т. е. с травмой почки V степени, реканализацию со стентированием удалось выполнить 4, реканализацию с эмболизацией почечной артерии - 2. Через 24 мес у 4 пациентов обнаружена атрофия почки, у 1 - окклюзия стента с выраженной вазоренальной гипертонией, потребовавшей нефрэктомии, 1 пациент выбыл из наблюдения, у 2 стент проходим, функция почки нормальная. Можно ли считать успехом положительный результат лечения 25% пострадавших с травмой почки V степени?

Вазоренальная гипертония, по-видимому, не встречается после травмы I, II и III степени. Только сосудистые повреждения [56, 74], артериальная аневризма [52] могут вызывать вазоренальную гипертонию, которая поддается консервативному лечению [98] или требует нефрэктомии [63].

Таким образом, основные принципы диагностики и лечения при травме почки следующие: 1) скорейшая диагностика угрожающих жизни повреждений почки с использованием УЗИ и выполнение открытой операции; 2) максимально точное определение степени тяжести повреждения почки на основании компьютерно-томографического исследования у пострадавших со стабильной гемодинамикой; 3) консервативное лечение пострадавших со стабильной гемодинамикой, дополненное в некоторых наблюдениях эндоваскулярной операцией по строгим показаниям; 4) наблюдение и повторные УЗИ у пострадавших с травмой почки III-V степени, КТ при появлении клинико-эхографических признаков местного осложнения; 5) лечение при осложнении с максимальным использованием миниинвазивных методов.

e-mail: naumych1965@gmail.com

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail