Псевдомиксома брюшины - это редкое заболевание, встречающееся в мире с частотой 1-2 случая в год на 1 000 000 населения [17]. Как правило, псевдомиксома брюшины развивается на фоне муцинозных опухолей аппендикса, реже - на фоне опухолей яичников и толстой кишки. При разрыве капсулы новообразования опухолевые клетки, продуцирующие слизь, распространяются по брюшной полости, при этом почти никогда не формируя гематогенных или лимфогенных метастазов [14]. Увеличение и накопление количества свободных и имплантированных опухолевых клеток приводят к быстрому прогрессированию опухолевого процесса в брюшной полости, накоплению асцитической жидкости [14].

Оптимальным вариантом лечения таких пациентов считается выполнение циторедуктивной операции, направленной на удаление максимального количества макроскопических опухолевых очагов с последующей гипертермической интраперитонеальной химиоперфузией (ГИПХ). В исследованиях за последние 10 лет этот подход продемонстрировал высокую эффективность. Добавление ГИПХ увеличивало выживаемость пациентов по сравнению с теми, у кого выполнялась только циторедукция: 5- и 10-летняя выживаемость в случае использования комбинированного подхода составляет 40-87 и 50-74% соответственно [3, 4, 7-9, 11, 17, 19, 22]. Одновременно с этим метод является весьма агрессивным и ассоциирован с большим количеством послеоперационных осложнений и высокой смертностью [5].

Цель нашего исследования - оценка непосредственных и отдаленных результатов лечения пациентов с псевдомиксомой брюшины, которым выполняли ГИПХ в сочетании с циторедуктивной операцией.

В НИИ онкологии им. Н.Н. Петрова в отделении общей онкологии в период с 2006 по 2015 г. 7 пациентам с псевдомиксомой брюшины была выполнена циторедуктивная операция с последующей ГИПХ. Характеристика пациентов представлена в табл. 1. Средний возраст больных составлял 43,7±10,2 года, средняя масса тела - 80,7±18,8 кг. У 3 пациентов псевдомиксома развилась на фоне аденокарциномы аппендикса, у 1 - на фоне муцинозной опухоли яичника, еще у 3 больных имела место псевдомиксома брюшины неуточненного происхождения. 3 из 7 пациентов поступили на лечение с рецидивом заболевания.

Характер циторедуктивной операции и режимы химиоперфузионного лечения представлены в табл. 2. В процессе циторедукции удаляли макроскопические опухолевые очаги в максимально возможном объеме. В 5 из 7 наблюдений была выполнена перитонеумэктомия.

Для проведения ГИПХ использовали техническую установку, включавшую следующее оборудование: мехатронный перфузионный перистальтический насос Марс, (ЦНИИ РТК, СПб, Россия), баня термостатирующая прецизионная LOIP LB-200 (ЗАО «Лабораторное оборудование и приборы», Россия), микропористый фильтр с диаметром пор 30 мкм (MAQUET, Германия), перфузионные магистрали (MAQUET, Германия). По окончании циторедуктивной операции в брюшную стенку имплантировали 4 дренажа - 2 в верхней и 2 в нижней части брюшной полости, располагая их навстречу друг другу. Брюшную полость послойно ушивали, дренажи подсоединяли к магистралям перфузионной системы. Объем перфузата (стерильный физиологический раствор) составлял 4-4,5 л. ГИПХ выполняли с цисплатином (100-250 мг), митомицином С (40 мг) или комбинацией цисплатин 100 мг + митомицин С 20 мг. Препараты вводили в перфузионную систему, когда температура в контуре достигала целевых значений (см. табл. 2). С этого момента фиксировали время перфузии.

Для анализа отдаленных результатов лечения пациентов использовали пакет статистических программ GraphPadPrism 6.

Всего в отделении общей онкологии НИИ онкологии им. Н.Н. Петрова с 2006 по 2015 г. 7 пациентам с псевдомиксомой брюшины было выполнено восемь процедур ГИПХ. У пациентки (наблюдение № 2) с рецидивом псевдомиксомы брюшины ГИПХ выполняли повторно через год после предыдущей операции, сделанной в другом учреждении. Таким образом, из 7 наблюдений в 2 (№ 2 и 7) было проведено два курса ГИПХ.

В 2 наблюдениях (№ 2 и 5) развились послеоперационные осложнения разной степени тяжести, связанные в первую очередь с большим объемом хирургического вмешательства (табл. 3). В наблюдении № 2 для устранения осложнений дважды выполняли релапаротомию, проводили ушивание дефекта тела желудка, разобщение толсто-толстокишечного анастомоза в связи с несостоятельностью его швов, формирование одноствольной колостомы. Эта пациентка была выписана в удовлетворительном состоянии.

Один из 7 пациентов (наблюдение № 5) умер в послеоперационном периоде. На 9-й день после операции у него произошла острая перфорация стенки желудка и открылось желудочно-кишечное кровотечение, из-за чего была выполнена атипичная резекция желудка. В дальнейшем, несмотря на проводимую интенсивную терапию, состояние пациента оставалось крайне тяжелым с отрицательной динамикой, обусловленной прогрессирующей полиорганной недостаточностью на фоне тяжелого абдоминального сепсиса. На 12-й день после операции была констатирована смерть больного. Остальные 6 пациентов были выписаны на 14-21-е сутки после операции в удовлетворительном состоянии.

Трое выписанных пациентов получали адъювантную системную химиотерапию (см. табл. 3). В наблюдении № 6 после окончания первой линии химиотерапии произошло прогрессирование заболевания с метастазами в легких, печени, абдоминальных лимфатических узлах, по плевре и брюшине. В последующем семь циклов химиотерапии второй линии не смогли изменить исход заболевания, и пациентка умерла через 3,5 мес после окончания лечения, прожив 14 мес после операции.

В наблюдении № 7 через год после второй ГИПХ развился рецидив псевдомиксомы брюшины, осложненный асцитом. Пациентке была выполнена циторедуктивная операция в следующем объеме: удаление опухоли брюшины передней брюшной стенки, субтотальная резекция желудка, резекция двенадцатиперстной кишки; резекция поперечной ободочной кишки, резекция хвоста поджелудочной железы, краевая резекция печени, холецистэктомия. ГИПХ не выполняли. На 2-й день после операции у пациентки развился ДВС-синдром. Были произведены срочная релапаротомия, тампонирование подпеченочного пространства и ложа селезенки. На 3-й день после операции констатирована смерть больной, причиной которой стали кровотечение и геморрагический шок.

Остальные 4 пациента (наблюдения № 1, 2, 3 и 4) живы на сегодняшний день, причем 2 из них выполняли лечение по поводу рецидива псевдомиксомы брюшины. Выживаемость пациентов с псевдомиксомой брюшины после циторедуктивной операции и ГИПХ представлена на рисунке.

Нами были рассмотрены результаты лечения 7 больных с псевдомиксомой брюшины, выполненного в одном учреждении. Анализ такого небольшого количества наблюдений оправдан малой частотой этого заболевания. Еще 20 лет назад псевдомиксома брюшины считалась неизлечимым заболеванием. Лечение включало циторедукцию в неоптимальном объеме для улучшения качества жизни больных без шансов на долгосрочную выживаемость [21]. Однако после предложения Sugarbaker и соавт. проводить циторедуктивную операцию с удалением максимально возможного количества макроскопических очагов опухолевого процесса в сочетании с последующей ГИПХ 5- и 10-летняя выживаемость пациентов с псевдомиксомой брюшины стала достигать 72 и 55% соответственно [10, 21].

В имеющейся отечественной литературе единственная публикация посвящена применению ГИПХ при псевдомиксоме брюшины. В РОНЦ им. Н.Н. Блохина в период с 2007 по 2010 г. в рамках комплексного лечения ГИПХ была проведена 10 пациентам с псевдомиксомой брюшины [1]. При анализе отдаленных результатов в одном наблюдении отмечался интраперитонеальный рецидив, возникший через 8 мес после проведения перитонэктомии в сочетании с ГИПХ, остальные пациенты по состоянию на 2010 г. были живы без признаков прогрессирования от 7 до 27 мес. Показатели общей 1- и 2-летней выживаемости составили 100%, безрецидивной выживаемости - 86±13,2%.

По данным зарубежных авторов, комбинация циторедуктивная операция + ГИПХ показывает особенно хорошие результаты в случае псевдомиксомы брюшины при опухоли аппендикса [13]. Во французском многоцентровом исследовании, в котором принимал участие 301 пациент с псевдомиксомой брюшины, 5-летняя выживаемость после лечения по указанной схеме составила 73%, медиана продолжительности жизни - более 100 мес [9]. В крупном многоцентровом регистре, включающем 2298 пациентов с псевдомиксомой брюшины, содержатся данные о медиане продолжительности жизни 196 месяцев, а 59% всех пациентов по итогам комбинированного лечения живут больше 15 лет [6]. В недавнем метаанализе 29 исследований, в которых у пациентов с псевдомиксомой брюшины, происходившей от опухоли аппендикса, использовали ГИПХ в комбинации с хирургическим лечением, 5- и 10-летняя выживаемость составила 76,6 и 57,3% соответственно [15].

Тем не менее циторедуктивная операция + ГИПХ продолжает оставаться процедурой с высокой частотой послеоперационных осложнений (до 54%) и высокой смертностью (до 11%) [7-9, 17, 20]. Среди осложнений наиболее часто развиваются несостоятельность анастомоза, кишечные и панкреатические фистулы, пневмония, тромбоэмболия и внутрибрюшинные абсцессы [16]. При этом многие авторы сходятся во мнении, что частота и тяжесть этих послеоперационных осложнений обусловлены характером и объемом хирургического вмешательства и не зависят от выполнения ГИПХ [12, 18]. Согласно другой точке зрения, ГИПХ может повышать риск развития несостоятельности анастомоза и/или спонтанной перфорации [2]. В нашем исследовании смерть одной из пациенток (наблюдение № 7) наступила от осложнений после третьей по счету циторедуктивной операции без добавления ГИПХ. Ранее пациентка дважды получала комбинацию циторедуктивная операция + ГИПХ, после каждой из которых ее выписывали в удовлетворительном состоянии без каких-либо зарегистрированных послеоперационных осложнений. Объем третьей циторедукции значительно превышал объемы двух предыдущих операций.

После ГИПХ осложнения были зарегистрированы у 2 пациентов. В наблюдении № 2 в послеоперационном периоде образовался дефект задней стенки желудка и развилась несостоятельность наложенного толсто-толстокишечного анастомоза. В наблюдении № 5 произошла перфорация стенки желудка, развилось желудочно-кишечное кровотечение (см. табл. 3). Можно предположить, что описанные осложнения были следствием циторедуктивной операции, но их развитию могла способствовать ГИПХ.

Показатели выживаемости пациентов после проведенного лечения можно рассматривать как удовлетворительные. Двое пациентов, оперированных по поводу рецидива псевдомиксомы брюшины (наблюдения № 2 и 4), живы 15 и 28 мес соответственно. Еще 2 больных, поступивших с впервые поставленным диагнозом (наблюдения № 3 и 5), живы 24 и 4 мес соответственно.

Таким образом, гипертермическая интраперитонеальная химиоперфузия в сочетании с оптимальной циторедукцией занимает важное место в лечении пациентов с псевдомиксомой брюшины, позволяя значительно увеличить их выживаемость. Послеоперационные осложнения химиоперфузионного лечения в большей степени обусловлены характером и объемом предшествующей ей циторедуктивной операции. Для решения вопроса о постановке абсолютных показаний к гипертермической химиоперфузии, выполняемой при псевдомиксоме брюшины, и включении этой процедуры в стандарты оказания онкологической помощи необходимы дальнейшие исследования у большего числа пациентов, что позволит достоверно установить преимущества процедуры, ее риски и возможные пути их устранения.