В настоящее время доля хронического остеомиелита длинных костей различной этиологии составляет от 3 до 25% всех болезней опорно-двигательной системы [1, 3, 12, 16]. Несмотря на значительное число исследований и определенные достижения в лечении хронического остеомиелита длинных костей, по-прежнему остается высоким показатель неудовлетворительных результатов и рецидивов гнойного процесса, составляющий от 10 до 40% [4, 5, 8]. Традиционными методами лечения при всех формах остеомиелита являются оперативные, заключающиеся в различных вариантах радикальной резекции кости с последующей пластикой образовавшихся костных дефектов [2]. Оперативное лечение дополняют установкой в очаг поражения антибактериальных носителей, в качестве которых используют бусы из полиметилметакрилата, биодеградируемые носители на основе коллагена или кристаллического кальция сульфата [9].

При таком заполнении пострезекционной полости последняя неминуемо замещается соединительной тканью, что останавливает остеорепаративные процессы в костной ране и значительно повышает риск патологических переломов, вследствие чего опороспособность конечности снижается или стойко утрачивается [10, 11]. Использование метода Илизарова позволяет выполнить резекционную санацию очага инфекции с одновременным реконструктивно-восстановительным этапом и замещением костного дефекта путем дистракционно-компресионного остеосинтеза, что, безусловно, восстанавливает опорную функцию конечности и является, по мнению большинства исследователей, «золотым стандартом» решения этой проблемы в условиях современной травматологии и ортопедии [7, 13, 14]. Такая методика требует высокой квалификации специалистов, достаточного материально-технического оснащения, длительного времени и используется, как правило, только в специализированных центрах. Таким образом, на сегодняшний день не существует универсального, общедоступного метода лечения хронического остеомиелита длинных трубчатых костей, позволяющего локально воздействовать на остеомиелитический очаг с целью подавления инфекции, при этом создавая благоприятные условия для репаративной регенерации костной ткани в пострезекционном дефекте и обеспечивая армирующую функцию для предотвращения патологических переломов.

Проведенные нами ранее экспериментальные исследования показали, что использование в комплексе оперативного лечения хронического остеомиелита длинных костей конечностей локального армирующего антибактериального импланта на основе полиметилметакрилата позволяет эффективно купировать инфекционный процесс, обеспечивая благоприятные условия для репаративной регенерации костной ткани и восстановления опорной функции конечности [6].

Цель исследования - изучение результатов лечения больных хроническим остеомиелитом длинных костей с использованием локальных армирующих антибактериальных носителей, изготавливаемых интраоперационно на основе полиметилметакрилата.

В настоящем исследовании приняли участие 60 пациентов, проходивших лечение в отделении гнойной хирургии БУЗОО КМХЦ Омска с подтвержденным диагнозом хронического остеомиелита длинных костей (бедренной, большеберцовой, плечевой), рандомизированных на две группы, сопоставимые по полу, возрасту, этиологии и формам остеомиелитического процесса, - основную (n=30) и группу сравнения (n=30). Во всех наблюдениях на догоспитальном этапе использовали стандартные общеклинические и рентгенологические методы обследования, включая тугую фистулографию, мультиспиральную компьютерную и по показаниям магнитно-резонансную томографию, бактериологическое исследование отделяемого из раны с выделением флоры и определением ее чувствительности к антибиотикам. В группе сравнения основной методикой оперативного лечения являлась остеотрепанация над очагом поражения кости, радикальная некрсеквестрэктомия с последующей пластикой образовавшейся костной полости лоскутом мышцы на ножке, пломбировкой биодеградирующими носителями на основе коллагена или бусами из полиметилметакрилата с антибиотиками.

В основной группе технология лечения заключалась в санации остеомиелитического очага путем некрсеквестрэктомии, краевой или внутриочаговой резекции пораженной кости с последующей установкой в костную рану солитарного массивного армирующего локального антибактериального носителя продленного действия, изготовленного из полиметилметакрилата интраоперационно в соответствии с формой и размером пострезекционного дефекта. Для увеличения прочностных свойств его армировали в мягкой стадии одной или несколькими спицами Киршнера, а с целью усиления антибактериального эффекта в полиметилметакрилат дополнительно вводили антибиотики с учетом чувствительности выделенного патогенного изолята (рис. 1).

В зависимости от различных клинических ситуаций в основной группе были определены следующие варианты применения армирующего антибактериального импланта:

1) при остеомиелите с преимущественным поражением эндостальных костных структур (I, III типы по G. Cierny и соавт. [15]) выполняли интрамедуллярную установку армирующего антибактериального носителя. Внешнюю иммобилизацию производили лишь при наличии патологического перелома;

2) при остеомиелите с поражением кортикальных структур (II или III типы по G. Cierny и соавт.) и образованием краевых остеомиелитических дефектов трубчатых костей установку антибактериального носителя, замещающего полученную в результате резекции полость, осуществляли методом press-fit-фиксации, что позволяло восстанавливать утраченные структуры и их опорность;

3) при диффузном распространении инфекционного процесса с образованием значительных сегментарных постостеомиелитических или пострезекционных костных дефектов (IV тип по G. Cierny и соавт.), когда замещение их проводили методом билокального комбинированного компрессионно-дистракционного или последовательного дистракционно-компрессионного остеосинтеза по Илизарову, армирующий имплант устанавливали в межотломковый костный дефект, что предупреждало заполнение последнего соединительной тканью, а в отдельных наблюдениях способствовало восстановлению костных структур по его периферии;

4) при повреждении суставных поверхностей вследствие гнойных артритов и необходимости выполнения артродезирования сустава в условиях гнойной инфекции имплант устанавливали внутрисуставно так, чтобы достичь дополнительной стабилизации сочленяющихся костей при обязательной внешней фиксации.

Объективными ранними оценочными критериями благоприятного течения раневого процесса в проводимом исследовании являлись динамика гематологических показателей (лейкоцитоз, лейкоцитарный индекс интоксикации - ЛИИ, скорость оседания эритроцитов - СОЭ, С-реактивный белок), данных микробиологического исследования, сроки и тип заживления мягкотканной раны. Наиболее значимыми показателями подавления инфекционного процесса стали отсутствие остеомиелитической деструкции, наличие или отсутствие патологических переломов. Мы оценивали также этапность и сроки лечения, необходимые для органотипической перестройки кости и восстановления функции конечности. Изучение отдаленных результатов лечения больных проводили в соответствии с «Опросником Освестри 2.1а». Конечные результаты оценивали как хорошие, удовлетворительные и неудовлетворительные. К хорошим результатам лечения относили 70-90% по шкале Освестри, что клинически соответствовало стойкой ремиссии и полному восстановлению опороспособности сегмента. При 55-70% результат считали удовлетворительным - имелись признаки купирования гнойного процесса, но не была решена ортопедическая задача, с чем связано нарушение социальной адаптации пациента. Результаты менее 55% расценивали как неудовлетворительные - отсутствовала стойкая ремиссия и наблюдались рецидивы заболевания.

Остеомиелит длинных костей наиболее часто встречался у лиц мужского пола (71,7%), трудоспособного возраста - от 30 до 60 лет (81,7%). Экзогенные остеомиелиты оказались наиболее распространенными в нашем регионе (75,2%). При этом больные посттравматическим остеомиелитом составили 47,2%, послеоперационным - 28,0%. Эндогенные (гематогенные) остеомиелиты диагностировали в 24,8% наблюдений. Преимущественной локализацией деструктивного гнойного процесса стало поражение различных отделов большеберцовой кости - 73,3%, частота поражения бедренной кости составила 20,0%, плечевой - 6,7%. Послеоперационный остеомиелит наиболее часто выявляли после накостного остеосинтеза - 63,3%, его частота после интрамедуллярного остеосинтеза составила 21,7% и после внеочагового - 15%.

Показатели общеклинических анализов крови в группе сравнения до операции характеризовались повышением СОЭ (38±14 мм/ч), также как и в основной группе (34±12 мм/ч), лейкоцитозом [(18,2±0,7)·10⁹/л)], невыраженной анемией (100±12 г/л), повышенными титрами С-реактивного белка (32±3 ед.). После санации очага и антибактериальной терапии отмечалась нормализация гематологических показателей. У больных обеих групп после операции количество лейкоцитов проявляло тенденцию к росту с максимумом на 7-е сутки, в дальнейшем этот показатель снижался и нормализовался в группе сравнения через 28±6 сут, в основной группе через 18±4  сут. В основной группе, как и в группе сравнения, показатель СОЭ длительно сохранял высокие значения и достигал наименьших величин в сроки от 21 до 68 сут после операции. Уровень С-реактивного белка оказался наиболее чувствительным маркером благоприятно протекающего послеоперационного периода. В основной группе его снижение до 6±2 ед. наблюдалось в течение первых 3 нед лечения, тогда как в контрольной группе в эти же сроки показатель составлял 12±3 ед. Одним из знаковых интегральных показателей, характеризующих степень выраженности эндогенной интоксикации, является ЛИИ, который в проводимом исследовании у больных группы сравнения достигал 5,2±1,2, наименьшие его значения наблюдались к 50-м суткам после операции, что совпадало с клинической ремиссией гнойного процесса. У больных основной группы высокие показатели ЛИИ (6,1±1,6) регистрировались в первые 7 сут с момента хирургической обработки раны и постепенно нормализовались к моменту ее заживления (14-21-е сутки).

В структуре клинически значимой микрофлоры ран преобладала грамположительная (78%), золотистый стафилококк был выявлен у 39 пациентов (в 65,0% общего количества посевов). Грамотрицательная флора составила 15%, доминирующим патогеном явился Pseudomonas aeruginosa (8,3%). Ассоциации микроорганизмов высевались в 7% случаев. При исследовании чувствительности микрофлоры к антибиотикам выявлено, что в обеих клинических группах наиболее чувствительной (более чем к 6 антибиотикам) оказалась микрофлора больных посттравматическим (96,2%) и гематогенным (86,7%) остеомиелитами. Наибольшая резистентность патогенов отмечена у больных послеоперационным остеомиелитом (48,6%). Интраоперационные количественные показатели патогенной микрофлоры у больных основной группы колебались от 10¹⁰ до 10³ КОЕ в 1 мл и соответствовали количественным характеристикам обсемененности очага у больных в группе сравнения. Однако к 21-м суткам после операции и установки антибактериального импланта клинически значимой микрофлоры у больных основной группы не определялось, тогда как у 26,7% больных группы сравнения уровень обсемененности составлял не менее 10⁴ КОЕ в 1 мл.

Ранним показателем результативности оперативного лечения больных являлись сроки и характер заживления мягкотканной раны. В основной группе у большинства пациентов (80%) мягкотканная рана зажила первичным натяжением в течение 12-14 сут, лишь в 6 (20%) наблюдениях заживление имело вторичный характер и затянулось до 28-36 сут. В группе сравнения более чем в половине наблюдений (53,3%) осложнение в виде прогрессирования гнойного процесса вело к вторичному заживлению раны в сроки до 42±12 сут.

Рецидивы заболевания в группе сравнения были выявлены в 21 (70%) наблюдении и проявлялись бессвищевой продолжающейся деструкцией костной ткани и рецидивирующими болями в области санации в 5 (23,8%) наблюдениях, вновь открывшимися свищами в 11 (52,4%), патологические переломы на фоне относительной ремиссии отмечались у 5 (23,8%) больных. Лишь в 9 (30,0%) наблюдениях удалось добиться купирования процесса и восстановления целостности кости в течение первого года лечения. В основной группе у 24 (80%) пациентов в течение 1 года после операции был купирован очаг гнойного воспаления и в течение 3 лет отмечалась стойкая ремиссия с восстановлением целостности кости. У 5 (16,6%) пациентов после полной санации очага воспаления на фоне продолжающейся ремиссии сформировался ложный сустав, рекомендовано дальнейшее ортопедическое лечение. У 6 (20%) человек наблюдались рецидивы заболевания, проявлявшиеся стойким болевым синдромом в области санации у 2 (33,3%) больных, вновь открывшимися свищами у 2 (33,3%), перфорация кожных покровов над антибактериальным имплантом отмечалась в 1 (16,6%) наблюдении. Патологический перелом на фоне ремиссии был выявлен в 1 (16,6%) наблюдении. При анализе отдаленных функциональных результатов лечения принимали во внимание объем движений в суставах, смежных с областью оперативного вмешательства, наличие деформации или укорочения сегмента конечности, болевого синдрома в покое или при физической нагрузке, отсутствие мышечных атрофий, неврологических или сосудистых расстройств, гнойных осложнений, а также восстановление трудоспособности пациентов. При этом выявлено, что использование предложенной новой технологии оперативного лечения больных остеомиелитом позволяет в 67,2% наблюдений полностью купировать симптомы заболевания, решить ортопедические проблемы и, как следствие, значительно улучшить качество жизни и социальной адаптации пациентов (рис. 2).

