Причины возникновения хронической постэмболической легочной гипертензии (ХПЭЛГ). На сегодняшний день существует множество мнений и исследований, касающихся механизмов возникновения и развития ХПЭЛГ. В большинстве наблюдений развитие этого заболевания авторы связывают с предшествующей острой тромбоэмболией легочной артерии (ТЭЛА), при этом многие больные даже не подозревают о перенесенном эпизоде тромбоэмболии [3]. До конца остается неясным, почему у некоторых больных, несмотря на проводимую тромболитическую терапию, тромбы не лизируются. В этом процессе играет роль несколько факторов: 1) большой объем тромбоэмболического материала не дает возможности про­явить тромболитический эффект фибринолиза; 2) полная окклюзия магистральных ветвей легочной артерии (ЛА) препятствует проникновению тромболитического вещества к тромбу; 3) мигрирующие с периферии в ЛА организованные тромбоэмболы уже не могут подвергнуться растворению; 4) повторные тромбоэмболы хорошо и быстро фиксируются на старые организованные тромбы и не подвергаются тромболизису. Один из перечисленных выше факторов или в большинстве наблюдений их сочетание приводит к хронической обструкции ветвей ЛА [17]. ХПЭЛГ развивается, когда поражено 40-60% крупных ветвей ЛА [31].

По мнению других авторов, основной патофизиологический механизм в значительной степени остается неизвестным. До 40% пациентов с установленным диагнозом ХПЭЛГ не имеют в анамнезе симптоматической венозной тромбоэмболии [24]. В исследовании I. Lang и соавт. [26] в качестве основных пусковых механизмов ХПЭЛГ указаны специфические тромбофилические факторы, такие как антитела к фосфолипидам, волчаночный антикоагулянт и высокий уровень VIII фактора. Японские исследователи сообщили о связи ХПЭЛГ с носительством генотипа HLA-B5201 [22].

По данным различных исследований, пусковыми факторами развития ХПЭЛГ, помимо эпизода острой ТЭЛА, являются спленэктомия, постоянные внутривенные катетеры, вентрикулоатриальные шунты, инфицированные пейсмейкеры, хронические воспалительные заболевания, включая воспалительные заболевания кишечника и остеомиелит [6], серповидно-клеточная анемия, заместительная терапия гормонами щитовидной железы [25].

У ряда больных с ХПЭЛГ имеются наследственные или приобретенные заболевания крови, волчаночный антикоагулянт (у 10%), антифосфолипидные антитела в целом (у 20%), повышение уровня VIII фактора (у 39%) и наследственная недостаточность антитромбина III, протеинов С и S [4, 36]. Повышенная устойчивость к фибринолизу, низкий уровень тромбомодулина также являются причинами неэффективного тромболизиса после эпизода острой ТЭЛА и способствуют развитию ХПЭЛГ [33].

Основные патогенетические механизмы развития ХПЭЛГ. После эпизода ТЭЛА возможно два варианта течения заболевания, которые зависят от того, насколько полно растворились тромбы и восстановился просвет ветвей ЛА под воздействием естественного или медикаментозного тромболизиса. При хорошем растворении тромбов и восстановлении проходимости ветвей ЛА происходит нормализация давления в системе ЛА и в правых отделах сердца. В случае неполного тромболизиса формируется хроническая обструкция ветвей ЛА, приводящая к развитию легочной гипертензии.

О переходе заболевания в хроническую стадию можно говорить при сохранении обструкции ветвей ЛА тромбоэмболами через 3 мес с момента эпизода эмболии. Через 3-4 мес естественный процесс преобразования тромба в фиброзную ткань полностью исключает естественное восстановление просвета артерии, что приводит к развитию легочной гипертензии.

Дальнейшее прогрессирование легочной гипертензии происходит постепенно, по мере увеличения срока существования постэмболического поражения ветвей ЛА. Длительное повышение давления приводит к гемодинамическому "повреждению" сосудов вне зон постэмболической окклюзии, вызывая компенсаторную гипертрофию медии и пролиферацию интимы. В результате этого образуется "порочный круг", так как изменение интимы и медии приводит к увеличению сопротивления малого круга кровообращения, вследствие чего увеличивается давление в ЛА, что в свою очередь провоцирует изменение сосудов малого диаметра и т.д. Вторичные морфологические изменения в сосудах легочной ткани, происходящие под влиянием высокого давления в ЛА, на начальных стадиях обратимы. На поздних стадиях развиваются необратимые органические поражения сосудистого русла легких [42].

Хронический окклюзионный процесс в ветвях ЛА, нарушая перфузию легочной ткани, оказывает влияние на кровообращение, осуществляемое по бронхиальным артериям. Патологоанатомические исследования свидетельствовали о развитии коллатерального кровообращения по бронхиальным артериальным ветвям [35]. Важное патогенетическое значение в возникновении и прогрессировании ХПЭЛГ имеет степень активации гуморальных вазоактивных систем. Гипоксемия приводит к активации катехоламинов, которые, воздействуя на адренорецепторы, вызывают спазм легочных артериол. Симпатоадреналовая система активирует каскад гуморальных механизмов, которые, действуя на первых этапах как компенсаторные механизмы, в дальнейшем усугубляют нарушение кровообращения в легких.

В литературе встречаются противоречивые данные о патогенезе ХПЭЛГ, но в одном они, без сомнения, единодушны: течение постэмболического периода в первую очередь зависит от массивности эмболии. Так, в одном из исследований было отмечено, что массивная ТЭЛА с обструкцией более 50% легочного сосудистого русла, несмотря на применяемую тромболитическую терапию, приводит к развитию ХПЭЛГ в 20% наблюдений [28].

Клиническая картина заболевания при ХПЭЛГ. Отсутствие специфических симптомов при ХПЭЛГ объясняет факт низкого процента прижизненной и своевременной диагностики этого заболевания. Многочисленные ангиографические исследования убедительно показали, что хроническую тромбоэмболию клинически правильно диа­гностируют только у 30% больных [19]. Клиническая картина при ХПЭЛГ сходна с таковой при любой другой форме легочной гипертензии. Обычно симптоматика начинается с одышки при нагрузке, которая со временем прогрессирует. Пациенты, привыкшие к активному образу жизни, отмечают более выраженное снижение толерантности к физической нагрузке, чем те, кто вел малоподвижный образ жизни. Далее при прогрессировании процесса могут развиваться пресинкопальные и синкопальные состояния, хронический непродуктивный кашель. Больные часто жалуются на легкую головную боль и прогрессирующую одышку при наклонах, изменении положения тела, возможно, связанные с уменьшением венозного возврата и сердечного выброса. Развитию синкопальных состояний часто предшествуют приступы кашля; при прогрессировании ХПЭЛГ появляются загрудинные боли при нагрузке, эквивалентные стенокардии. Эти болевые ощущения, по-видимому, связаны с тем, что кровоток по правой коронарной артерии не удовлетворяет повышенному уровню метаболизма при повышенной функции правого желудочка.

Большинство пациентов имеют в анамнезе документированную венозную тромбоэмболию либо состояния, позволяющие с высокой долей вероятности думать о перенесенной ТЭЛА: кровохарканье, плеврит, отеки нижних конечностей. При отсутствии в анамнезе подобных состояний пациенты могут описывать длительную атипичную пневмонию либо хирургическое вмешательство, после которого состояние сердечно-легочной системы не вернулось к исходному. Анализируя по представленным данным частоту невыявленной ТЭЛА, можно сделать заключение, что случаи ошибочной диагностики этого состояния весьма распространены. Время продромального периода (от предполагаемого периода ТЭЛА до проявления клинических симптомов) может составлять от нескольких месяцев до 10 лет [20]. Манифестация симптоматики и прогрессирование гемодинамических нарушений связаны с целым каскадом причин, основными из которых являются повторные эпизоды легочной тромбоэмболии, тромбозы in situ, изменения микроциркуляторного русла легких, снижение адаптационной способности правого желудочка [13].

Несмотря на отсутствие достоверных патогномоничных симптомов ХПЭЛГ, можно выделить комплекс клинических и анамнестических признаков, позволяющих с большой долей вероятности предположить наличие этого заболевания. При обследовании больного необходимо принимать во внимание следующие признаки: относительно молодой возраст (40-50 лет); отсутствие тяжелых предшествующих сердечно-легочных заболеваний (100% наблюдений); прогрессирующую одышку (100%); боль в грудной клетке, эквивалентную стенокардии (60%); обморочные состояния (35%); признаки правожелудочковой недостаточности (40%); документированные эпизоды

ТЭЛА (50%); признаки перенесенного периферического венозного тромбоза (более 80%); имплантацию кава-фильтра (25%) [20].

Что касается данных мировой статистики, то в России в 1999 г. венозные тромбозы зарегистрированы у 240 000 человек, из них у 100 000 развилась ТЭЛА [2]. В год регистрируется до 100 000 новых случаев ТЭЛА во Франции, 65 000 в Англии, 60 000 в Италии [18]. В 1975 г. J. Dalen и

J. Alpert [12] подсчитали, что в Соединенных Штатах Америки зарегистрировано 630 000 эпизодов острой ТЭЛА, что только в 2 раза меньше, чем острого инфаркта миокарда, и в 3 раза больше, чем нарушения мозгового кровообращения. В США ТЭЛА является причиной около 200 тыс. смертей. В 2013 г. в Испании для анализа распространенности заболевания и выживаемости пациентов с диагнозом легочной артериальной гипертензии (ЛАГ) и ХПЭЛГ был создан единый реестр. Предполагаемая распространенность заболеваний 16 и 3,2 соответственно на 1 000 000 взрослого населения, зарегистрированы показатели 3,7 и 0,9 на 1 000 000 взрослого населения в год. Выживаемость через 1 год, 3 года и 5 лет составила 87, 75 и 65% соответственно без каких-либо различий между ЛАГ и ХПЭЛГ [15].

Диагностика ХПЭЛГ. Обычное обследование пациентов с подозрением на ХПЭЛГ включает исследование функции легких с обязательным проведением перфузионной и вентиляционной сцинтиграфии, рентгенографию органов грудной клетки, эхокардиографию, МСКТ-ангиографию легочной артерии, ангиопульмонографию. В некоторых наблюдениях могут использоваться ангиоскопия и ультразвуковое исследование ветвей ЛА. Важно отметить, что для принятия решения относительно операбельности пациентов необходимо как можно более полное обследование.

Прогноз при ХПЭЛГ. От компенсаторных возможностей сердечно-сосудистой системы зависит судьба больных с ХПЭЛГ. По данным M. Riedel и cоавт., 5-летняя выживаемость больных при хронической постэмболической обструкции ветвей ЛА и величине среднего давления в легочной артерии выше 30 мм рт.ст. равна примерно 30%, а если давление превышает 50 мм рт.ст., за этот же период умирает 90% больных. Основная причина смерти - прогрессирующая правожелудочковая недостаточность. Неизбежным следствием хронической систолической перегрузки правого желудочка является снижение его сократительной способности, что приводит к выраженной дилатации правых отделов сердца и развитию недостаточности кровообращения. У больных с тяжелой формой ХПЭЛГ гипертрофия правого желудочка не является гарантом длительной компенсаторной гиперфункции.

В любой момент может развиться декомпенсация крово­обращения. Отдаленный прогноз в основном определяется тяжестью обструктивного поражения ветвей ЛА, степенью гипертензии малого круга кровообращения, компенсаторными возможностями гипертрофированного миокарда правого желудочка и в меньшей степени длительностью заболевания [29].

Роль хирургии в лечении ХПЭЛГ. Заболевание является потенциально опасным для жизни, характеризующимся обструкцией, острой или рецидивирующей легочной артериальной тромбоэмболией с последующей организацией тромбов, что приводит к прогрессирующей легочной гипертензии и правожелудочковой недостаточности. До сравнительно недавнего времени диагноз ХПЭЛГ устанавливали, как правило, только при вскрытии, но благодаря успехам, достигнутым в использовании диагностических методик и хирургических методов тромбэндартерэктомии (ТЭЭ), это заболевание стало потенциально излечимым [32].

История хирургического лечения ХПЭЛГ началась в 1908 г., когда Тренделенбургом впервые был описан подход к хирургическому лечению острой ТЭЛА. Выполнение этой операции сопровождалось высокой летальностью [41]. В 1950 г. D. Carroll [7] описал первую попытку хирургического лечения пациента с ХПЭЛГ. Во время операции выявлена проксимальная окклюзия левой ЛА, ситуация была расценена как неоперабельная, пациент был выписан из больницы без улучшения. В 1962 г. K. Moser и соавт. [34] описали случай успешного лечения пациента с ХПЭЛГ. Этот опыт показал, что крупные организованные тромбы, препятствующие кровотоку в основных ЛА в течение нескольких месяцев или лет, могут быть успешно удалены. Было показано, что освобожденные сосуды легких способны принять поток крови с после­дующим восстановлением функции легких. В 1984 г. W. Chitwood и соавт. [9] рассмотрели мировой опыт, приведенный в литературе, и обнаружили 85 наблюдений хирургического лечения ХПЭЛГ с летальностью 22%.

В 1970 г. группа врачей под руководством Braunwald выполнила первую операцию в США [39]. Операция производилась из правостороннего торакотомного доступа с использованием искусственного кровообращения. Пациент был выписан после операции из больницы и вернулся к полноценной жизни.

Сегодня операцию легочной ТЭЭ выполняют с использованием искусственного кровообращения, краниоцеребральной гипотермии и циркуляторного арреста. Методика выполнения операции и ее усовершенствование хорошо описаны группой из университета Калифорнии в Сан-Диего. Там же в 2002 г. разработана хирургическая классификация тромбоэмболического поражения легочной артерии: 1-й тип - свежий или организованный тромб на уровне главной и долевой легочной артерии. 2-й тип - утолщение интимы и фиброз проксимальнее сегментарных артерий, 3-й тип - утолщение интимы дистальнее сегментарных артерий, 4-й тип - васкулопатия дистальных артериол без видимой тромбоэмболии [40].

Отдаленные результаты хирургического лечения ХПЭЛГ. К настоящему времени число ТЭЭ из ветвей легочной артерии, выполненных в нескольких центрах мира, составляет всего около 6000. Эту операцию выполняют в странах Европы, в Японии, Китае, Австралии, Великобритании, Канаде. Наибольший опыт - более 3000 операций - накоплен в Университете Калифорнии в Сан-Диего. С 1989 по 2006 г. в университетском госпитале им. Иоганна Гуттенберга города Майнц в Германии выполнено 335 операций [31]. В 2013 г. исследователи Marmara University School of Medicine (Турция) опубликовали опыт выполнения операции легочной ТЭЭ 49 пациентам с ХПЭЛГ в период с марта 2011 г. по март 2012 г. Летальность составила 14,2% (n=7). Среднее давление в ЛА значительно снизилось - с 87,0±26,6 до 41,5±12,4 мм рт.ст. после операции (p<0,001). Легочное сосудистое сопротивление (ЛСС) также значительно снизилось - с 808±352,0 до 308±91 дин·с·см^-5 (р<0,0044) [43]. В своем исследовании Y. Li и соавт. [27] сообщили об эффективности операции ТЭЭ из ветвей ЛА у пациентов с диагнозом ХПЭЛГ на основании данных ЭхоКГ и катетеризации правых отделов сердца. В исследование были включены 26 взрослых пациентов, перенесших легочную ТЭЭ. Всем больным до операции выполняли трансторакальную эхокардиографию (ТТ ЭхоКГ) и катетеризацию правых отделов сердца. Последующие ТТ ЭхоКГ были выполнены в пределах 3, 12 и 24 мес после операции. Параметры правого желудочка (ПЖ) были сопоставлены с исходными данными. По результатам этого исследования во всех наблюдениях до операции было обнаружено увеличение полости ПЖ и нарушение его систолической функции. Через 3 мес после операции систолическое давление в ПЖ снизилось с 92±16 до 41±9 мм рт.ст. (р<0,001). Конечная диастолическая и конечная систолическая площадь ПЖ также уменьшилась с 35,8±4,4 до 26,6±4,8 см² (р<0,001) и с 27,1±3,8 до 17,9±3,8 см² (р<0,001) соответственно. Степень трикуспидальной регургитации уменьшилась в среднем с 3,1±0,5 до 2,2±0,7 (р<0,001). После 12 и 24 мес наблюдения систолическое давление и систолическая функция ПЖ остались на прежнем уровне.

Группа ученых из Китая наблюдала пациентов после ТЭЭ из ветвей легочной артерии в течение 15 лет. Установлено, что 10-летняя выживаемость у этих пациентов с проксимальным типом поражения составила 94,6% и 15-летняя - 91%. При дистальном типе поражения 10-летняя выживаемость пациентов после операции была 71,7% и 15-летняя - 29,5% [16]. У выживших пациентов отмечалось повышение толерантности к физической нагрузке, снижение класса сердечной недостаточности по NYHA, что сопровождалось снижением давления в ЛА, уменьшением ЛСС и улучшением функции ПЖ.

В недавно опубликованном исследовании M. Madani и соавт. [30] сообщили о 12-летнем опыте хирургического лечения пациентов с диагнозом ХПЭЛГ. Было проанализировано 1500 последовательных случаев лечения пациентов с симптоматической ХПЭЛГ, перенесших операцию легочной ТЭЭ в период с марта 1999 г. по декабрь 2010 г. Изучались результаты 500 более поздних операций по сравнению с 1000 более ранних. Госпитальная летальность в группе из 1000 пациентов (1-я группа) составила 5,2% по сравнению с 2,2% на последние 500 операций (2-я группа) (р<0,01). В этой группе не было летальных исходов последние 260 операций легочной ТЭЭ. Большинство пациентов имели 3-й тип поражения. В двух группах пациентов было сравнимо снижение легочного сосудистого сопротивления (в 1-й группе с 861,2±446,2 до 94,8±204,2 дин·с·см^-5, во 2-й группе с 719,0±383,2 до 253,4±48,6 дин·с·см^-5) и снижение среднего давления в ЛА (в 1-й группе с 46,1±11,4 до 28,7±10,1 мм рт.ст., во 2-й группе с 45,2±11,6 до 26,0±8,4 мм рт.ст.). На основании всего описанного выше авторы сделали вывод о том, что, несмотря на увеличение пациентов с более дистальным типом поражения, результаты ТЭЭ из легочной артерии продолжают улучшаться. Эта операция значительно улучшает гемодинамику правых и левых отделов сердца, благоприятный исход операции возможен даже у пациентов с дистальным типом поражения легочного русла.

Летальность при хирургическом лечении ХПЭЛГ. Большинство хирургических центров отмечают снижение летальности по мере накопления хирургического опыта. Так, по данным Университета Калифорнии в Сан-Диего, хирургическая летальность в период с 1970 по 1990 г. составляла 17%. После изменения хирургической техники в 90-х годах летальность в период с 1994 по 1998 г. составила 8,8% и с 1998 по 2002 г. - 4,4%. Летальность во многом определялась морфологическим типом поражения. Наибольшей (25%) она была в группе с 4-м типом поражения [21]. По данным крупных кардиохирургических центров, основными причинами летального исхода служат резидуальная легочная гипертензия, тяжелый реперфузионный синдром легких, ранняя реокклюзия ЛА, легочное кровотечение, инфекционные осложнения. К сожалению, сведения, предоставленные центрами, не являются полными, поэтому не всегда можно узнать, что стало главной причиной летального исхода.

Оценка эффективности операции. По данным мировой литературы, результаты исследования по оценке эффективности операции ТЭЭ из ветвей ЛА в отдаленном периоде показали, что 3-летняя выживаемость составляет от 90,7 до 94%, 5-летняя - от 84 до 88,7% [11, 38]. В настоящее время для оценки эффективности ТЭЭ из ветвей ЛА чаще всего используют данные тензиометрии ЛА (давление в ЛА и ЛСС). По мнению F. Klok и соавт. [24], катетеризация правых отделов сердца для измерения инвазивного давления и МСКТ-ангиография ЛА являются обязательными методами исследования для постановки окончательного диагноза ХПЭЛГ.

Такой метод исследования, как перфузионная сцинтиграфия легких, используют лишь как скрининг для подтверждения тромбоэмболического генеза легочной гипертензии. Большинство работ посвящено сравнению чувствительности и специфичности сцинтиграфии легких и других инструментальных способов диагностики для выявления ТЭЛА. В таких случаях метод перфузионной сцинтиграфии используют только для качественной оценки - "есть дефект перфузии" или "нет дефекта перфузии". В некоторых исследованиях для оценки эффективности медикаментозной терапии применяют метод вентиляционно-перфузионной сцинтиграфии [5]. Между тем перфузионная сцинтиграфия является неинвазивным и относительно недорогим способом контроля хирургического лечения. Используя количественный метод оценки перфузионного дефицита, можно судить об эффективности проведенного лечения в динамике.

Для оценки изменений геометрии и функции камер сердца используют магнитно-резонансную томографию сердца, сцинтиграфию сердца, но самым простым и доступным способом остается ЭхоКГ. Изменения, происходящие в послеоперационном периоде, в большей степени касаются правых отделов сердца. Ряд исследователей отмечают уменьшение размера и объема правого желудочка и правого предсердия, регрессию или полное исчезновение недостаточности трикуспидального клапана [14, 37]. ЭхоКГ позволяет оценить степень снижения давления в ЛА и ЛСС [8].

В последние годы общепринятым является положение о том, что первостепенная задача любого вида лечения, включая хирургическое, состоит не столько в увеличении продолжительности жизни больных с патологическими изменениями сердечно-сосудистой системы, сколько в улучшении качества их жизни [1]. Поскольку ни один из инструментальных методов не позволяет дать интегральную оценку того, как ТЭЭ из ветвей ЛА изменяет самочувствие и повседневную жизнь больного, включая физическую, эмоциональную, интеллектуальную сферы деятельности [23], актуально изучение влияния хирургического лечения на качество жизни пациентов с таким заболеванием. Только в небольшом количестве работ освещены изменения качества жизни пациентов после ТЭЭ из ветвей ЛА [44]. Имеющиеся данные свидетельствуют о его улучшении. Для оценки качества жизни применяют различные опросники, но чаще других используют Миннесотский опросник качества жизни для больных с сердечной недостаточностью и опросник SF-36 [10].

Таким образом, легочная гипертензия, возникающая в результате хронической тромбоэмболии легочной артерии, является потенциально излечимым заболеванием при выполнении операции тромбэндартерэктомии из ветвей легочной артерии. Следовательно, правильная диагностика при этом типе легочной гипертензии и оценка возможности выполнения хирургического вмешательства имеют первостепенное значение. Достижением в области хирургического лечения явилось успешное выполнение тромбэндартерэктомии на сегментарном уровне, что позволило существенно расширить показания к эндартерэктомии из ветвей легочной артерии и увеличить число потенциально излечимых пациентов с диагнозом хронической постэмболической легочной гипертензии [3, 24].