Современные темпы внедрения новых технологий в медицину, повышение общего уровня и качества жизни, увеличение потребности населения во всех видах медицинской, в том числе хирургической, помощи диктуют необходимость поиска и модернизации не только непосредственно хирургического лечения, но и подходов к периоперационной оптимизации ведения пациентов. Пионером концепции ускоренной реабилитации в хирургии принято считать профессора H. Kehlet [1], который в 1990 г. описал междисциплинарный подход к ведению пациентов, оперированных на толстой кишке, объединив существовавшие разрозненные сведения о возможности отказа от отдельных элементов периоперационного ведения пациента или о необходимости их рационального использования [1]. В 2001—2004 гг. сформирована рабочая группа «Улучшенная реабилитация после хирургии» (ERAS Study Group), которая в 2010 г. реорганизована в Европейское общество (ERAS society), ежегодно организующее конгрессы и образовательные программы. Сегодня протоколы ускоренной реабилитации распространены в колоректальной, сердечно-сосудистой, абдоминальной, торакальной и других областях хирургии.

Несмотря на это, внедрение программы ускоренной реабилитации всегда сопряжено как с организационными, так и с концептуальными сложностями. Остается обсуждаемым вопрос целесообразности внедрения протоколов ускоренной реабилитации в «хирургии высокого риска», традиционно ассоциированной с большей вероятностью общих и специфических осложнений. В настоящей статье представлен обзор основных компонентов стандартного протокола ускоренной реабилитации с позиций доказательной медицины.

Вне зависимости от области применения основной протокол ускоренной реабилитации универсален и состоит из трех блоков: пред-, интра- и послеоперационного. За выполнение каждого элемента протокола обычно отвечают определенные члены коллектива (анестезиолог, реаниматолог, хирург, нутрициолог и др.). При внедрении программы все участники мультидисциплинарной команды должны быть ознакомлены с нюансами ведения конкретных групп пациентов от поликлинического осмотра до завершения стационарного лечения и реабилитации.

1. Предоперационный этап включает осмотр, информирование больного, коррекцию диеты, компенсацию сопутствующих заболеваний, отказ от предоперационного голодания, подготовки толстой кишки и премедикации, углеводную нагрузку за 2 ч до операции и профилактику бактериальных осложнений.

Информирование и первичный осмотр. Более 80% летальных исходов в хирургии имеют место в группе у пациентов высокого риска [2]. Совместный амбулаторный осмотр пациента всеми специалистами (хирургом, анестезиологом, реаниматологом, нутрициологом) позволяет добиться компенсации сопутствующих заболеваний и алиментарной недостаточности, максимально улучшив состояние перед операцией. Применение специальных шкал дает возможность объективно оценивать функциональный статус пациента и риск развития осложнений в послеоперационном периоде. Европейским обществом «улучшенной реабилитации после хирургии» рекомендованы тесты оценки операционного риска у хирургических больных общего профиля, такие как POSSUM, LeeIndex и General Surgery Acute Kidney Injury Risk Index, с подробным описанием которых можно ознакомиться в специализированных руководствах [3—5].

Статические функциональные тесты основаны на оценке энергетической потребности в обеспечении различных видов деятельности организма, т. е. подсчете метаболических единиц (МЭТ) [6]. Так, 1 МЭТ соответствует потреблению человеком в возрасте 40 лет массой тела 70 кг кислорода в покое (3,5 мл/кг/мин). При снижении функциональных резервов менее 4 МЭТ строго рекомендовано проведение дополнительных динамических тестов, таких как 6-минутный тест с ходьбой и велоэргометрия [6—8].

Важный этап амбулаторного осмотра — информирование пациента. По данным разных авторов, после первичной беседы пациент забывает и/или интерпретирует неправильно до 80% информации, что может привести к эффекту «обманутых ожиданий» [9]. Этот эффект наиболее заметен при коррекции послеоперационного болевого синдрома, а также имеет особое значение, если операция составляет один из нескольких этапов лечения [9]. Разработка специализированного пособия для пациентов, в котором доступным языком разъяснены этапы и ожидаемый исход планируемого лечения, особенности предоперационной подготовки, диеты до и после операции, особенности течения послеоперационного периода, варианты контроля болевого синдрома и др., может значимо увеличить приверженность пациента к лечению.

