Сегодня у нас в стране в ряде регионов функционирует трехуровневая система оказания хирургической помощи населению. В остальных может работать ее двухуровневый аналог в связи с территориальными особенностями, однако вследствие целого ряда существующих в настоящее время объективных обстоятельств она требует пересмотра и оптимизации ее реализации. Это связано прежде всего с имеющимся дефицитом кадров врачей-хирургов, травматологов-ортопедов, анестезиологов-реаниматологов, который наряду с уменьшением числа подготовленных вузами специалистов определяется и наличием четкого стремления молодых врачей уйти в узкие специальности, такие как колопроктолог, уролог, пластический хирург, ортопед и т. п.Реально имеет место существенная разница в условиях труда хирургов, оказывающих плановую и экстренную помощь. Определенную роль в этом играет имеющаяся диспропорция в оплате труда, которая одинакова при оказании плановой хирургической помощи и неотложной. Следует учитывать и желание молодых хирургов иметь приемлемый баланс между работой и личной жизнью на протяжении всей своей карьеры.
Эти тенденции развиваются на фоне возрастающего числа больных острыми хирургическими заболеваниями. Сегодня уже практически во всех странах Европы и Северной Америки более 50% операций выполняются по поводу неотложных состояний [6]. У нас в стране этот показатель значительно больше.
Такая ситуация осложняется ростом числа больных старших возрастных групп, имеющих часто тяжелые коморбидные заболевания, что нередко ведет к поздней госпитализации и к неснижающимся показателям летальных исходов, особенно при экстренной помощи.
За последние 20 лет значительные изменения произошли и в эпидемиологии острой травмы. Сюда можно отнести увеличение частоты травм у пожилых людей, сокращение количества оперативных вмешательств при проникающих ранениях за счет организации травмацентров различных уровней с укомплектованием их аппаратурой для внедрения новых технологий (компьютерные томографы, аппараты для ультразвуковых исследований, эндохирургические комплексы), что привело к сокращению количества диагностических вмешательств из широкого доступа. В результате появления новых методов лечения при острой травме сместился акцент от оперативных технологий к консервативным [5].
Сейчас требуется тщательная переоценка лечения хирургической инфекции. Это в основном касается пострадавших с инфицированной травмой, больных сепсисом, абдоминальной инфекцией, лечение которых осуществляется в отделениях реанимации и интенсивной терапии [5].
Хорошо известно, что число госпитализируемых больных во многом зависит от имеющейся плотности населения. По состоянию на ноябрь 2015 г. плотность населения Российской Федерации составляет 8,7 на 1 квадратный километр, и этот показатель соответствует 181-му месту в мире. Понятно, что в большинстве мегаполисов нашей страны, где плотность населения составляет 3711,00—4857,66 на 1 квадратный километр, нет смысла возлагать на специалиста, имеющего сертификат врача-хирурга, оказание неотложной помощи больным с черепно-мозговой, висцеральной и особенно сочетанной травмой, острой задержкой мочи и плохо купированной почечной коликой и реально заниматься интенсивной предоперационной подготовкой, когда рядом есть квалифицированные нейрохирурги, урологи, реаниматологи. Также отсутствует необходимость интерпретации данных компьютерной и магнитно-резонансной томографии, ультразвуковых исследований, когда это с большим профессионализмом могут выполнять специалисты соответствующего профиля. Иная ситуация складывается в ЛПУ городов и районов с низкой плотностью населения (например, Архангельская область имеет показатель 2,01, Амурская область — 2,24), где в хирургических отделениях территориальных больниц при отсутствии профильных специалистов имеется необходимость выполнения торако- и лапаротомии при травме грудной и брюшной полости, трепанации черепа, наложения цистостомы, знания и реализации протоколов послеоперационного лечения больных тяжелой хирургической инфекцией и особенно сепсисом.
В настоящее время на всей территории страны в хирургии неотложных состояний отчетливо просматривается необходимость в подготовленных специалистах в области общей хирургии, травматологии и реаниматологии, от которых зависит успех лечения больных с острой травмой и часто встречающимися хирургическими заболеваниями. Однако в небольших территориальных (районных) образованиях с населением менее 30 000 человек в штатном расписании большинства центральных районных больниц и больниц малых городов отсутствуют должности врачей-урологов, травматологов-ортопедов, детских хирургов. Еще в не столь далекие времена существовало понятие «всемогущий общий хирург», который работал во всех разделах хирургии, что в принципе в настоящее время является весьма редкой, а порой и «мертвой» специальностью. Это связано с необходимостью предоставления сегодня при устройстве на работу соответствующих сертификатов по урологии, колопроктологии, детской хирургии и т. п. Следует отметить, что введение в практику Министерством здравоохранения аккредитации врачей позволит устранить многие квалификационные ограничения, которые в настоящий момент мешают хирургам регионов оказывать полноценную помощь пациентам. Кроме того, введение аккредитации откроет дорогу хирургам к легальному выполнению ультразвуковых и эндоскопических исследований после прохождения соответствующих краткосрочных курсов.
