Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Родоман Г.В.

ГБУЗ «Городская клиническая больница №24» Департамента здравоохранения Москвы

Шалаева Т.И.

Кафедра общей хирургии лечебного факультета Российского государственного медицинского университета им. Н.И. Пирогова;
Городская клиническая больница №13, Москва

Барганджия А.Б.

ФГБОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава России, Москва, Россия

Возможности коррекции системных нарушений при лечении больных острым некротическим панкреатитом

Авторы:

Родоман Г.В., Шалаева Т.И., Барганджия А.Б.

Подробнее об авторах

Журнал: Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2016;(11): 25‑32

Просмотров: 341

Загрузок: 7

Как цитировать:

Родоман Г.В., Шалаева Т.И., Барганджия А.Б. Возможности коррекции системных нарушений при лечении больных острым некротическим панкреатитом. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2016;(11):25‑32.
Rodoman GV, Shalaeva TI, Bargandzhiya AB. Systemic disorders management in patients with acute pancreatic necrosis. Pirogov Russian Journal of Surgery = Khirurgiya. Zurnal im. N.I. Pirogova. 2016;(11):25‑32. (In Russ.).
https://doi.org/10.17116/hirurgia20161125-32

?>

Введение

В патогенезе острого некротического панкреатита важная роль отводится развитию синдрома системной воспалительной реакции (ССВР) [6]. Ключевым моментом является повреждающее действие цитокинов на эндотелий микроциркуляторного русла с повышением проницаемости, «утечкой» плазменных белков в интерстиций, стазом, микротромбозами и в итоге с тяжелым нарушением тканевой перфузии [8]. Именно нарушение перфузии приводит к появлению и нарастанию у пациентов органной дисфункции, а полиорганная недостаточность (ПОН) становится причиной летального исхода.

Рекомендуемая терапия острого некротического панкреатита [3, 5, 7] включает применение препаратов соматостатина, что позволяет воздействовать на первичное звено патогенеза ССВР, снижая интенсивность стимуляции лейкоцитов к выработке цитокинов. Влияние на процессы каскадного синтеза цитокинов оказывают противовоспалительные средства. Для снижения уровня цитокинов в циркуляции используют методы детоксикации. С целью профилактики тромбообразования применяют прямые антикоагулянты. Однако специфическое протективное воздействие на эндотелий микроциркуляторного русла, как правило, не осуществляется. В связи с этим в случае далеко зашедших перфузионных нарушений устранение причины прогрессирования ССВР не приводит к выздоровлению больного.

Таким образом, является актуальным исследование эффективности включения в комплексную терапию больных острым некротическим панкреатитом препаратов, оказывающих и антитромботическое, и эндотелиопротективное действие, позволяющее предупредить прогрессирование повреждения микроциркуляторного русла, коагулопатии и перфузионных расстройств. В настоящем исследовании в качестве такого препарата использовался сулодексид. Доказано, что сулодексид увеличивает резистентность эндотелиоцитов к повреждающему действию токсинов, значительно уменьшает количество десквамированных эндотелиоцитов при повреждении, нормализует проницаемость капилляров и улучшает микроциркуляцию [1, 2]. Изучение результатов применения сулодексида при сепсисе показало его высокую клиническую эффективность [4]. Использование сулодексида при лечении сепсиса способствовало уменьшению выраженности синдрома «капиллярной протечки», предотвращало развитие гиперкоагуляции и тромбоцитопении, снижало частоту развития синдрома ПОН и летальность. В некоторых работах, посвященных применению сулодексида при остром панкреатите, было показано уменьшение объема некроза поджелудочной железы и снижение частоты гнойных осложнений [1].

Цель настоящей работы — исследование эффективности сулодексида в коррекции системных нарушений у больных острым панкреатитом.

Материал и методы

В исследование были включены 60 пациентов (30 больных в основную и 30 больных в контрольную группу) в возрасте от 27 до 79 лет острым некротическим панкреатитом.

Критериями включения в исследование являлись:

1) верифицированный диагноз острого панкреатита средней степени тяжести или тяжелого по классификации Атланта 3-го пересмотра 2012 г., т. е. панкреатита с органной недостаточностью и/или локальными или системными осложнениями;

2) наличие у пациента ССВР (не менее двух признаков из четырех по критериям согласительной конференции 1991 г.);

3) отсутствие у больного острого инфаркта миокарда, острого нарушения мозгового кровообращения, онкологических заболеваний, заболеваний, сопровождающихся повышенным риском кровотечений (таких как язвенная болезнь в стадии обострения), а также исходное отсутствие лабораторных признаков выраженной гипокоагуляции (с увеличением АЧТВ более 50 с, ТВ — более 30 с и повышением МНО более 2) и/или клинических проявлений геморрагического синдрома;

4) согласие пациента на участие в исследовании.

