Методические рекомендации, предназначенные для широкого круга врачей, занимающихся диагностикой и лечением дисфагий различного происхождения (в том числе вследствие дивертикула глоточно-пищеводного перехода), составлены на кафедре общей хирургии с курсом эндоскопии Санкт-Петербургского педиатрического медицинского университета под эгидой Российского эндоскопического общества.

Прежде всего следует подчеркнуть, что методические рекомендации, как и информационные письма и приказы, относятся к нормативным документам федерального уровня или региональных органов здравоохранения. Они должны иметь определенную форму изложения, официальный статус, быть согласованы с главными специалистами по профилю, утверждены как документ органа здравоохранения.

В данном случае официальная сторона издания «остается за кадром». Создается впечатление, что оно представляет собой некий расширенный вариант реферата диссертационной работы со ссылками на данные литературы и изложением материала собственных исследований, что не соответствует формату методических рекомендаций. Правда, ссылки на источники литературы уж очень формальны. Например, в разделе «Введение» утверждается, что «… в настоящее время достигнут значительный успех в лечении рака пищевода» и делается ссылка на источник литературы… 1961 г.

Кроме того, в брошюре нет выходных данных (объем, тираж, адрес типографии), что делает ее практически «нелегальным» изданием.

Тем не менее актуальная тема не может не заинтересовать практических врачей, поэтому важно правильно и непредвзято оценить изложенную в брошюре информацию.

Первый раздел представляет собой подробное, на четырех с половиной страницах, изложение истории изучения дивертикулов, получивших название по фамилии одного из исследователей - Ценкера.

Следующие два раздела тесно связаны между собой и посвящены анатомии и физиологии глотки и пищевода (7 страниц), а также этиологии и патогенезу дивертикулов Ценкера (3 страницы). Они изложены хорошим языком, однако содержат много сведений общеизвестного характера и насыщены ссылками на источники литературы.

Раздел «Клиника дивертикулов Ценкера» имеет несомненную практическую ценность. Этот раздел, как и предыдущий, написан в монографическом стиле, содержит ссылки на источники литературы и собственные исследования («… нами был разработан опросник…»).

Далее следует ряд разделов, касающихся методов диагностики дивертикулов, которые представлены на современном уровне, содержат иллюстрации хорошего качества, с подробными подрисуночными подписями. Здесь же приведены таблицы, имеющие вид диссертационного материала.

Справедливо авторы подчеркивают на стр. 23, что диагностический поиск при наличии дисфагии следует начинать с рентгенологического метода исследования. Действительно, во всем мире считается весьма вероятным ятрогенный разрыв дивертикула при выполнении фарингоэзофагоскопии без предварительного рентгеноконтрастного исследования пищевода. В то же время на стр. 3 авторы утверждают, что «в современной медицине наиболее часто диагноз дивертикула Ценкера выставляют врачи-эндоскописты».

Центральное место в издании занимают разделы, посвященные хирургическим и эндоскопическим методам лечения.

Подробно и четко, с хорошими иллюстрациями, изложены традиционные методы хирургического лечения. Однако методы эндоскопических вмешательств, заключающиеся в том, что «полость дивертикула объединяется с просветом пищевода, а избыток слизистой сокращается» (стр. 59), заслуживают, на наш взгляд, спокойной и беспристрастной оценки.

Эндоскопическая «дивертикулоэзофагостомия» с применением «дивертикулоскопа Weerda с двумя концами» и сшивающего устройства Endo Gia 30 поражает несоответствием нагромождения аппаратов весьма скромным анатомическим условиям.

Создание единой полости между мешком дивертикула и просветом пищевода никак не может быть расценено как адекватный метод лечения, полностью снимающий все проблемы. Это вмешательство под эндотрахеальным наркозом (в трахее находится интубационная трубка, в полости дивертикула - одна из бранш сшивающего устройства и дивертикулоскоп), создавая широкое сообщение мешка дивертикула с просветом пищевода, устраняет застой пищи в дивертикуле и сдавление пищевода, но значительная часть шейного отдела пищевода при этом остается без мышечной оболочки с сомнительными последствиями.

Если этот метод является миниинвазивным, то только по отношению к разрезу кожи на шее, но не по отношению к такому важному и деликатному органу, как пищевод: достаточно взглянуть на большой дефект стенки пищевода с коагулированными краями (рис. 51), грубо стянутый торчащими в просвете пищевода клипсами (рис. 52).

Традиционный метод хирургического лечения, как известно, кроме косметического шва на коже, оставляет небольшую, аккуратно ушитую рану слизистой оболочки, равную по длине диаметру шейки дивертикула и прикрытую мышечной оболочкой, а при использовании метода Жирара в сочетании с экстрамукозной перстнеглоточной миотомией рана слизистой оболочки вообще отсутствует.

Авторы, рекомендующие внедрение в практику пока еще несовершенного метода, признают, что он требует установки на 10 сут назогастрального зонда для питания, что, с нашей точки зрения, небезразлично для заживления раны пищевода, стянутой клипсами, занимающими добрую половину просвета пищевода.

Не случайно применение эндоскопических методов у 74 пациентов привело к возникновению осложнений в 32 наблюдениях (более 43%): у 17 пациентов - отсутствие эффекта (остался дивертикул с клиническими проявлениями у 9, что потребовало повторной операции; регресс клинической симптоматики при наличии остаточной полости дивертикула - достигнут у 8, им повторная операция не проведена, ситуация оставлена без последствий), у 14 - кровотечение из мышц глоточно-пищеводного перехода (что потребовало применения повторного эндоскопического гемостаза), у 1 - возникновение абсцесса средостения.

Следовательно, из преимуществ эндоскопических методов лечения дивертикулов Ценкера, приведенных на стр. 59, остается только эстетическое превосходство (отсутствие послеоперационного рубца на коже). Но какой ценой оно достигается, если учесть, что при использовании традиционных методов хирургического лечения дивертикулов Ценкера осложнений практически не наблюдается?

Таким образом, методические рекомендации, предназначенные для внедрения в практику, изданные органами здравоохранения, должны быть все-таки рецензированы специалистами, а составители этого нормативного документа должны быть более осторожными в оценке эффективности использованных ими методов лечения.

Заместитель директора по научной работе НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского, заслуженный врач РФ, заслуженный деятель науки РФ, профессор М.М. Абакумов