Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Чернявский А.М.

Новосибирский НИИ патологии кровообращения им. акад. Е.Н. Мешалкина;
Российский кардиологический научно-производственный комплекс Минздравсоцразвития России, Москва

Таркова А.Р.

Центр хирургии аорты, коронарных и периферических артерий ФГБУ "Новосибирский научно-исследовательский институт патологии кровообращения им. академика Е.Н. Мешалкина" Минздрава РФ, Новосибирск, Россия

Рузматов Т.М.

Институт хирургии им. А.В. Вишневского Минздравсоцразвития РФ, Москва

Морозов С.В.

ФГБУ "НИИ питания" РАМН

Григорьев И.А.

Новосибирский научно-исследовательский институт патологии кровообращения им. акад. Е.Н. Мешалкина Минздрава РФ;
Новосибирский институт органической химии им. Н.Н. Ворожцова Сибирского отделения РАН

Инфекции в кардиохирургии

Авторы:

Чернявский А.М., Таркова А.Р., Рузматов Т.М., Морозов С.В., Григорьев И.А.

Подробнее об авторах

Журнал: Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2016;(5): 64‑68

Просмотров: 1242

Загрузок: 78

Как цитировать:

Чернявский А.М., Таркова А.Р., Рузматов Т.М., Морозов С.В., Григорьев И.А. Инфекции в кардиохирургии. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2016;(5):64‑68.
Cherniavskiĭ AM, Tarkova AR, Ruzmatov TM, Morozov SV, Grigor'ev IA. Infections in cardiac surgery. Pirogov Russian Journal of Surgery = Khirurgiya. Zurnal im. N.I. Pirogova. 2016;(5):64‑68. (In Russ.).
https://doi.org/10.17116/hirurgia2016564-68

?>

Современное состояние проблемы осложнений срединной стернотомии в кардиохирургии

Срединная стернотомия - один из распространенных доступов к сердцу, широко применяемый в кардиохирургии, при котором возможно развитие целого ряда осложнений, наиболее неблагоприятным из них является стернальная инфекция.

По данным Л.А. Бокерия и Р.Г. Гудкова [1], в России выполняется более 46 тыс. операций на открытом сердце в год. Послеоперационная стернальная инфекция и нестабильность грудины - это ведущие причины увеличения заболеваемости, летальности, социально-экономических издержек и дискомфорта пациентов после кардиохирургических вмешательств с выполнением срединной стернотомии [45]. Как известно, стернальная инфекция встречается в 0,5-4% наблюдений, а летальность при развившемся послеоперационном гнойном медиастините достигает 32% [9, 27, 33, 34, 47].

Согласно рекомендациям Центра по контролю и профилактике заболеваний США, выделяют следующие виды стернальной инфекции: поверхностная стернальная раневая инфекция и глубокая стернальная раневая инфекция, или медиастинит. Поверхностная стернальная раневая инфекция характеризуется вовлечением в инфекционный процесс кожи и/или подкожной жировой клетчатки в месте разреза, в то время как при глубокой стернальной раневой инфекции отмечается поражение ткани или пространства под подкожной жировой клетчаткой и наличие у пациента хотя бы одного из следующих критериев:

1) выделение возбудителей из посевов медиастинальных тканей и жидкости;

2) интраоперационные доказательства медиастинита;

3) послеоперационная боль в грудине, нестабильность или лихорадка (>38 °C).

При наличии гнойных выделений из средостения или при выделении возбудителей из посевов крови или дренажных потерь средостения у больных также диагностируют глубокую стернальную инфекцию [28].

Этиология возбудителей стернальной инфекции

В большинстве наблюдений возбудителями стернальной инфекции являются грамположительные бактерии, в частности Coagulase negative staphylococci (CONS) и Staphylococcus aureus (SA) [33, 43].

CONS обнаруживают в 43-64% всех наблюдений послеоперационного медиастинита. CONS-медиастинит чаще всего возникает у пациентов с ожирением, хронической обструктивной болезнью легких, послеоперационной нестабильностью грудины и в большинстве наблюдений после остеосинтеза грудины с помощью проволоки [21]. Эти микроорганизмы синтезируют большое количество внеклеточного полисахарида, образуя защитную капсулу вокруг колонии, что существенно снижает эффект антибактериальной терапии и затрудняет санацию очага инфекции. При этом течение медиастинита, как правило, латентное: лихорадка и повышение уровней маркеров воспаления, таких как С-реактивный белок, могут отсутствовать [46]. Следовательно, единственно возможным вариантом лечения таких пациентов является удаление инфицированного инородного тела.

SA-медиастинит, по данным B. Gardlund и соавт. [21], составляет 26% послеоперационных медиастинитов. Авторами было обнаружено, что эта разновидность возбудителей медиастинита чаще встречается у пациентов после рестернотомий. При этом течение медиастинита, как правило, классическое: с высоким уровнем маркеров воспаления и лихорадкой [27].

Помимо грамположительной флоры, возбудителями стернальной инфекции могут выступать грибы и грамотрицательная флора, а именно Pseudomonas aeruginosa, Enterobacter spp., Кlebsiella pneumoniae [22]. Установлено, что грамотрицательный медиастинит чаще встречается у пациентов с несанированными очагами инфекции [21].

Факторы риска возникновения стернальной инфекции

В соответствии с «Российскими клиническими рекомендациями по хирургическому лечению больных послеоперационным медиастинитом и остеомиелитом грудины и ребер 2014 г.» выделяют предоперационные, интраоперационные и послеоперационные факторы риска возникновения стернальной инфекции.

К предоперационным факторам риска относят хронические нарушения обмена веществ (ожирение, сахарный диабет); обострения хронических заболеваний легких (хроническая обструктивная болезнь легких, астма); нарушения функций выделительной системы (хроническая почечная недостаточность); снижение иммунной реактивности организма; длительный прием лекарственных препаратов, снижающих свертываемость крови; прием стероидных гормонов, препаратов комплексного лечения гипертонической болезни [35].

Интраоперационными факторами риска считают значительную кровопотерю, продолжительность операции, длительность искусственного кровообращения (ИК), компрессию (ишемия) в зоне операционной раны. Риск развития воспалительного процесса выше при наличии гематом, являющихся инкубатором для бактерий.

Послеоперационные факторы риска - это нестабильность грудины, ишемия сосудов грудины, прорезывание швов грудины, рестернотомии, продолжительная ИВЛ, непрямой массаж сердца, низкий сердечный выброс, респираторный дистресс-синдром, иммунодепрессия, декомпенсация хронических заболеваний (рис. 1 и 2).

Рис. 1. Внешний вид раны больного стерномедиастинитом после операции коронарного шунтирования. Состояние после удаления металлических швов.

Рис. 2. Мультиспиральная компьютерная томограмма грудной клетки пациента с диастазом грудины после операции коронарного шунтирования.

Зарубежные авторы дополняют перечень факторов риска, приведенный в российских рекомендациях. В проспективном исследовании S. Rehman и соавт. [33], выявлено, что, помимо пожилого возраста, ожирения, сахарного диабета, к дооперационным факторам риска относятся экстренная операция и длительное дооперационное нахождение пациента в стационаре (р<0,05). C. Diez и соавт. [18] рассматривают ожирение как изменяемый предоперационный фактор риска развития медиастинита. Они обнаружили, что риск развития медиастинита увеличивается на 3% на каждый дополнительный килограмм массы тела на площадь поверхности тела. Снижение массы тела до операции позволяет снизить риск развития этого послеоперационного осложнения [33].

Повторные операции, в частности экстренные рестернотомии, связанные с кровотечением в послеоперационном периоде, признаны значимыми факторами риска развития медиастинита [26]. По данным R. Ghotaslou и соавт. [22], помимо приведенных факторов риска, возникновению стернальной инфекции в послеоперационном периоде способствует длительное нахождение больного в стационаре до операции.

Нестабильность грудины после операции в значительной степени провоцирует развитие медиастинита [7, 30, 39]. Это объясняется тем, что кожные и подкожные инфекции могут проникать в средостение ввиду отсутствия механического барьера между престернальными тканями и средостением в виде грудины вследствие ее нестабильности [21].

Было обнаружено, что периоперационными факторами риска развития медиастинита у кардиохирургических больных является выполнение коронарного шунтирования в сочетании с протезированием аортального клапана пожилым пациентам с повышенным индексом массы тела (р<0,05) [33].

В проведенном многофакторном анализе риска возникновения послеоперационного медиастинита C. Abboud и соавт. [5] установили, что наиболее значимыми факторами, связанными непосредственно с пациентом, являются продолжительность пребывания в отделении реанимации и интенсивной терапии; наличие несанированных очагов инфекции; ожирение; курение.

Кровотечение как фактор риска возникновения стернальной инфекции

Несмотря на большое количество факторов риска, особое внимание следует уделить периоперационным кровотечениям. Вынужденное переливание донорской крови увеличивает частоту возникновения острой почечной недостаточности, тромботических и тромбоэмболических осложнений, инсульта, инфаркта миокарда, синдрома острого посттрансфузионного повреждения легких [23], а нередко наблюдающаяся посттрансфузионная иммуномодуляция увеличивает вероятность развития нозокомиальной инфекции и сепсиса [40]. Кроме того, переливание компонентов донорской крови является независимым фактором риска увеличения заболеваемости, смертности и послеоперационных затрат лечебного учреждения [24]. Послеоперационное кровотечение достоверно увеличивает 30-дневную летальность [14] и значительно ухудшает течение послеоперационного периода у кардиохирургических пациентов [15, 32]. Говоря об экономической составляющей, следует отметить, что, по данным литературы, послеоперационное кровотечение увеличивает сроки госпитализации в среднем на 3 дня, а стоимость лечения в среднем на 20% [47].

Профилактика возникновения стернальной инфекции

Некоторые меры как в госпитальных, так и в амбулаторных условиях доказали свою эффективность в отношении профилактики и лечения инфекции в области хирургического вмешательства. К этим мерам относятся обработка кожи хлоргексидином за 24 ч до операции, жесткий контроль гликемического профиля, использование антисептиков при обработке кожного шва, назначение антибиотиков в случае гиперемии кожного шва, немедленная консультация хирурга при первых признаках инфекции в области хирургического вмешательства после выписки из стационара [8].

R. San Juan и соавт. [36] изучили послеоперационный медиастинит, вызванный St. aureus. Авторы публикуют данные о том, что для предотвращения медиастинита, вызываемого метициллинчувствительным золотистым стафилококком (MSSA), крайне важно проводить предоперационную санацию носа антибиотиком широкого спектра действия мупироцином. Возникновение медиастинита, вызываемого метициллинрезистентным золотистым стафилококком (MRSA), не связано с носовыми культурами, а полностью зависит от наличия госпитальной инфекции в послеоперационном периоде.

Миниинвазивная хирургия и коронарное шунтирование на работающем сердце являются важными факторами снижения частоты возникновения послеоперационного медиастинита ввиду уменьшения хирургической травмы и обеспечения более быстрого послеоперационного восстановления пациента [11].

Использование при срединной стернотомии препаратов местного действия, содержащих антибиотик, таких как гентамицин-коллаген, рекомендованный Центральным университетским госпиталем Хельсинки (Финляндия), также снижает частоту возникновения медиастинита [19].

В исследовании M. Arruda и соавт. [10] показана эффективность ванкомицинсодержащей пасты для профилактики послеоперационного медиастинита у кардиохирургических пациентов. По данным этого исследования, при нанесении на края грудины после срединной стернотомии пасты, содержащей 1 г ванкомицина и 1 мл физиологического раствора, медиастинит возник у 5 (0,49%) пациентов из 1020. При этом отмечено, что всем пациентам с медиастинитом выполняли коронарное шунтирование с использованием в качестве кондуита левой внутренней грудной артерии и у 4 пациентов в анамнезе был инсулинзависимый сахарный диабет.

B. Gardlund и соавт. [21] утверждали, что если грамотрицательный медиастинит является серьезной проблемой в учреждении, то строгое соблюдение санитарно-гигиенических процедур позволяет уменьшить распространение внутрибольничных инфекций, а в случае преобладания в больнице медиастинита, вызванного золотистым стафилококком, все меры должны быть направлены на выявление и ликвидацию источников бактерий в операционной и на строгий контроль своевременного назначения антибиотиков в профилактических целях.

Периоперационное назальное назначение антибиотика широкого спектра действия мупироцина позволяет предотвратить инфекцию, вызванную St. aureus, в 95-100% случаев и на 67% снизить частоту возникновения других осложнений [16].

Методы борьбы с локальным кровотечением и их роль в возникновении послеоперационного медиастинита

Широкое применение костного воска в кардиохирургии объясняется его высокой эффективностью в отношении остановки кровотечения из губчатого вещества грудины за счет образования практически непроницаемого гемостатического барьера [6]. Легкий способ применения костного воска, небольшая его стоимость и отсутствие необходимости в дополнительной гемостатической терапии [45], обусловили рекомендацию его использования после срединной стернотомии [17]. Однако интенсивное развитие кардиохирургии и исследование послеоперационных стернальных инфекций показали, что костный воск играет не последнюю роль в возникновении инфекционных осложнений после срединной стернотомии. J. Kirklin и B. Barratt-Boyes [25] не рекомендовали широкое применение костного воска, так как это может приводить к возникновению инфекции и плохому заживлению грудины.

В экспериментах разными авторами было показано, что костный воск замедляет регенерацию костной ткани, что препятствует заживлению грудины [20, 44] и повышает риск возникновения стернальной инфекции [31, 39]. По данным B. Sudmann и соавт. [41], остатки костного воска, обнаруженные через 10 лет с момента нанесения, послужили причиной хронического воспаления костной ткани грудины.

В связи с высоким риском послеоперационных осложнений при использовании костного воска в настоящее время в кардиохирургической практике широко применяются локальные гемостатические средства, которые обладают адгезивными свойствами, закрывают раневую поверхность, стимулируют коагуляцию и вызывают вазоконстрикцию. В качестве основы для их производства используют коллаген, желатин, альбумин, окисленную целлюлозу (ОЦ), полисахариды, неорганические вещества, хитозан, фибрин, полимеры и т. д. [12, 37].

При сравнительной оценке и выборе гемостатических препаратов рассматривают их безопасность, эффективность, удобство в использовании, стоимость, доступность и другие факторы [38]. Так, например, М. Chalupová [13] исследовал гемостатическую активность Gelitacel (гемостатический материал на основе ОЦ) по сравнению с «Gelaspon» (гемостатический материал на основе желатина) в эксперименте на крысах линии vistar. При выполнении резекции каудального полюса левой почки и аппликации исследуемых гемостатиков к раневой поверхности отмечено что время остановки кровотечения при использовании Gelitacel и Gelaspon составило 1,40±0,18 и 2,33±0,27 мин соответственно (р<0,01), это свидетельствует о выраженной гемостатической активности материалов на основе ОЦ.

I. Takács и соавт. [42] сравнили гемостатические свойства материалов на основе ОЦ (Surgicel) с материалами на основе бычьего коллагена (Sangustop) и лошадиного коллагена, покрытого фибрином и тромбином (TachoSil). Путем выполнения стандартной 5-сантиметровой резекции печени в эксперименте на свиньях было установлено время кровотечения при использовании Sangustop, составившее 140±88 с, TachoSil - 243±140 с (р=0,005) и Surgicel - 352±70 с (р<0,001), что говорит о выраженных гемостатических свойствах препаратов на основе коллагена по сравнению с препаратами на основе ОЦ.

На рынке медицинских изделий гемостатики на основе ОЦ представлены в различных формах - марля, порошок, вата и др. Наиболее известным и широко используемым в медицине материалом местного действия на основе ОЦ является гемостатическая марля Surgicel («Ethicon, Johnson & Johnson», США), которая находит применение практически во всех областях хирургии [4]. Также не менее популярными материалами на основе ОЦ являются гемостатический порошок Equicel (Equimedical, Netherlands), материал Oxycel (Becton Dickinson and Company), оксицелодекс (Россия), поликапран (Беларусь) и т. д.

Нами был разработан способ окисления целлюлозы и получен гемостатический материал в форме марли и порошка. Эффективность гемостатического действия полученного материала изучена на моделях крыс линии vistar. Было показано, что он по сравнению с марлей Surgicel проявляет более выраженную коагуляционную активность и снижает время кровотечения в 2 раза [3].

ОЦ может служить основой для создания гемостатиков полифункционального действия и систем с контролируемым выделением лекарственных веществ. Например, эффективный гемостатический препарат местного действия поликапран представляет собой ОЦ с включением ε-аминокапроновой кислоты как ингибитора фибринолиза [2]. Кроме того, ОЦ комбинируют с другими гемостатическими средствами для успешного достижения гемостаза при различных операциях [29].

Таким образом, в связи с постоянным увеличением количества кардиохирургических операций в Российской Федерации, как и в странах Европы и США, ежегодно проводимых на открытом сердце с использованием искусственного кровообращения, актуальность снижения осложнений, увеличивающих летальность, сроки госпитализации и стоимость лечения, очень велика.

В настоящее время известно множество полимерных материалов, применяющихся в качестве носителей лекарственных веществ, но наибольший интерес, с нашей точки зрения, представляет окисленная целлюлоза - признанный во всем мире гемостатик, который благодаря наличию карбоксильных групп может быть использован в качестве матрицы для иммобилизации антибиотиков путем химической связи.

Внедрение в клиническую практику новых гемостатических содержащих антибиотик средств, позволило бы не только сделать прорыв в области борьбы с осложнениями кардиохирургических вмешательств и существенно снизить риск возникновения кровотечений и стернальных инфекций, но и вытеснить с российского рынка медицинской продукции зарубежные гемостатические средства, тем самым активно способствуя развитию медицинских импортозамещающих технологий в РФ.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail