Спектр возбудителей инфекционно-воспалительных осложнений у реципиентов родственных почек на фоне иммуносупрессивной терапии

Проблема инфекций является неотъемлемой частью клинической трансплантологии. Трансплантация почек - метод выбора лечения пациентов с хронической почечной недостаточностью (ХПН) в терминальной стадии. Успешная пересадка почек позволяет восстановить качество жизни пациентов, обеспечивая их полную медицинскую и социальную реабилитацию [11]. Этот метод заместительной почечной терапии признан лучшим. При постоянно улучшающихся результатах трансплантации почки в клинической трансплантологии остается ряд серьезных проблем. Одной из них являются инфекционно-гнойные осложнения (ИГО) в послеоперационном периоде [8, 10, 17, 18].

С развитием трансплантологии роль ИГО еще больше возросла на фоне применения иммуносупрессивных препаратов. Особую опасность эти осложнения представляют в первые месяцы после операции из-за того, что именно в этот период иммунодепрессанты назначают в максимальных дозах для профилактики и лечения острого отторжения трансплантата [2, 6, 12, 19].

Частота, характер и тяжесть инфекционных осложнений зависят от срока после трансплантации почки [17, 27, 28]. Их вероятность наиболее велика в ранние сроки после операции, когда возможна реактивация бывших до этого латентными инфекций реципиента и/или донора, инфекционные осложнения, также непосредственно связанные с хирургическим вмешательством, вирусными инфекциями [14, 22, 31].

Инфекции первого месяца после трансплантации почки в 95% наблюдений - это внутрибольничные бактериальные и грибковые [5, 8, 14, 28, 30].

Вирусные инфекции и прежде всего цитомегаловирусная (ЦМВ) инфекция являются проблемой для реципиентов любых органов в раннем и промежуточных периодах после трансплантации [3, 15].

Серьезной проблемой является дифференциальная диагностика инфекции, обусловленной ЦМВ-инфекцией, вирусом Эпштейна-Барр, а также вирусом полиомы ВК, и бактериальных осложнений, активация которых происходит на фоне иммуносупрессивной терапии.

В последние годы чаще всего встречается бактериальная инфекция дыхательных путей. Частота развития пневмонии возросла в раннем посттрансплантационном периоде до 12,7%. Высокий уровень нозокомиальной флоры опасен развитием пневмонии, особенно вызванной грамположительными и грамотрицательными бактериями [9, 30].

Туберкулез у больных с ХПН, получающих лечение гемодиализом, и особенно у реципиентов почечных трансплантатов, получающих постоянную иммуносупрессивную терапию, является серьезным, часто угрожающим жизни заболеванием [1, 16, 25].

Иммунные нарушения, а также иммуносупрессия после трансплантации способствуют первичному инфицированию микобактериями, но чаще вызывают реактивацию старых очагов туберкулезного процесса [23, 26].

Несмотря на профилактическое применение антибиотиков широкого спектра действия, наиболее распространенной причиной сепсиса (и бактериемии) у реципиентов родственных почек являются грамотрицательные возбудители [13, 17].

Предупреждение развития вирусных и бактериальных инфекций остается главной задачей детской нефрологии. Дети с ХПН в терминальной стадии, которым выполняют аллотрансплантацию почки с использованием длительной иммуносупрессии, входят в группу повышенного риска по развитию инфекционных заболеваний. Вакцинация может предупреждать развитие инфекционных заболеваний и снизить репликацию и диссеминацию этих микроорганизмов [20]. В отделении трансплантации почки РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского вакцинацию начали проводить с сентября 2010 г. детям в возрасте от 2 до 18 лет [4].

Несмотря на совершенствование хирургической техники, антибактериальной профилактики и иммуносупрессивной терапии, проблема септических осложнений в последние годы не утратила актуальности. Она приобретает еще большую актуальность ввиду роста резистентности нозокомиальной микрофлоры из-за необходимости частого назначения антибиотиков больным, ожидающим трансплантацию почки и находящимся на гемодиализе [24].

Инфекции, вызываемые вирусами, бактериями, грибковой флорой, простейшими, представляют реальную угрозу для больных, которым длительно проводится иммуносупрессивная терапия.

Цель нашей работы - изучение характера выделенной микрофлоры, вызывающей инфекционно-воспалительные осложнения у реципиентов родственных почек в раннем послеоперационном периоде, и обоснование эффективности антибиотикопрофилактики и антибиотикотерапии в зависимости от вида возбудителя с определением его чувствительности к антимикробным препаратам.

Проанализированы истории болезни 255 больных, которым в период с 2007 по 2014 г. в отделении трансплантации почки РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского была выполнена пересадка почки от живых родственных доноров. Возраст больных от 1 года до 59 лет. Среди больных было 154 (60,4%) ребенка и 101 (39,6%) взрослый, из них 59 (58,4%) пациентов мужского пола и 42 (41,6%) женского.

У всех больных, поступивших для трансплантации почки, была ХПН в терминальной стадии. Причинами ХПН послужили хронический гломерулонефрит, хронический пиелонефрит, поликистоз почек, двусторонний уретрогидронефроз, врожденная гипоплазия почек, гемолитико-уремический синдром, синдром Альпорта, двустороний нефросклероз, фокально-сегментарный гломерулосклероз, пузырно-мочеточнико-лоханочный рефлюкс.

В предоперационном периоде с целью профилактики инфекционных осложнений в посттрансплантационном периоде санировали очаги инфекции. После трансплантации почек применяли двух- и трехкомпонентные протоколы иммуносупрессии. Индукционную иммуносупрессию осуществляли с помощью двукратного введения кэмпаса или симулекта, в некоторых наблюдениях - с помощью других иммунодепрессантов - АТГАМ (лошадиный антитимоцитарный гаммаглобулин), АКТ3 (моноклональные антитела). Для плановой иммуносупрессии применяли кортикостероиды, циклоспорин, програф, адваграф, майфортик, неорал, сертикан. Проанализированы хирургические, урологические и инфекционные осложнения, а также функции трансплантированных почек в раннем посттрансплантационном периоде.

Осложнения после аллотрансплантации почки были выявлены у 65 (25,5%) больных. У 38 (14,9%) больных развились инфекционно-воспалительные осложнения и у 27 (10,6%) - осложнения неинфекционного характера, в том числе осложнения, требующие хирургического вмешательства, наблюдались у 12 (4,71%), урологические - у 15 (5,58%) больных, которым выполнены реконструктивные операции на мочевыводящих путях (табл. 1 и 2).

В отделении трансплантации почки проводили специфическую вакцинацию для предупреждения инфекционных осложнений (пневмококковая инфекция, гепатит В, коклюш, столбняк-дифтерита, а также гемофильная палочка, полиомиелит) [4, 20].

Большинство инфекционно-воспалительных осложнений после трансплантации почки требовало выделения и идентификации возбудителя с определением его чувствительности к антибактериальным препаратам.

Материалом для микробиологического исследования служили кровь, моча, мокрота, раневое отделяемое, содержимое бронхиального лаважа. Большинство микробиологических исследований (90%) приходилось на анализы мочи в связи с особенностями послеоперационных осложнений у наблюдавшихся нами больных. Для выявления инфекции мочевыводящих путей исследовали среднюю порцию мочи, которая подлежала посеву на диагностические среды с количественной оценкой степени бактериурии. Через 24 ч проводили повторный микробиологический анализ мочи. При раневой инфекции выполняли микробиологическое исследование аспирата или биоптата очага воспаления.

Выделение и идентификацию микроорганизмов проводили согласно общепринятым методикам, а также с использованием автоматического анализатора Vitec-2 Compact («BioMeriex», Франция). Полученную информацию анализировали с помощью отечественной компьютерной системы Микроб-2. Чувствительность к антибиотикам идентифицированных микроорганизмов определяли на анализаторе VITEK-2 Compact. Результаты определения чувствительности оценивали в соответствии МУК 42.1890−04 и CLSI M100-S21. Умеренно резистентные и резистентные штаммы объединяли под термином «нечувствительные».

Изучена функция пересаженной почки в ранний послеоперационный период у 255 пациентов. Нормальная функция трансплантата отмечена у 221 (86,7%) больного, сниженная - у 30 (11,8%). Трансплантат не функционировал у 4 (1,5%) больных, которым в раннем послеоперационном периоде произведена трансплантатэктомия.

За период с 2007 по 2014 г. исследовано 247 штаммов микроорганизмов (бактерий, грибов), выделенных от больных с пересаженной почкой в ранний послеоперационный период (от 2 дней до 3 мес) после трансплантации почки (табл. 3).

Более 90% анализов приходилось на исследование мочи в раннем послеоперационном периоде. В качестве критерия диагностически значимого показателя бактериурии при культуральном исследовании мочи в случае пиелонефрита была принята величина более 10⁴ КОЕ/мл [7]. Среди микроорганизмов, выделенных из мочи, преобладали представители семейства Enterobacteriaceae: Klebsiellapneumoniae, Escherichiacoll, Enterobactercloacae, Citrobacterfreundii. В 2 раза реже высевались представители неферментирующих грамотрицательных бактерий (НФГБ) с явным преобладанием среди них Pseudomonas spp. и в последние 2 года - Acinetobacterbaumanii. На долю грамположительных кокковых микроорганизмов приходилось не более 20%, среди которых преобладали Staphylococcusepidermidis и Enterococcusfaecalis. Грибы, высеваемые из мочи, были представлены чаще всего Candidaalbicans и Candidatropicalis.

При исследовании отделяемого из нижних отделов трахеобронхиального дерева (мокрота, бронхиальный лаваж) в основном выделяли Pseudomonasaeruginosa, Staphylococcus spp. и грибы рода Candida.

Одна из основных проблем у реципиентов почечного трансплантата - инфекция мочевыводящих путей, проявляющаяся бактериальной колонизацией, в том числе их верхних отделов. Еще во время нахождения в отделении в период подготовки к операции больной подвергается колонизации нозокомиальной микрофлорой, последующие инвазивные манипуляции во время операции (ИВЛ, продолжительная катетеризация сосудов, мочевого пузыря) и в раннем послеоперационном периоде (3-5-дневная катетеризация мочевого пузыря и дренаж забрюшинного пространства) на фоне приема иммунодепрессивных препаратов утяжеляют ситуацию. В последние годы увеличилась распространенность смешанной инфекции или наблюдаются частая смена одного возбудителя другим уже в процессе антибиотикотерапии, развитие устойчивой биопленочной инфекции на катетерах и дренажах. Возбудителями послеоперационных инфекционно-септических осложнений могут быть также бактерии и грибы, находящиеся в чашечно-лоханочной системе, которые характеризуются полирезистентностью к антибиотикам.

Частота, клиническая картина и тяжесть инфекционных осложнений в значительной степени зависят от срока после аллотрансплантации почки. Их вероятность наиболее велика в ранние сроки после операции. Среди факторов риска, предрасполагающих к развитию инфекционных осложнений после аллотрансплантации почки, немалый вклад вносят неадекватная и длительная антибиотикотерапия (АБТ), нераспознанная инфекция в предоперационный период; далее в процессе оперативного вмешательства - это длительность интубации и операции, массивная гемотрансфузия и застой в малом круге кровообращения; в послеоперационном периоде (длительность которого не менее 3 мес) - это дисфункция трансплантата, иммуносупрессивная терапия, лейкопения, колонизация полирезистентными микроорганизмами, в том числе носительство туберкулеза. Последние факторы - одна из причин посттрансплантационной пневмонии, нередко имеющей нетипичную картину, в этом же ряду - скрытые инфекции, такие как туберкулез легких, который может быть в латентном состоянии и активизироваться в условиях иммуносупрессии [9, 16].

Все это свидетельствует о том, насколько важен тщательно собранный анамнез заболевания и лекарственный анамнез для проведения превентивной (эмпирической) антибиотикопрофилактики и последующей этиотропной АБТ.

При изучении нами чувствительности к антибиотикам микроорганизмов, выделенных у реципиентов трансплантированной почки в ранний послеоперационный период, отмечено, что состав и широта спектра изучаемых препаратов зависели от родовой принадлежности выделенных штаммов. Так, для штаммов энтеробактерий (Е. coli, Klebsiella spp. и Enterobacter spp.) набор антибиотиков включал цефоперазон/сульбактам, имипенем, меропенем, амикацин, фосфомицин и полимиксин В, для НФГБ (Pseudomonas spp., Acinetobacterspp.) - цефтазидим, цефоперазон/сульбактам, цефепим, азтреонам, имипенем, меропенем, амикацин, гентамицин, нетилмицин, ципрофлоксацин, фосфомицин и полимиксин В, для кокков (Staphylococcus spp., Enterococcus spp.) - гентамицин, триметоприм/сульфаметазол, клиндамицин, линезолид, ванкомицин, тигециклин, рифампицин, моксифлоксацин, ципрофлоксацин, оксациллин, эритромицин, для грибов рода Candida - амфотерицин В, нистатин, клотримазол, флуконазол, кетоконазол и итраконазол.

В настоящее время получила распространение определенная точка зрения относительно выбора антибактериальной профилактики и терапии, согласно которой антибиотик не должен применяться в качестве эмпирической терапии, если уровень резистентности к нему (независимо от метода его определения) превышает 10-20% в популяции [29]. Таким образом, для решения вопроса о выборе среди антибиотиков различных групп препарата с целью применения в эмпирической или этиотропной терапии необходимо знание не только антибактериального спектра препарата, но и уровня чувствительности (устойчивости) возбудителя к выбранному препарату.

Основываясь именно на таком подходе, мы провели анализ полученных нами результатов, показавший, что возбудители синегнойной инфекции у больных рассматриваемой группы сохраняли чувствительность в основном к полимиксину В, в меньшей степени - к имипенему и амикацину (табл. 4).Практически все возбудители клебсиеллезной инфекции были чувствительны к имипенему и полимиксину при 20% устойчивости к меропенему и 35% устойчивости к амикацину. Все изученные штаммы кишечной палочки сохраняли чувствительность к имипенему и полимиксину В, около 80% - к цефоперазону/сульбактаму и амикацину. Штаммы энтеробактера характеризовались высокой чувствительностью к имипенему и полимиксину В, в меньшей степени - к меропенему при 40% устойчивости к амикацину. Штаммы цитробактера также были высокочувствительны к имипенему и полимиксину В при сохранении чувствительности к амикацину 80% штаммов (см. табл. 4).Таким образом, единственным антибиотиком, не сдавшим свои позиции в ряду препаратов выбора при инфекциях, обусловленных энтеробактериями и НФГБ, несмотря на длительный анамнез его применения, остается полимиксин В. Что касается карбапенемов, то у нас в стране целесообразно зачислить их в группу резерва с тем, чтобы замедлить нарастание резистентности к ним (особенно к меропенему) из-за селекционирующего эффекта в отношении карбапенема грамотрицательных бактерий.

Штаммы эпидермального стафилококка характеризовались практически 100% чувствительностью к линезолиду и ванкомицину, 90% из них сохраняли чувствительность к рифампицину и 83-87% - к моксифлоксацину и фузидину.

Следует отметить тенденцию снижения частоты выделения штаммов Candidaalbicans и Candidatropicalis, устойчивых к флуконазолу, что явилось результатом отказа от его обязательного профилактического применения в раннем послеоперационном периоде.

Спектр послеоперационных осложнений у реципиентов аллотрансплантированной почки в значительной степени определяется антибиотикопрофилактикой, проведенной в предоперационный период. С учетом существования «решающего» 4-часового периода, в течение которого развивается воспалительная реакция и появляется местное воспаление, наиболее эффективно однократное внутривенное введение антимикробного препарата за 30 мин до хирургического разреза, в период индукции анестезии. Введение второй и третьей дозы антибиотика периоперационно бывает необходимо в том случае, если период полувыведения препарата короткий, а операция длится долго. Применительно к операциям в условиях реконструктивной хирургии (протезирование и трансплантация органов), когда даже минимальный риск заражения может привести к катастрофическим последствиям, проведение периоперационной АБП абсолютно необходимо.

Таким образом, наш опыт проведения антибиотикопрофилактики в ранний послеоперационный период у обсуждаемой категории пациентов показывает, что наиболее благоприятные результаты удавалось достичь при использовании комбинаций цефалоспоринов третьего поколения с ванкомицином и вориконазолом или цефалоспоринов третьего-четвертого поколения с ципрофлоксацином и метронидазолом. Применяемые дозы зависели от массы тела больного, функции трансплантата и режима гемодиализа. Продолжительность применения от 3 до 5 сут, до удаления дренажей.

При первых признаках инфекции мочевыводящих путей (дизурические явления, высокая степень бактериурии - свыше 10⁵ КОЕ на 1 мл мочи) незамедлительно назначали эмпирическую антибиотикотерапию с переходом на этиотропную под постоянным микробиологическим контролем. Длительность терапии в таких ситуациях не менее 10-14  дней с продолжением (при необходимости) в амбулаторных условиях. В целом больные после аллотрансплантации почки находятся под постоянным амбулаторным контролем при микробиологическом мониторировании анализов мочи в течение 3 мес.