Оперативное лечение доброкачественных заболеваний и повреждений пищевода преимущественно производится из традиционных хирургических доступов (торако- и лапаротомии) и характеризуется высокой травматичностью. Применение А.Ф. Черноусовым [9] трансхиатальной экстирпации пищевода через лапароцервикальный доступ существенно снижает операционную травму. Из-за топографоанатомического расположения пищевода, создающего существенные трудности для оперативных вмешательств на его грудном отделе, миниинвазивные видеоэндохирургические технологии в основном используются на абдоминальном отделе пищевода при ахалазии кардии [1, 3, 4, 10-13]. Имеются лишь отдельные сообщения о видеоторакоскопических операциях для удаления рубцово-измененного пищевода [5, 6], дивертикулов его грудного отдела [2], лейомиомы пищевода при торако- или лапароскопии в зависимости от ее локализации [7, 8]. Учитывая малую травматичность видеоэндохирургических вмешательств, более раннюю реабилитацию и улучшение качества жизни оперированных больных, необходимость разработки и анализа полученных результатов после этих операций является актуальной.

С использованием видеоэндохирургических технологий нами оперированы 159 пациентов с доброкачественными заболеваниями и перфорацией пищевода (табл. 1).

В зависимости от характера заболевания были выполнены различные типы видеоэндохирургических вмешательств (табл. 2).

Показанием к эзофагопластике у больных с послеожоговым рубцовым стенозом пищевода была облитерация его просвета или неэффективность бужирования. При выполнении эзофагопластики всем пациентам производилась трансторакальная экстирпация пищевода с одномоментной (50 человек) или отсроченной (6 человек) эзофагоколо/гастропластикой с проведением трансплантата в заднем средостении и формированием соустья с шейным сегментом пищевода. Отсроченная эзофагопластика производилась на этапе освоения метода из-за трудностей визуализации стенки пищевода при выделении его из периэзофагеальных сращений. Эзофагоколопластика была выполнена 17 больным, у которых невозможно было сформировать трансплантат из желудка (сочетанный послеожоговый стеноз пищевода и желудка, разобщенный кровоток по большой кривизне желудка вследствие ранее сформированной гастростомы).

Предпочтение отдавали выполнению эзофагопластики целым желудком (39 человек). Первоначально формирование трансплантата производилось из лапаротомного доступа (45 больных). В последующем нами была разработана техника трансторакальной экстирпации пищевода из правостороннего доступа с одномоментной видеолапароскопической гастропластикой (11 человек). Учитывая трудности при выделении пищевода из рубцовых сращений и опасность повреждения прилежащих органов, производилось пересечение пищевода над дугой непарной вены с мобилизацией проксимального конца до верхней апертуры грудной клетки, а дистального - до диафрагмы (рис. 1).

При видеолапароскопическом этапе операции производили мобилизацию желудка по большой кривизне с сохранением желудочно-сальниковых артерий. Левую желудочную артерию клипировали и пересекали ниже ее деления на восходящую и нисходящую ветви. Двенадцатиперстную кишку мобилизовали по Кохеру. Через минилапаротомный срединный доступ в эпигастральной области дистальную культю пищевода и кардиальный отдел желудка выводили в операционную рану. При наличии гастростомы это производили через место фиксации желудка к передней брюшной стенке после закрытия желудочного свища. Пищевод резецировали с использованием линейного степлера после предварительной пилородилатации через эзофаготомный разрез. Мобилизованный желудок в заднем средостении проводили на шею, где анастомозировали с проксимальной культей пищевода (рис. 2).

Для лечения больных с перфорацией грудного отдела пищевода мы использовали технику видеолапаротрансхиатального дренирования заднего средостения, которая из лапаротомного доступа была предложена P. Lilienthal (1923 г.), Б.С. Розановым (1942 г.) и с успехом применялась М.М. Абакумовым (2004 г.). При лапароскопии производили рассечение диафрагмально-пищеводной связки с выделением пищеводного отверстия диафрагмы. Наконечником отсасывателя и тупфером в заднем средостении по окружности выделяли пищевод до появления бариевой суспензии, которую давали больному для рентгенологической диагностики перфорации пищевода. После аспирации бария и гнойного содержимого с помощью лапароскопа производили медиастиноскопию для оценки адекватности мобилизации пищевода и исключения дополнительных затеков и перемычек. Без зашивания перфоративного отверстия заднее средостение дренировали двухпросветной трубкой, проксимальный конец которой подводили к верхней точке гнойной полости средостения, где и находилось перфоративное отверстие пищевода. Дистальный конец трубки располагали под правой долей печени и выводили через дополнительный прокол в правом подреберье. Средостение герметизировали путем сшивания ножек диафрагмы над пищеводом интракорпоральным швом. В поддиафрагмальном пространстве устанавливали страховочный дренаж с выведением его наружу в левом подреберье. Для функционального выключения пищевода и проведения энтерального питания формировали видеоассистированную гастростому, при перфорации пищевода в средней трети грудного отдела, или еюностому, при перфорации грудного отдела пищевода в нижней трети. В послеоперационном периоде проводили проточно-промывное дренирование заднего средостения. Для контроля динамики сокращения гнойной полости в заднем средостении и рубцевания перфоративного отверстия пищевода на 10-14-е сутки выполняли фистулографию с водорастворимым контрастным веществом. При отсутствии полости и поступления контраста в просвет пищевода дренажную трубку из средостения удаляли.

У пациентов с лейомиомой пищевода производилась ее энуклеация из торако- или лапароскопического доступа в зависимости от локализации новообразования. При лейомиоме грудного отдела пищевода обычно выполняли видеоторакоскопическую энуклеацию опухоли из правостороннего доступа (8 человек). Лишь у одной больной с опухолью больших размеров (8×10 см) по левой боковой поверхности пищевода с пролабированием в левую плевральную полость видеоторакоскопическое вмешательство произведено через левую плевральную полость. При затрудненном интраоперационном позиционировании опухоли, не превышающей в диаметре 1 см, использовали фиброэзофагоскопию с эффектом трансиллюминации (3 больных). После энуклеации лейомиомы целостность слизистой оболочки пищевода визуально контролировали путем интраоперационной фиброэзофагоскопии и пневмопрессии.

Видеоторакоскопическое удаление дивертикулов пищевода производили из правостороннего доступа с использованием эндостеплеров ENDOPATH-60, EndoJA-30, Эшелон-60. Линию аппаратного шва погружали интракорпоральным непрерывным адвентициально-мышечным швом.

У большинства оперированных больных ахалазией кардии (84,8±3,7%) была III и IV стадии заболевания с эндоскопическими признаками эзофагита.

Независимо от стадии заболевания и степени выраженности функциональных нарушений пищевода всем больным произведена видеолапароскопическая эзофагокардиомиотомия по Геллеру с передней гемиэзофагофундопликацией по Дор.

У пациентов с ахалазией кардии IV стадии, при выраженной S-образной деформации пищевода производили ее устранение путем мобилизации пищевода в заднем средостении с низведением в брюшную полость. Рассечение мышечной оболочки пищевода производили на протяжении зоны сужения, на 1,5-2,0 см выше ее и книзу до интимного сращения мышечной оболочки со слизистой оболочкой, что указывало на достижение кардиального отдела желудка. Левый край рассеченной мышечной оболочки пищевода отсепаровывали от слизисто-подслизистого слоя до ½ его окружности. Это приводило к существенному увеличению диаметра пищевода в зоне миотомии и препятствовало смыканию краев рассеченной мышечной оболочки. К краям миотомной раны непрерывным интракорпоральным швом фиксировали переднюю стенку желудка.

После видеоторакоскопической экстирпации пищевода с эзофагопластикой из лапаротомного доступа на этапе освоения метода в раннем послеоперационном периоде умерли трое больных. Причиной смерти явилась массивная кровопотеря вследствие кровотечения из точечного ранения дуги аорты (1 человек), некроз трансплантата из восходящей ободочной кишки с терминальным отделом подвздошной кишки (1 человек), прогрессирующая полиорганная дисфункция на фоне белково-энергетического дефицита (1 человек). У больных, перенесших видеоторакоскопическую экстирпацию пищевода с одномоментной лапароскопической гастропластикой, летальных исходов не было. После видеоторакоскопической экстирпации пищевода с одномоментной видеолапароскопической эзофагогастропластикой целым желудком длительность послеоперационного периода была достоверно меньше, чем у пациентов после эзофагогастропластики и эзофагоколопластики из лапаротомного доступа (соответственно на 8-й и 6-й койко-день).

В отдаленном послеоперационном периоде у 17 человек, перенесших эзофагопластику, возникли различные осложнения. Из них у 13 пациентов наступило стенозирование анастомоза между трансплантатом и культей шейного отдела пищевода, которое чаще возникало у пациентов, перенесших пластику пищевода толстой кишкой (7 человек), и было устранено бужированием. У 2 человек возникла дискинезия толстокишечного трансплантата, проявляющаяся регургитацией желудочного содержимого. У одного из пациентов это привело к развитию выраженных электролитных нарушений и белково-энергетическому дефициту. Несмотря на обеспечение энтерального питания через сформированную еюностому, прогрессировали катаболические нарушения, приведшие к смерти больного. У второго пациента дискинезия толстокишечного трансплантата корригируется медикаментозно. У двух больных после эзофагогастропластики целым желудком возник пилороспазм, который устранен баллонной дилатацией привратника.

В отдаленные сроки после эзофагопластики у больных послеожоговым рубцовым стенозом пищевода отмечено статистически значимое улучшение качества жизни по всем показателям в 1,5-2 раза (опросник SF-36), которые после эзофагогастропластики и эзофагоколопластики существенно не отличались.

После выполнения видеолапаротрансхиатального дренирования заднего средостения течение раннего послеоперационного периода у 6 человек осложнилось развитием пневмонии. После операции умерли 2 больных от сопутствующих заболеваний (прогрессирующая острая сердечная недостаточность, профузное кровотечение из язвы двенадцатиперстной кишки). У остальных пациентов наступило рубцевание перфоративного отверстия.