В связи с этим, по нашему мнению, сегодня в неотложной хирургии нужна новая «дорожная карта». Новый ее формат необходимо создавать для конкретных регионов с учетом ограниченных ресурсов, особенно для территорий с низкой плотностью населения. Новые модели организации хирургической помощи должны быть внедрены с учетом местных/региональных логистических требований, особенностей работы практического хирурга в богатых ресурсами областях/территориях или, наоборот, с ограниченными ресурсами и адаптированы к соответствующему уровню оказания хирургической помощи, необходимой для того или иного региона и/или больницы. Следует более гибко использовать имеющиеся возможности организации лечения хирургических больных в условиях дневных стационаров, межрайонных хирургических отделений, хирургических стационаров краткосрочного пребывания больных и т. п. [1, 2]. На наш взгляд, требуется совершенствование работы службы санитарной авиации с акцентированием внимания на оказании лечебно-диагностической помощи либо с преобладанием модели раннего перевода больного в специализированное отделение крупных больниц, либо с максимальным расширением объема хирургической помощи на местах в зависимости от имеющихся объективных ситуаций в конкретных территориальных образованиях [3].
Планы подготовки хирургов такого направления должны быть гибкими с расчетом на перспективу. Чтобы сохранить рабочие места в общехирургической практике устойчивыми и привлекательными, в должностных функциях специалиста необходимо иметь возможность сочетания экстренной и плановой практики с изменчивостью их на протяжении карьеры.
Все специалисты, занимающиеся лечением при неотложных состояниях, должны быть осведомлены о принципах хирургической помощи при травмах, но им не обязательно иметь подготовку в качестве травматологов. В перечень практических навыков хирургов, работающих в условиях ограниченных финансовых и кадровых ресурсов в регионах с низкой плотностью населения, должны быть включены умения по оказанию помощи пострадавшим с травмами груди и живота (с выполнением торако- и лапаротомии), острой черепно-мозговой травмой, в том числе возможность выполнения неотложной декомпрессионной трепанации черепа, консервативного вправления вывихов крупных суставов, лечения переломов лучевой кости в типичном месте и травмы лодыжек.
Известно также, что даже идеально выполненное хирургическое вмешательство не будет иметь удачного результата, если не обеспечить правильное послеоперационное лечение больного и пострадавшего. В настоящее время в хирургии неотложных состояний имеется целый ряд особенностей проведения интенсивной терапии при тяжелых хирургических инфекциях (перитонит, панкреонекроз, сепсис) и сочетанной травме, что требует от хирурга соответствующих знаний и умений в определенных разделах реаниматологии.
В связи с этим мы считаем, что ряд вопросов, касающихся доклинических и клинических основ таких специальностей, как травматология и интенсивная терапия с овладением соответствующими практическими навыками, необходимо включать в профессиональную компетенцию хирурга общего профиля.
Повышению уровня мотивации специалистов для работы в таких условиях способствует возможность использования в своей практике малоинвазивных хирургических вмешательств с применением лапароскопических технологий и операций из малых доступов, что необходимо учитывать руководству лечебных учреждений при формировании своей материально-технической базы.
В последние годы в некоторых европейских странах довольно интенсивно разрабатывается модель новой хирургической специальности, определенной как acutecaresurgery, которая подразумевает включение в профессиональную компетентность не только владение в совершенстве навыками экстренной хирургии, но и умения в травматологии и в интенсивной терапии. Между тем далеко не все представители хирургических сообществ Европы с этим согласны [4, 6—8].
Мы считаем, что такой необходимости, как создание новой профессии хирургической направленности, нет. По нашему мнению, современная модель общего хирурга должна сочетать в себе интеграцию хирургических и консервативных навыков лечения в трех основных направлениях, входящих в одну специальность: 1) общая хирургия в целом; 2) травматология; 3) интенсивная хирургическая терапия. Для этого имеет смысл оптимизировать имеющиеся образовательные программы (как вузовского, так и послевузовского образования) для подготовки врача-хирурга требуемой модели, адаптируя ее к соответствующему уровню оказания хирургической помощи, необходимой для того или иного региона и/или больницы. Вместе с тем основополагающие образовательные стандарты должны сохраняться в имеющихся текущих учебных программах.