Голодание и ограничение приема жидкости. Основная цель ограничения приема пищи и жидкости перед операцией — снизить риск аспирации желудочного содержимого на вводном наркозе и во время интубации трахеи [10]. Отдельными исследованиями показано, что длительный голод накануне операции увеличивает послеоперационный гиперкатаболизм, проявляющийся гипергликемией на фоне инсулинорезистентности [11]. В физиологических условиях время полной эвакуации жидкой и твердой пищи из желудка у пациента при отсутствии нарушения моторики кишки составляет от 2 до 6 ч [12]. Углеводная нагрузка за 2 ч до операции является эффективной профилактикой инсулинорезистентности и гиповолемии [13, 14]. Таким образом, с учетом цели предоперационной подготовки — на момент вводного наркоза иметь «пустой желудок» — при отсутствии нарушений эвакуаторной функции нет необходимости ограничивать прием твердой пищи более 6 ч и жидкости более чем за 2 ч до начала операции.

Отказ от курения. Курение связано с высоким риском развития легочных и раневых осложнений, таких как ателектаз, послеоперационная пневмония, бронхит, нагноение послеоперационной раны, нарушение микроциркуляции и др. [15]. Отказ от курения имеет значимое влияние на улучшение и/или сохранение функции внешнего дыхания (ОФВ₁) даже у пациентов старше 60 лет, а отказ от сигарет за 4 нед и более доказанно снижает риск развития инфекционных и дыхательных осложнений [16, 17].

Подготовка толстой кишки. Механическая подготовка толстой кишки к операции в торакоабдоминальной хирургии остается рутинной процедурой во многих стационарах. Тем не менее существуют исследования, показывающие, что сама по себе подготовка кишки может вызвать дегидратацию, нарушение баланса электролитов, а также дополнительный стресс, особенно у пациентов пожилого возраста [18]. В многочисленных исследованиях, включающих метаанализы и систематические обзоры, продемонстрировано отсутствие значимых различий в частоте несостоятельности анастомоза и развитии бактериальных осложнений при резекции ободочной кишки после механической подготовки толстой кишки и без нее [19, 20]. Нет объективных данных, позволяющих отказаться от подготовки толстой кишки в элективной колоректальной хирургии, при формировании «низких» анастомозов. При планировании операций на верхних отделах желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) и других органах целесообразности очищения толстой кишки нет [19].

Профилактика тромбоза глубоких вен. Длительные операции (более 3 ч) и онкологические заболевания увеличивают риск тромбоэмболии [21], поэтому практически всем пациентам при планировании обширных торакоабдоминальных операций показана профилактика тромбоза глубоких вен. Механическая профилактика тромбообразования (эластическая и динамическая компрессия) рекомендована всем госпитализированным пациентам [22]. В то же время некоторыми исследованиями показано преимущество изолированной медикаментозной профилактики тромбоза глубоких вен перед механической [23]. Низкомолекулярные гепарины должны быть назначены за 12 ч и продолжены до 4 нед после операции [24].

Профилактика бактериальных осложнений. Рациональная профилактика бактериальных осложнений — один из важных факторов не только в ранней активизации пациента и уменьшения продолжительности стационарного лечения, но и системной профилактике антибиотикорезистентности [25, 26]. Согласно рекомендациям ВОЗ и Российским национальным рекомендациям, антибактериальная профилактика должна быть назначена за 30—60 мин до разреза кожи в зависимости от фармакокинетики конкретного препарата и завершена в течение 24—48 ч в зависимости от объема и степени «чистоты» самой операции. С учетом особенностей госпитальной флоры основные антибактериальные препараты могут различаться в конкретных учреждениях, однако соблюдение базовых принципов антибактериальной терапии важно для ограничения распространения полирезистентных штаммов [25].

Премедикация. Стресс перед операцией увеличивает выраженность послеоперационного болевого синдрома [27]. Назначение анксиолитических и седативных препаратов не уменьшает потребности в анальгетиках после операции, но может быть связано с большей потребностью в продолженной вентиляции легких и замедленной активизацией пациента, поэтому от их рутинного назначения целесообразно отказаться [28, 29].

2. Интраоперационный этап. Основная цель всей программы улучшенной реабилитации — уменьшение стресс-ответа на хирургическую травму. Рациональное и адекватное обезболивание в интра- и послеоперационном периоде позволяет не только снизить потребность в опиоидах, но и начать раннюю мобилизацию и естественное питание [30]. Стратегия мультимодальной аналгезии обеспечивает параллельное воздействие на все звенья патогенеза боли и включает назначение НПВС и парацетамола параллельно с одним из видов нейроаксиальной или регионарной аналгезии [30, 31].

Предупреждение гипоперфузии — приоритетная задача анестезиолога. Гипоперфузия может возникнуть вследствие гипо/гиперволемии или отрицательных эффектов различных методов аналгезии (гипотензия при эпидуральной аналгезии, избыточной концентрации ингаляционного анестетика, системного действия местного анестетика и т. д.). Поддержание нулевого баланса жидкости начинается с дооперационного этапа за счет того, что пациент попадает в операционную в состоянии нормоволемии, так как он не голодал и не терял жидкость при подготовке кишечника. Цель-ориентированную инфузионную терапию рекомендовано использовать при высоком риске интраоперационных осложнений [32]. Следует избегать инфузии коллоидов пациентам со сниженной функцией почек, при септических состояниях и высоком риске кровотечения [33]. Для предупреждения развития гиперхлоремического ацидоза необходимо использовать сбалансированные кристаллоиды [32, 33].

Снижение частоты дыхательных нарушений после торакоабдоминальных операций возможно при применении протоколов протективной вентиляции легких, при использовании фракций кислорода, которые не приводят к гипо- и гипероксии [32]. Для профилактики дыхательных осложнений (в том числе микроаспирации) важны немедленная или ранняя экстубация, санация ротоглотки интраоперационно, отказ от рутинной постановки назогастрального зонда или максимально раннее его удаление. В обеспечении немедленной экстубации и снижении частоты дыхательных осложнений важную роль играет своевременное и полное восстановление защитных функций гортаноглотки посредством мониторинга и реверсии нервно-мышечного блока, обязательной декураризации в конце операции с помощью неостигмина или использования пары рокуроний — суггамадекс [32, 34—36].

Таким образом, для снижения риска развития инсулинрезистентности и метаболических расстройств как одного из ключевых факторов стресс-ответа необходимы отказ от голодания, агрессивная профилактика послеоперационной тошноты и рвоты, максимально раннее удаление назогастрального зонда, поддержание нормального уровня гликемии, рациональное обезболивание.

Европейским обществом ускоренной реабилитации рекомендовано использование специальных методов обогрева пациента при продолжительности операции более 30 мин независимо от ее объема с целью исключения интраоперационной гипотермии, которая повышает риск развития сердечно-сосудистых осложнений, кровотечения, нагноения послеоперационной раны и увеличивает потребность в гемотрансфузии [32, 37].

Минимизация операционной травмы. Применение современных технологий визуализации, диссекции и гемостаза в хирургии позволяет уменьшить операционную травму, что связано с меньшей потребностью в интраоперационных анестетиках, снижением выраженности болевого синдрома, ранней физической активизацией, меньшим количеством послеоперационных легочных осложнений [38]. Говоря об оптимизации протоколов ранней реабилитации, большинство авторов делают акцент на необходимости минимизации доступа [32, 38, 39]. Однако само по себе освоение указанных технологий нередко сопряжено с необходимостью увеличения длительности операции, что в свою очередь связано с большей хирургической травмой, чем при традиционном доступе [38]. В то же время адаптация протокола ускоренной реабилитации критически важна в ситуациях, когда уменьшение доступа затруднено по объективным причинам в силу распространенности первичного заболевания, необходимости выполнения расширенных резекций c высоким риском развития периоперационных осложнений.

3. Послеоперационный период. Пролонгированная искусственная вентиляция легких увеличивает риск пневмонии, механического повреждения легких, трахеальных осложнений, а в грудной хирургии связана с длительной недостаточностью аэростаза [38, 40]. В большинстве статей, посвященных протоколам ускоренной реабилитации, особое внимание уделено «немедленной» экстубации, что действительно может быть обеспечено у большинства пациентов в торакоабдоминальной хирургии даже после обширных мультивисцеральных резекций. Тем не менее конкретная клиническая ситуация не всегда позволяет экстубировать пациента в операционной. Междисциплинарное планирование подобных ситуаций позволяет выполнять раннюю экстубацию (в течение 30—60 мин после операции) по медицинским показаниям в операционной или после перевода в ОРИТ [32].

Питание. Энтеральное питание следует возобновить как можно раньше после завершения операции [41]. Решение этого вопроса должно быть основано на характере и объеме операции, учете риска развития хирургических осложнений. Так, при выполнении операций на органах грудной клетки, когда отсутствуют объективные противопоказания к энтеральному питанию, прием пищи необходимо возобновить в течение 1-х суток после операции [38]. В отдельных исследованиях показаны безопасность раннего начала энтерального питания после операций на верхних отделах желудочно-кишечного тракта и отсутствие преимуществ зондового по сравнению с энтеральным питанием [27, 41].

Дренирование полостей. Раннее удаление дренажей облегчает активизацию пациента и снижает выраженность болевого синдрома. Однако до настоящего времени нет ни одной области хирургии, в которой протокол как ухода за дренажами, так и времени их удаления был бы стандартизован. В большом количестве исследований показана не только целесообразность раннего удаления дренажа из плевральной или брюшной полости, но и возможность полного отказа от его установки в отдельных ситуациях [27, 38, 42]. Тем не менее в большинстве исследований подчеркнута необходимость полного хирургического контроля гемо- и/или аэростаза при решении вопроса об отказе от дренирования. Помимо этого, на наш взгляд, вопрос о дренировании и времени удаления дренажа должен быть решен, исходя из риска развития специфических осложнений, так как в комплексном подходе каждое решение направлено на обеспечение хирургической безопасности.

Раннее удаление катетеров. Пролонгированная назогастральная интубация в послеоперационном периоде ассоциирована с высоким риском гастроэзофагеального рефлюкса, развитием пневмонии и ателектазов, замедлением восстановления перистальтики желудочно-кишечного тракта [27, 43], вследствие чего не должна использоваться рутинно в послеоперационном периоде. Назогастральный зонд, установленный с целью декомпрессии верхних отделов ЖКТ интраоперационно, должен быть удален по завершении анестезии [28].

Активизация. Постельный режим повышает риск развития тромбоза глубоких вен, ателектаза и гипостатической пневмонии, способствует нарушению микроциркуляции и увеличивает риск развития сердечно-сосудистых осложнений в послеоперационном периоде [44]. Пациент может быть активизирован и переведен в вертикальное положение в течение первых 4 ч после операции [27, 32, 38]. Особое значение ранняя физическая активизация имеет для пациентов с высоким риском развития послеоперационных осложнений [44].

Таким образом, программа ускоренной реабилитации в хирургии традиционно ассоциируется с сокращением сроков стационарного лечения [1, 9, 30]. Этот тезис актуален и имеет большое значение в стандартизованной хирургии. Несмотря на то что в хирургии высокого риска быстрая активизация не может оставаться единственным эквивалентом качественного оказания медицинской помощи, необходимо смещение акцентов со скорости реабилитации как таковой на уменьшение рисков периоперационных осложнений. В основе внедрения программы ускоренной реабилитации лежит формирование мультидисциплинарной команды, готовой принять внутренний протокол ведения пациента, каждый элемент которого основан на принципах доказательной медицины. Большинство рекомендаций в протоколах ускоренной реабилитации подтверждено в рандомизированных исследованиях [11—14, 19, 22—24, 29, 32, 35, 36, 43]. Во многих российских и зарубежных исследованиях, посвященных проблемам ранней активизации, подчеркивается целесообразность критической оценки отдельных ее элементов и разработки специализированных протоколов для узких областей хирургии.