При гистологическом и иммуногистохимическом исследовании удаленных новообразований пищевода была подтверждена лейомиома, размеры которой составляли от 0,5 до 8,0×10,0 см в диаметре. Несостоятельность интракорпорального шва наступила у 2 больных, что потребовало видеолапаротрансхиатального дренирования заднего средостения и видеоассистированной еюностомии по Майдлю, после чего наступило выздоровление. Через 7 мес после операции у одной пациентки на месте удаленной опухоли развился рубцовый стеноз нижней 1/3 пищевода. После исключения рецидива заболевания проходимость пищевода восстановлена однократным сеансом ортоградного бужирования по направителю.

После видеоторакоскопического удаления дивертикула несостоятельность швов грудного отдела пищевода возникла у 1 пациента. Осложнение устранено путем видеолапаротрансхиатального дренирования заднего средостения.

При выполнении видеолапароскопической эзофагокардиомиотомии, передней гемиэзофагофундопликации по Дор интраоперационное осложнение в виде точечной перфорации слизистой оболочки пищевода возникло у одного пациента и было ликвидировано путем наложения интракорпорального узлового шва. В отдаленные сроки после операции (от 6 мес до 17 лет) у всех 56 обследованных пациентов отмечено значительное улучшение проходимости пищевода. Рентгенологически регистрировалось достоверное уменьшение диаметра пищевода, увеличение просвета кардии в момент ее раскрытия более чем в 2 раза, снижение продолжительности задержки контрастного вещества над кардией, возрастание скорости опорожнения пищевода. По результатам эзофагоманометрии выявлено снижение уровня базального тонуса пищевода, более выраженное при поздних стадиях заболевания. Восстановление моторики пищевода проявлялось статистически значимым увеличением амплитуды сокращений пищевода у пациентов с ахалазией пищевода III и IV стадии. При изучении показателей качества жизни (опросник SF-36) после оперативного лечения установлено достоверное улучшение физического функционирования, социального функционирования, жизненной активности, снижение интенсивности болевого синдрома.

Использование эндовидеохиругических технологий позволяет с успехом выполнять сложные реконструктивные вмешательства при дисфагии у больных с рубцовыми стенозами пищевода и ахалазией кардии даже при ее поздних стадиях, производить удаление доброкачественных опухолей и дивертикулов грудного отдела пищевода, обеспечивает адекватное дренирование заднего средостения при перфорации стенки пищевода.

Снижение травматичности операций на пищеводе является, несомненно, перспективным направлением использования эндовидеохирургических технологий. Отдельной похвалы заслуживает опыт малоинвазивных вмешательств, добросовестно изученный авторами статьи. В то же время нелишне подчеркнуть, что эндоскопический доступ не отменяет положений, ранее выработанных в открытой хирургии. В этой связи считаем необходимым сделать несколько комментариев.

Эндовидеохирургическая экстирпация пищевода с одномоментной пластикой становится все более распространенным методом лечения. Большинство авторов используют узкий желудочный стебель, сформированный из большой кривизны желудка с кровоснабжением за счет правых желудочно-сальниковых сосудов. Узкий желудочный трансплантат избавляет от необходимости дилатации привратника. При раннем прерыве аркады по большой кривизне возможно формирование желудочного стебля с дополнительным кровоснабжением за счет правой желудочной и нисходящей ветви левой желудочной артерий, что избавляет от необходимости пластики толстой кишкой. Выведение желудка на переднюю брюшную стенку через правый параректальный разрез удобнее, чем минилапаротомия по средней линии или в области бывшей гастростомы для формирования желудочного трансплантата с деликатной работой в области его сосудистой ножки.

Лапароскопическое дренирование заднего средостения оказывается малоинвазивной методикой, но следует подчеркнуть, что инсуффляция воздуха должна быть прекращена, иначе за счет турбулентных потоков инфекция распространится по брюшной полости и дополнительно имбибирует ткани заднего средостения. Барий является неудачным контрастным препаратом, при подозрении на несостоятельность по давно известным причинам. Не менее надежным маркером дефекта стенки пищевода будет свежая гематома и мутное отделяемое (слюна). Минилапаротомия под мечевидным отростком может оказаться не худшим доступом для вскрытия и дренирования заднего средостения. Лейомиома менее 1 см в диаметре не требует агрессивной хирургической тактики, тем более что у 2 из 13 больных возникла несостоятельность.

Операция Дора, операция Геллера с неполной фундопликацией по Дору, не лучший способ органосохраняющей операции при кардиоспазме II и III степени и никак не применима при мегаэзофагусе. Пропульсивное сокращение стенки пищевода при ахалазии IV стадии невозможно по определению, так как уже III стадия отличается от II стадии необратимыми дегенеративными изменениями стенки, делающими нецелесообразными органосберегающие операции из-за плохих отдаленных результатов, что косвенно подтверждается и результатами авторов, отметивших продолжительную задержку контрастного вещества над кардией.

Акад. РАН А.Ф. Черноусов