В качестве иллюстрации приводим клиническое наблюдение.

Больного М., 54 лет, более 6 мес беспокоили боли в правом бедре, усиливающиеся при физической нагрузке. Ухудшение наступило в течение последних 2 мес, когда после перенесенного острого пиелонефрита усилились боли в области правого тазобедренного сустава и правого бедра, повысилась температура тела до 38 �С. После проведенного обследования установлен диагноз: хронический субтотальный гематогенный остеомиелит правой бедренной кости (III тип по G. Cierny и соавт.), бессвищевая форма. Рентгенологически выявлено интрамедуллярное остеомиелитическое поражение проксимальной, средней и дистальной трети бедренной кости с деструкцией медиального кортикала в средней трети и выраженной периостальной реакцией (рис. 3, а).

Выполнено оперативное лечение в объеме экономной резекции патологически измененного медиального кортикала средней трети правой бедренной кости, некрэктомии, санации костномозгового канала и интрамедуллярной установки армированного антибактериального импланта, изготовленного интраоперационно из полиметилметакрилата, содержащего гентамицин с добавлением 4 г ванкомицина. Достигнуто купирование инфекционного процесса, заживление послеоперационных ран прошло первичным натяжением.

При обследовании, проведенном через 6 мес после операции, не выявлено признаков рецидива остеомиелита, рентгенологическая картина свидетельствовала не только о прекращении костной деструкции, но и о восстановлении регенераторных потенций кости с ремоделированием утраченных костных структур внутренней кортикальной пластинки (см. рис. 3, б). Через 12 мес после удаления интрамедуллярного импланта констатировано полное восстановление анатомических структур бедренной кости (см. рис. 3, в).

Таким образом, использование армирующего антибактериального импланта на основе полиметилметакрилата в комплексе оперативного лечения различных форм хронического остеомиелита длинных костей позволяет улучшить результаты лечения - происходит эффективное подавление инфекционного процесса, подтверждающееся гематологическими показателями: более ранним купированием лейкоцитоза (снижение уровня лейкоцитов в 1,6 раза) и нормализацией ЛИИ (снижение в 2,4 раза), более выраженным снижением уровня С-реактивного белка (почти в 2 раза в течение 3 нед после операции), а также клиническими данными. Так, заживление послеоперационных ран первичным натяжением достигалось более чем в 2 раза чаще у пациентов основной группы, у которых также наблюдалась отчетливая положительная динамика снижения микробной обсемененности патологического очага. Количество рецидивов инфекционного процесса удалось снизить до 20%, а патологические переломы при использовании армирующего антибактериального носителя диагностированы всего в одном наблюдении. Отдаленные функциональные результаты, изученные с использованием модернизированного опросника Освестри, свидетельствуют о снижении частоты неудовлетворительных исходов лечения в 1,6 раза, создании благоприятных условий для регенерации костной ткани и сохранения опорной и артикулирующей функций конечности, что является залогом получения хороших результатов и сокращения сроков лечения.

Таким образом, использование различных клинических вариантов применения локальных антибактериальных носителей на основе полиметилметакрилата с патогенспецифичными антибиотиками в соответствии с характером инфекционного процесса позволяет сократить общие сроки лечения, снизить риск рецидива у больных хроническим остеомиелитом длинных костей и улучшить отдаленные результаты лечения, снизив количество неудовлетворительных результатов более чем в 1,5 раза.

Эффективным средством предупреждения патологических переломов при замещении пострезекционной полости в условиях хронического остеомиелита длинных костей является использование солитарных антибактериальных армирующих имплантов.

Стабилизирующая функция армирующего антибактериального носителя наряду с выраженным санирующим эффектом создает возможность регенерации и последующей органотипической перестройки костных структур области хирургического вмешательства.