Критерии исключения:

1) отсутствие у пациента с острым некротическим панкреатитом ССВР;

2) наличие у больного наряду с острым некротическим панкреатитом острого инфаркта миокарда, острого нарушения мозгового кровообращения, онкологических заболеваний;

3) исходное наличие у больного лабораторных признаков выраженной гипокоагуляции и/или клинических проявлений геморрагического синдрома, а также заболеваний, сопровождающихся повышенным риском кровотечений;

4) отказ пациента от участия в исследовании.

Все больные получали стандартную рекомендованную комплексную терапию, всем проводили профилактику развития ДВС-синдрома и тромботических осложнений. Контрольную группу составили 30 больных, в терапии которых с целью профилактики применяли эноксапарин в профилактических дозах — 4000 МЕ (40 мг) 1 раз в сутки. Продолжительность применения в среднем составила 6±0,9 сут. Основную группу составили 30 больных, в терапии которых использовали сулодексид. Последний назначали пациентам основной группы с 1-х суток пребывания в стационаре по 600 ЛЕ 1 раз в сутки внутривенно в течение 5—10 дней, продолжительность применения определялась динамикой выраженности клинических признаков заболевания и «капиллярной протечки», оценивавшейся по уровню потерь сывороточных белков и в среднем составившей 8,8±0,3 сут. В обеих группах осуществляли постоянный контроль коагулограммы. Побочных эффектов при лечении сулодексидом, в том числе аллергических реакций, у пациентов отмечено не было.

Все больные были обследованы по стандартной схеме, включающей клиническую оценку состояния, лабораторные данные в динамике, ультразвуковое исследование органов брюшной полости в динамике, рентгенографию грудной клетки, ЭКГ, ЭГДС. В части наблюдений также выполняли лапароскопию с диагностическими целями, КТ и фистулографию. Для определения инфицированности процесса проводили микробиологические исследования экссудата и тканей забрюшинного пространства и прокальцитониновый тест.

При поступлении в стационар оценивали тяжесть состояния пациентов по шкале ТФС [9]. Наличие ССВР оценивали по критериям, принятым на Согласительной конференции АССР/SССМ 1991 г. [11, 12], и ПОН в динамике заболевания. ПОН диагностировали при дисфункции двух и более систем: сердечно-сосудистой, мочевыделительной, дыхательной систем, печени, ЦНС, системы гемостаза, метаболической дисфункции [10]. Количественную оценку тяжести ПОН производили по шкале SOFA каждые сутки [13].

Сравнительная характеристика групп представлена в табл. 1. Группы были сопоставимы по половому составу, возрасту и нутриционному статусу больных, по этиологии острого панкреатита, а также по выраженности ССВР. Достоверные различия групп имелись по тяжести состояния больных при поступлении в стационар. Сумма баллов по шкале ТФС была выше в основной группе в среднем на 1,5±0,7. В тяжелом и крайне тяжелом состоянии (сумма баллов выше 8) поступили в стационар 53% больных основной группы (один из них с развившимся панкреатогенным шоком) и 33% больных контрольной группы (случаев развития шока в контрольной группе не было).

Таблица 1. Характеристика больных Примечание. Здесь и в табл. 2 и 3: * — отмечены случаи достоверных различий контрольной и основной групп.

Оперативная активность также мало различалась в основной и контрольной группах. Диагностическая лапароскопия была выполнена 8 пациентам основной группы, в 5 наблюдениях — с дренированием брюшной полости, и 6 пациентам контрольной группы, в 5 наблюдениях с дренированием. ЭРХПГ с литоэкстракцией выполняли 2 пациентам основной и 1 больному контрольной группы, холецистостомию — 1 больному основной группы. Санирующие операции по поводу гнойных осложнений производили 1 пациенту основной и 3 пациентам контрольной группы, трахеостомию — 1 больному контрольной группы, длительно находящемуся на ИВЛ.

Результаты и обсуждение

Проанализирована динамика уровня сывороточного альбумина, являющегося хорошим индикатором выраженности «капиллярной протечки» и, следовательно, степени системных микроциркуляторных нарушений у больных (рис. 1). В первые несколько суток у всех пациентов происходило снижение уровня альбумина. Нормализация этого показателя в основной группе начиналась на 5—7 сут раньше, а максимальная разница уровня альбумина в группах наблюдалась на 7—8-е сутки лечения и составила 5,4±2,3 г/л (p<0,03). Поскольку в основной группе при поступлении в стационар в тяжелом и крайне тяжелом состоянии находилось значительно больше пациентов, тяжелую гипоальбуминемию в самые ранние сроки чаще регистрировали также в основной группе. Но с 5-х суток лечения ее частота была ниже, чем в контрольной группе, а с конца 2-й недели случаи тяжелой гипоальбуминемии имели место только в контрольной группе (рис. 2). Минимальное зафиксированное значение сывороточного альбумина в основной группе составило 17 г/л, в контрольной группе — 11 г/л.

Рис. 1. Изменение среднего уровня альбумина крови в основной и контрольной группах.

Рис. 2. Частота критического снижения уровня альбумина крови в основной и контрольной группах.

Анализ параметров системы гемостаза показал, что у пациентов с острым некротическим панкреатитом исходно, до лечения, имелись многочисленные и разнообразные нарушения свертывания крови, причем чаще регистрировали умеренную гипокоагуляцию и тромбоцитопению. Динамика частоты гипокоагуляции и тромбоцитопении в ходе заболевания представлена на рис. 3. Хорошо видно, что в основной группе случаи уменьшения АЧТВ и ТВ переставали регистрироваться со 2-й недели лечения, тогда как в контрольной группе они имели место в течение 3 нед. Повышение МНО было характерным отклонением в обеих группах больных, в основной группе к 4-м суткам оно встречалось чаще, но регистрировалось в течение менее длительного времени, чем в контрольной. Устойчивый рост МНО наблюдался у пациентов основной группы в среднем до 4-х суток, затем, еще на фоне введения сулодексида, начиналось снижение этого показателя. В то же время у пациентов контрольной группы отмечался непрерывный рост МНО в течение 3—4 нед. Случаи с МНО выше 2 регистрировали только в контрольной группе, причем продолжительность подобных отклонений достигала 2 нед. Максимальное значение МНО в основной группе составило 1,79, тогда как в контрольной — 2,44.

Рис. 3. Изменение в ходе лечения доли случаев: а — с отклонением показателя АЧТВ ниже нормы; б — с отклонением показателя ТВ ниже нормы; в — с отклонением показателя МНО ниже нормы; г — со снижением содержания тромбоцитов в крови ниже 150·109/л.

Значимое снижение уровня тромбоцитов переставало регистрироваться в основной группе со 2-й недели лечения, в контрольной — с 3-й недели. Минимальный уровень тромбоцитов, зафиксированный в основной группе, составил 48·109/л, тогда как в контрольной группе — 15·109/л. В контрольной группе у 17% больных (у каждого шестого пациента) имело место уменьшение содержания тромбоцитов до уровня ниже 50·109/л, в основной группе такая глубокая тромбоцитопения развилась только в 3% наблюдений (у 1 больного).

Таким образом, при включении сулодексида в комплексную терапию острого некротического панкреатита степень снижения уровня сывороточного альбумина была заметно меньше, а его восстановление начиналось раньше, что свидетельствует об эффективности купирования синдрома «капиллярной протечки» у больных. В обеих группах у пациентов наблюдалась тенденция к гипокоагуляции. Наиболее вероятной ее причиной во всех наблюдениях являлось не введение препаратов, оказывающих антикоагулянтное действие, а прогрессирование нарушений, характерных для патогенеза острого некротического панкреатита, так как гипокоагуляцию регистрировали и до начала применения клексана либо сулодексида, и на фоне их введения, и после прекращения введения. При этом степень изменения АЧТВ, ТВ и МНО, а также содержания тромбоцитов по сравнению с нормой была менее значительной и нормализация этих показателей происходила быстрее в группе, в которой применялся сулодексид.

Сравнительный анализ клинических результатов лечения больных основной и контрольной групп показал (табл. 2 и 3), что в основной группе, исходно отличавшейся более тяжелым состоянием пациентов при поступлении в стационар, результаты лечения были лучше. При большей доле больных, поступивших в стационар с уже развившейся полиорганной недостаточностью, в основной группе заметно реже регистрировали развитие ПОН на фоне лечения, в том числе тяжелой — с суммой баллов по SOFA более 5, и заметно ниже была летальность (рис. 4).

Таблица 2. Результаты лечения больных

Таблица 3. Показатель осложнений, летальности и срок госпитализации

Рис. 4. Варианты течения острого некротического панкреатита в зависимости от тяжести системных проявлений в основной (а) и контрольной (б) группах.

У 47% больных основной и у 43% больных контрольной группы при поступлении в стационар отмечались явления уже развившейся ПОН различной степени тяжести. Сумма баллов по SOFA у этих больных варьировала при поступлении от 2 до 12 баллов. Частота развития ПОН после начала лечения у остальных пациентов была в основной группе меньше, чем в контрольной, в 3 раза (см. табл. 2). С тяжелой ПОН (с суммой баллов по SOFA не менее 6) в стационар поступали 20% больных основной и 17% больных контрольной группы. В группе пациентов, поступивших без тяжелой ПОН, частота ее развития на фоне лечения была в основной группе в 6 раз меньше, чем в контрольной (4% против 24%).

Средняя продолжительность регистрации признаков ПОН у пациентов была в основной группе в среднем в 2 раза меньше, чем в контрольной (разница 3,5±1,7 сут; p<0,05). В день поступления в основной группе максимальное количество баллов по SOFA наблюдалось у 88% больных с ПОН, в контрольной группе — только у 45% (разница 43±16%; p<0,02), а в 55% наблюдений происходило прогрессирование ПОН на фоне лечения. У всех больных основной группы, поступивших с уже развившейся ПОН, ее продолжительность составила 2,9±0,6 сут, у больных контрольной группы — 4,5±0,9 сут. Продолжительность ПОН, развившейся позже — на фоне лечения, составила в среднем 5±1 сут в основной и 10,9±3,7 сут в контрольной группе.

Частота гнойных абдоминальных осложнений в основной группе была ниже на 7%. Наиболее существенно различалась в группах частота других осложнений панкреонекроза, из которых чаще всего встречались реактивный плеврит, пневмония, панкреатогенный сахарный диабет и эрозивное поражение верхних отделов ЖКТ (рис. 5). Здесь мы исключили тромбогеморрагические осложнения, представленные отдельно. В основной группе какие-либо (одно или несколько) из перечисленных осложнений имели место у половины больных, в контрольной — у 70% пациентов.

Рис. 5. Частота отдельных осложнений у пациентов основной и контрольной групп.

Тромбогеморрагические осложнения, связанные с нарушениями коагуляции, в основной группе отсутствовали. В контрольной группе их общая частота составила 13%. В 1 (3%) наблюдении был диагностирован ДВС-синдром, в 2 (7%) наблюдениях имели место рецидивирующие аррозионные кровотечения в сальниковую сумку на фоне выраженной гипокоагуляции и в 1 (3%) наблюдении развился острый тромбоз мезентериальных вен.

Сроки госпитализации и общая летальность в основной группе были достоверно ниже, чем в контрольной, на 5±2,2 сут (p<0,03), и 10% соответственно. В обеих группах все летальные исходы имели место на фоне развития тяжелой ПОН, при сумме баллов по SOFA менее 6 летальных исходов не было. Летальность при тяжелой ПОН была в основной группе в 2,4 раза ниже, чем в контрольной (14% против 33%). В основной группе заболевание закончилось летальным исходом у пациента 56 лет, поступавшего в тяжелом состоянии с алкогольным панкреонекрозом и двусторонней полисегментарной пневмонией. В контрольной группе смерть наступила на 9-е сутки у больной 60 лет, на 10-е сутки у пациента 52 лет и на 52-е сутки в исходе гнойных осложнений у пациента 43 лет, поступавших в стационар в тяжелом состоянии, а также у больной 74 лет, поступавшей в состоянии средней тяжести, на 32-е сутки на фоне гнойных осложнений.

Таким образом, применение в комплексной терапии острого некротического панкреатита препарата, оказывающего нормализующее воздействие на микроциркуляцию и перфузию тканей, позволило снизить тяжесть системных проявлений острого деструктивного панкреатита. За счет уменьшения частоты развития, тяжести и продолжительности полиорганной недостаточности и частоты развития осложнений снизился показатель летальности и уменьшились сроки пребывания больных в стационаре.

*e-mail: astanda-sofiya@yandex.ru

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail