Опухоли яичников встречаются во всех возрастных группах, активный рост заболеваемости отмечается после 40 лет. Эпителиальные опухоли составляют около 70% всех опухолей яичников, развиваются из поверхностного (целомического) эпителия, покрывающего яичник, и подлежащей стромы, особенно в так называемых инклюзионных кистах, возникающих в местах регенерации мезотелия после овуляции за счет инвагинации эпителия в строму. К эпителиальным относят серозные, муцинозные и другие редко встречающиеся опухоли. Каждое из этих новообразований может быть доброкачественным, пограничным или злокачественным. Серозные (цилиоэпителиальные) цистаденомы составляют 40% всех доброкачественных опухолей яичников и являются самыми частыми новообразованиями у женщин в возрасте 30-50 лет. Эти опухоли названы так потому, что эпителий, выстилающий их капсулу, сецернирует серозную жидкость. Если внутренняя поверхность цистаденомы ровная, опухоль называется гладкостенной цистаденомой, а в тех случаях, когда имеется пролиферация по внутренней или наружной поверхности - папиллярной цистаденомой. В 10-12% наблюдений эти опухоли двусторонние, могут располагаться интралигаментарно, что ограничивает их подвижность. Размер цистаденом обычно не превышает 15 см, однако может достигать 30 см, выполняя весь малый таз и брюшную полость [1-4].
Приводим наблюдение гигантской цистаденомы левого яичника.
Больная Л., 1942 года рождения, поступила в стационар 08.09.10 с жалобами на увеличение живота в объеме (рис. 1), одышку при незначительной физической нагрузке, тяжесть в нижних отделах живота, запор. Считает себя больной в течение нескольких месяцев. За медицинской помощью обращалась в ЦРБ по месту жительства, где неоднократно была осмотрена гинекологом, которым для уточнения диагноза направлена в клинику.
При поступлении состояние пациентки расценено как относительно удовлетворительное. Кожа и видимые слизистые обычной окраски и влажности. Температура тела нормальная. Дыхание в легких везикулярное, без хрипов. Сердечные тоны ясные, ритмичные, ЧСС 88 в 1 мин, пульс хорошего наполнения, АД 130/90 мм рт.ст. Живот увеличен в размерах, симметричный, в акте дыхания не участвует, при пальпации мягкий, безболезненный, во всех отделах определяется умеренно подвижное объемное образование плотноэластической консистенции, перитонеальных симптомов нет.
УЗИ брюшной полости: в проекции II-III сегментов печени, выбухая за ее латеральный край, определяется эхонегативное образование с четкими контурами, размером 6,9×6,8×5,3 см; желчный пузырь гомогенный; от малого таза до эпигастральной области, выполняя практически всю брюшную полость, располагается эхонегативное многокамерное образование с перегородками; петли кишечника не расширены, оттеснены к боковым отделам. Лабораторные показатели крови и мочи соответствуют возрастной норме. По результатам общеклинического обследования определить органопринадлежность гигантского кистозного образования брюшной полости не представлялось возможным, в оперативном лечении в гинекологическом отделении отказано. Сопутствующие заболевания: ИБС, кардиосклероз, недостаточность кровообращения II стадии, гипертоническая болезнь III стадии, риск 4.
В плановом порядке 21.09.10 мы выполнили лапаротомию, обнаружили занимающую практически всю брюшную полость кисту (рис. 2, а), после вскрытия которой эвакуировали 12 л буро-вишневой жидкости без запаха (см. рис. 2, б). При ревизии брюшной полости и малого таза выявили, что гигантское кистозное образование исходит из левых придатков матки, в правом яичнике имеется множество мелких кистозных образований, в теле матки - единичный миоматозный узел диаметром 4 см. В левой доле печени находится лимфоидная киста диаметром около 7 см. Объем оперативного пособия заключался в цистовариэктомии слева, ампутации матки с придатками, вскрытии, капитонаже кисты печени, дренировании брюшной полости.
Послеоперационный период протекал без осложнений, рана зажила первичным натяжением. При гистологическом исследовании макропрепарата (рис. 3) верифицирована серозная цистаденома яичника. На 9-е сутки пациентка была выписана на амбулаторное лечение у хирурга и гинеколога по месту жительства, в течение следующих 4,5 года за медицинской помощью не обращалась, назначенный режим ограничения физических нагрузок не соблюдала.
В январе 2015 г. при контрольном обследовании в клинике хирургических болезней пациентка предъявляла жалобы на наличие грыжевого выпячивания в средней трети послеоперационного рубца, боли в животе при физической нагрузке, возникшие через полгода после перенесенного хирургического вмешательства.
Объективно состояние пациентки относительно удовлетворительное. Кожа и видимые слизистые обычной окраски и влажности. Дыхание в легких везикулярное, хрипов нет. Сердечные тоны ясные, ритмичные, пульс 82 в 1 мин, АД 140/90 мм рт.ст. Живот не вздут, участвует в акте дыхания, асимметричный за счет грыжи, при пальпации мягкий, безболезненный во всех отделах. Локальный статус: в средней трети послеоперационного рубца после срединной лапаротомии имеется грыжевое выпячивание размером 8×6 см, мягкоэластической консистенции, безболезненное при пальпации, содержимое вправимо в брюшную полость, дефект апоневроза около 8 см в наибольшем измерении.
УЗИ органов брюшной полости: желчный пузырь размером 7×3 см, в полости конкремент диаметром 2 см, стенка повышенной эхогенности, толщиной 3 мм, общий желчный проток диаметром 5 мм, гомогенный; вентральная грыжа без признаков ущемления, жидкости в грыжевом мешке нет, петли кишечника не расширены, перистальтика активная; кистозных образований в брюшной полости не выявлено. При исследовании функции внешнего дыхания установлено, что вентиляционная способность легких сохранена; лабораторные показатели крови и мочи в пределах возрастной нормы.
В плановом порядке 29.01 мы выполнили операцию: грыжесечение, холецистэктомию, аппликацию, ненатяжную аллогерниопластику типа onlay. После грыжесечения и иссечения гранулем послеоперационного рубца размер дефекта апоневроза составил 10×8 см. Произведена аппликация полностью рассасывающейся пластины, изготовленной из лошадиного коллагена и используемой в практике для предупреждения межорганной и висцеропариетальной адгезии (рис. 4, а), с последующей ненатяжной аллогерниопластикой (см. рис. 4, б) полипропиленовой сеткой двумя рядами узловых полипропиленовых швов. Послеоперационный период протекал без осложнений. В удовлетворительном состоянии пациентка была выписана из стационара через 12 сут.
При контрольном обследовании через 5 мес после операции данных о рецидиве грыжи нет. При УЗИ передней брюшной стенки состояние тканей в зоне аллогерниопластики признано удовлетворительным, смещаемость полых органов относительно париетальной брюшины составила более 3,5 см, что косвенно подтверждает отсутствие висцеропариетальных сращений.
На примере настоящего клинического наблюдения показаны хорошие результаты радикального лечения пациентки с гигантской серозной цистаденомой левого яичника, несмотря на трудности верификации органной принадлежности новообразования в предоперационном периоде, а также хорошие ближайшие результаты ненатяжной аллогерниопластики с применением противоспаечного барьерного средства КолГАРА, позволяющего избежать формирования висцеропариетальных сращений и дигестивных фистул путем предотвращения контакта полых органов с аллотрансплантатом на период их ремезетелизации.