На современном этапе развития хирургии эзофагопластика сегментом толстой кишки у больных, перенесших эзофагогастрэктомию, - это стандартная операция, выполняемая в специализированных центрах [1-5, 8]. В настоящее время общепризнанным является подход, предусматривающий выполнение первичной эзофагопластики у радикально оперированных больных. Тем не менее даже в специализированных центрах возникают интраоперационные ситуации, при которых одномоментная пластика становится невозможной. Подобные ситуации могут быть обусловлены, с одной стороны, недостаточным кровоснабжением уже сформированного трансплантата, с другой - осложненным течением анестезии, например, нестабильной гемодинамикой у пациента, когда дальнейшее продолжение операции становится невозможным из-за угрозы его смерти. Наконец, существует такой тяжелый контингент больных, у которых первичная эзофагопластика заканчивается неудачей из-за несостоятельности анастомоза или некроза трансплантата, что вынуждает хирургов разобщать сформированный анастомоз с формированием эзофагостомы и гастро- либо энтеростомы.

Как правило, таких больных информируют о возможности отсроченной пластики при условии удовлетворительного общего состояния и успешной реабилитации после первого вмешательства. Важно учесть, что некоторые больные не доживают до реконструкции в связи с прогрессированием опухолевого процесса или ухудшением состояния из-за сопутствующих заболеваний. Но даже у больных с клинической ремиссией по основному заболеванию выполнение реконструктивной операции затруднено вследствие значительного дефицита массы тела и общего ослабленного состояния, что обусловлено длительным отсутствием физиологического питания. Зачастую тяжесть состояния этого контингента больных, высокий риск осложнений и сложность предстоящей операции, а порой и отсутствие достаточного опыта вынуждают хирургов отказываться от реконструктивной операции, обрекая больных на пожизненное питание через стому.

Несмотря на эти обстоятельства, отсроченная эзофагопластика возможна и должна выполняться у таких пациентов при условии комплексной пред­операционной подготовки, точной оценки анестезиологического риска, тщательного дооперационного планирования способа пластики и соответствующей квалификации хирургов.

Приводим 3 клинических наблюдения отсроченной пластики пищевода сегментом толстой кишки, иллюстрирующих описанные выше клинические ситуации: 1) техническая невозможность первичной пластики; 2) внештатная анестезиологическая ситуация; 3) некроз трансплантата после первичной пластики.

Больной П., 59 лет, в декабре 2009 г. по поводу рака нижнегрудного отдела пищевода IIА стадии T2N0M0 выполнены одномоментная резекция и пластика пищевода желудочным стеблем с формированием внутриплеврального анастомоза. Опухоль протяженностью 5 см циркулярно поражала пищевод на уровне ретроперикардиального сегмента. Пищевод пересечен на 3 см выше непарной вены. Стебель расположили в ложе пищевода в заднем средостении. Сформирован эзофагогастроанастомоз конец в бок. Морфологически опухоль была представлена низкодифференцированным плоскоклеточным раком. Течение послеоперационного периода без осложнений. Больной находился под динамическим наблюдением.

При контрольном обследовании в октябре 2010 г. в желудочном стебле на уровне 34 см от резцов выявлен глубокий язвенный дефект диаметром 1 см. Данные биопсии: низкодифференцированная аденокарцинома. Таким образом, у больного диагностирован рак желудочного стебля IB стадии T2N0M0.

Решено выполнить операцию в объеме экстирпации оперированного желудка с одномоментной пластикой сегментом тощей кишки. Однако после удаления препарата и подготовки тонкокишечного трансплантата выявлено нарушение трофики последнего на всем протяжении, включая зону межкишечного анастомоза. От выполнения толстокишечной пластики решено воздержаться в связи с большой продолжительностью анестезии и возрастанием риска осложнений, поэтому операция завершена в объеме экстирпации оперированного желудка из комбинированного доступа (абдоминальный и трансторакальный) с формированием эзофагостомы на шее и еюностомы по Майдлю.

Течение послеоперационного периода осложнилось пневмонией. Проводилась антибактериальная и дезинтоксикационная терапия с положительным результатом. С учетом общего ослабленного состояния больного вопрос о пластике был отложен до полной реабилитации.

В ноябре 2013 г. было проведено контрольное обследование, данных о прогрессировании опухолевого процесса не выявлено, больной госпитализирован для проведения реконструктивного вмешательства.

После предоперационной подготовки 16.12.13 выполнено хирургическое вмешательство: отсроченная эзофагопластика левой половиной ободочной кишки с ретростернальным проведением трансплантата и формированием анастомоза на шее, дополнительной микрососудистой реваскуляризацией кишечного трансплантата на шее, аппендэктомия.

При ревизии в брюшной полости выпота, диссеминации, метастазов в печени не выявлено. Мобилизована поперечная, восходящая и частично нисходящая ободочная кишка, при этом обнаружено, что дуга Риолана слабо выражена. С учетом особенностей архитектоники решено использовать в качестве трансплантата поперечную ободочную кишку на левых ободочных сосудах (рис. 1, а

Продолжительность операции составила 660 мин, кровопотеря - 250 мл.

Ранний послеоперационный период осложнился внутрипросветным кровотечением, источником которого был толсто-толстокишечный анастомоз, что потребовало выполнения релапаротомии. На 10-е сутки послеоперационного периода на фоне замедленного заживления лапаротомной раны выявлена эвентрация на протяжении 10 см. Под местной анестезией в асептических условиях на зону расхождения раны наложены вторичные швы. Рана зажила вторичным натяжением.

При контрольном обследовании через 9 мес после операции данных о прогрессировании основного заболевания не получено. В настоящее время больной полностью реабилитирован. Питание per os в полном объеме.

С целью мониторинга эффективности питания per os у больных через 6 мес после эзофагогастропластики проведена оценка показателей индекса массы тела (ИМТ). В соответствии с рекомендациями ВОЗ интерпретация показателей ИМТ следующая: менее 16 - выраженный дефицит массы тела, 16-18,5 - дефицит массы тела, 18,5-24,99 - норма, выше 25-30 - предожирение, более 30 - ожирение. В этом наблюдении ИМТ до операции составлял 16,6, через полгода после операции - 21,4.

Больной С., 61 года, обратился в МНИОИ им. П.А. Герцена в июле 2012 г. по поводу местно-распространенного рака средней и нижней трети желудка IIIB стадии, T3N2M0. Морфологическое исследование: перстневидноклеточный, частью недифференцированный рак желудка.

31.08.12 выполнена операция. Опухоль циркулярно поражала желудок от антрального отдела до средней трети тела. Решено выполнить операцию в объеме чрезбрюшинной гастрэктомии, лимфаден­эктомии D2.

При формировании пищеводно-кишечного анастомоза отмечено прорезывание швов на пищеводе. Решено повторно сформировать анастомоз на более высоком уровне. Для этого выполнена левосторонняя торакотомия по шестому межреберью с диафрагмотомией, однако при попытке формирования пищеводно-кишечного анастомоза вновь отмечено прорезывание швов на пищеводе, в связи с чем выполнена субтотальная резекция пищевода.

На этапе мобилизации пищевода на шее зафиксирована асистолия, потребовавшая проведения реанимационных мероприятий, включая прямой массаж сердца. Через 40 мин реанимационных мероприятий удалось восстановить сердечную деятельность. Операция завершена формированием эзофагостомы на шее и еюностомы по Майдлю.

На 12-е сутки у больного диагностирована перфорация тонкой кишки в зоне энтеростомы. Выполнено срочное вмешательство - релапаротомия, санация и дренирование брюшной полости, реконструкция еюностомы, дренирование левой плевральной полости.

Дальнейший послеоперационный период осложнился очаговым панкреонекрозом, формированием наружных и внутренних кишечных свищей. Осложнения купированы консервативными мероприятиями.

После полной реабилитации, проведения контрольного обследования и комплексной предоперационной подготовки больному 17.09.13 выполнена отсроченная эзофагопластика левой половиной ободочной кишки с ретростернальным проведением трансплантата и формированием анастомоза на шее, аппендэктомия.

В качестве трансплантата использовали поперечную и нисходящую ободочную кишку на левых ободочных сосудах. Длина трансплантата составила 45 см. Сформирован пищеводно-толстокишечный анастомоз конец в бок на уровне яремной вырезки. Дистальный конец трансплантата был анастомозирован с отрезком тощей кишки, ранее выведенной в виде энтеростомы.

Длительность операции была самой короткой - 315 мин, кровопотеря, напротив, - самой большой - 500 мл, что мы связываем с наличием выраженного спаечного процесса в брюшной полости.

Послеоперационный период протекал без осложнений.

В настоящее время больной полностью реабилитирован, данных о прогрессировании заболевания нет. Отмечается положительная динамика набора массы тела. ИМТ перед эзофагопластикой на фоне питания через еюностому составлял 18,7, после реконструкции - 21,7.

Больной А., 48 лет, 03.06.10 по поводу рака пищевода выполнены одномоментная резекция и пластика пищевода, расширенная двухзональная лимфодиссекция 2F. Послеоперационный период осложнился частичным некрозом задней стенки желудочного трансплантата, в связи с чем на 5-е сутки произведено разобщение пищеводно-желудочного анастомоза с резекцией желудочного стебля, формированием эзофагостомы на шее и гастростомы предгрудинно. Через 6 мес после полной реабилитации больной и предоперационной подготовки произведена эзофагопластика из левой половины ободочной кишки на средних ободочных сосудах (рис. 2, а

Больной проводилось контрольное обследование в положенные сроки, данных о рецидиве заболевания и прогрессировании процесса не выявлено, самочувствие было удовлетворительным. Динамика ИМТ: до операции - 17, после реконструкции - 18,8. К сожалению, через 3 года после операции связь с больной потеряна. О ее судьбе в настоящее время ничего не известно.

В связи с технической невозможностью выполнения одномоментной эзофагопластики, а также необходимостью коррекции хирургических осложнений после первичных операций целесообразность отсроченной пластики пищевода толстой кишкой не вызывает сомнений. Наличие в анамнезе операций на желудке или неудавшаяся гастропластика исключает возможность использования желудочного стебля для пластики пищевода. При местно-распространенной опухоли, поражающей желудок с переходом на пищевод и требующей выполнения эзофагогастрэктомии, возникает аналогичная ситуация. Согласно данным J. Wormuth и соавт. [10], частота ишемического некроза желудочного стебля при эзофагопластике составляет 3,2%, при использовании тонкокишечного трансплантата - 4,2%. Несостоятельность пищеводно-желудочного анастомоза при выполнении одномоментной резекции и пластики пищевода желудочным стеблем, по данным крупного многоцентрового европейского исследования, включавшего 2944 больных раком пищевода, отмечается в 10,2% наблюдений [7]. Эти осложнения в большинстве наблюдений диктуют необходимость разобщения эзофагогастроанастомоза. В связи с этим толстокишечная эзофагопластика в отсроченном периоде представляется весьма актуальной.

На сегодняшний день нам не удалось найти данные о том, сколько больных доживают до отсроченной пластики. Вместе с тем широко освещены технические аспекты пластики.

Ранее перенесенные вмешательства, а также воспалительные процессы в средостении, например после перенесенной несостоятельности, приводят к частичной или полной облитерации заднего средостения и плевральной полости, поэтому попытки внутриплеврального проведения трансплантата во время отсроченной эзофагопластики могут сопровождаться значительной травматичностью и риском кровотечения. В связи с этим предпочтительным является ретростернальный или, в крайнем случае, антеторакальный (подкожный) путь проведения трансплантата [6].

Предоперационное обследование толстой кишки проводят во всех наблюдениях. Колоноскопия позволяет исключить такие заболевания, как язвенный колит, дивертикулы, полипоз и рак толстой кишки, а также оценить трофику толстой кишки у пациентов с атеросклерозом. Роль предоперационной ангиографии ветвей мезентериальных артерий спорна. В стандартной ситуации проведение дополнительного инвазивного обследования нецелесо­образно. Учитывают и анамнестические данные (результаты ревизии брюшной полости при предыдущих операциях). Выбор трансплантата осуществляют интраоперационно, исходя из особенностей ангиоархитектоники толстой кишки [9]. Предпочтение отдают левой половине ободочной кишки с питанием на средних или левых ободочных сосудах. Дистальный анастомоз формируют с культей желудка (если сохранен антральный отдел) или петлей тощей кишки, которая была использована для энтеростомии (после гастрэктомии).

Краткосрочная подготовка может быть начата на этапе амбулаторного обследования и продолжена в стационаре до момента операции. Энтеральное питание высококалорийными сбалансированными смесями позволяет обеспечить поступление в организм необходимых пищевых веществ, если пациенты по тем или иным причинам не получают достаточного количества обычной пищи. В случае выраженной нутритивной недостаточности, диспепсических явлений при питании через стому энтеральное питание комбинируют с инфузионной терапией в режиме частичного парентерального питания. Осуществляют коррекцию анемии, проводят реологическую и иммуномодулирующую терапию.

Предоперационная тактика снижения риска кардиальных и бронхолегочных осложнений включает тщательное функциональное обследование, компенсацию сопутствующих заболеваний.

Таким образом, отсроченная колоэзофагопластика - это универсальный способ восстановления непрерывности пищеварительного тракта у онкологических больных, перенесших радикальные вмешательства на пищеводе и желудке без первичной реконструкции. Предпочтительным вариантом пластики является использование левой половины толстой кишки с ретростернальным расположением трансплантата. Важнейшие условия для успешного выполнения реконструктивной операции: всестороннее предоперационное обследование с оценкой анестезиологического риска, комплексная предоперационная подготовка с коррекцией нутритивной недостаточности и сопутствующих заболеваний, тщательное дооперационное планирование, а также выполнение операции бригадой опытных хирургов и анестезиологов. Соблюдение вышеперечисленных принципов позволяет реабилитировать больных даже после таких тяжелых инвалидизирующих вмешательств.