Рубцовые стриктуры на протяжении многих десятилетий остаются актуальной проблемой хирургии, занимая второе место среди заболеваний пищевода у взрослых и первое - у детей. Около 87% больных с ожогами пищевода составляют люди трудоспособного и молодого возраста, причем до 55% из них получают химический ожог случайно. Исход в рубцовую стриктуру достигает 25%, летальность больных с сужениями пищевода ожоговой этиологии составляет 6-14%, а инвалидизация с сопутствующей психологической травматизацией возникает у 18-32% [3, 7, 8]. В последнее десятилетие отмечена выраженная тенденция к повышению частоты встречаемости пептических стриктур пищевода на фоне общего роста заболеваемости гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью, распространенность которой достигает 20-50% среди взрослого населения, а процент исхода в рубцовую стриктуру доходит до 7-23% [1, 6].

Хирургическое лечение данной группы больных отличается трудоемкостью, значительной сложностью исполнения и высоким риском сопутствующих осложнений, таких как несостоятельность швов и развитие рубцовых сужений пищеводно-кишечных анастомозов в 12-54,6% и 9-19,6% случаев соответственно [9]. Основными внутрипросветными методами лечения больных с рубцовым сужением пищевода являются бужирование по направляющей струне и баллонная дилатация. Но, несмотря на существенные преимущества перед оперативными методиками, неэффективность дилатации выявляется в 10,4%, а рестенозирование - у 20-40% пролеченных больных [5, 11, 14, 15].

Поиски альтернативных способов лечения привели к широкому внедрению в клиническую практику внутрипросветных эндоскопических пособий. Возможность локального воздействия, осуществляемая под постоянным визуальным контролем, обусловливает перспективность дальнейшего развития и совершенствования эндоскопического лечения рубцовых стриктур пищевода [3-5, 11].

Цель исследования - оценить эффективность эндоскопического лечения доброкачественных рубцовых стриктур пищевода с использованием ионизированной аргоновой плазмы.

В период с 2010 по 2014 г. в Краевой клинической больнице Читы эндоскопическим способом с применением ионизированной аргоновой плазмы пролечены 52 пациента в возрасте от 17 до 73 лет, средний возраст - 53,2±17,1 года. Из них мужчин  - 39 (75%), женщин - 13 (25%). Основным этиологическим фактором стеноза пищевода в 35 (67,3%) случаях явился химический ожог; у 17 (32,7%) пациентов сужение сформировалось как следствие длительно текущего пептического рефлюкс-эзофагита. У 15 пациентов сроки формирования посттравматического стеноза составили от 1 до 12 мес, у 20 - от 1 года до 26 лет. Временные периоды стенозирования в группе пептических стриктур находились в интервале 5-10 лет (5 пациентов) и более 10 лет (12 человек). Степень сужения пищевода варьировала от 0,1 до 1,0 см. На долю коротких постожоговых стриктур пришлось 51,5% (18), трубчатых - 8,6% (3), протяженных - 39,9% (14). Пептические сужения в 100% случаев были непротяженными и локализовались в прекардиальной зоне пищевода.

Эндоскопическое лечение рубцовых стриктур пищевода проводили с использованием видеогастроскопов Olimpus различного диаметра (0,6 см, 0,9 см, 1,2 см) и аргоноплазменного коагулятора фирмы «Martin» с набором APC-зондов. Методика заключается в бесконтактном воздействии на стенозированный участок пищевода ионизированной аргоновой плазмой в режиме монополярной спрей-коагуляции с мощностью переменного тока 25 Вт и скоростью подачи аргона 1 л/мин, длительность воздействия составляет 5-6 с. Одновременно в проекции стенозированного участка создавали переменное магнитное поле частотой 50 Гц и магнитной индукцией 30 мТл. Для расширения стриктуры проводили от 3 до 5 воздействий ионизированной аргоновой плазмой за один сеанс. Для достижения стабильного эффекта сеансы лечения назначали ежедневно в течение 5-10 дней до восстановления пассажа пищи по пищеводу. Среднее количество сеансов лечения составило 5,4±2,05 [12].

При первичной эзофагоскопии и по окончании курса лечения проводили забор биопсийного материала с целью дальнейшего гистологического исследования. Препараты, окрашенные гематоксилином и эозином, использовали для общей оценки состояния исследуемых тканей. При окраске пикрофуксином по Ван-Гизону оценивали процессы фиброзирования. При оценке результатов использовалась группировка морфометрических показателей, отражающих состояние эпителиального пласта и собственной соединительнотканной пластинки слизистой оболочки. Регенераторные процессы в слизистой оболочке оценивали по ее толщине и высоте эпителия, соотношению высоты слоя пролиферирующих клеток, характеру стратификационных взаимоотношений. Степень выраженности склерозирующего процесса в слизистой выявляли путем определения относительной площади субэпителиального фиброза и склероза собственной пластинки слизистой оболочки (определяли процент от общей площади всего исследованного участка слизистой оболочки-биоптата). Выраженность воспалительного процесса оценивали по плотности клеточного инфильтрата (по числу нейтрофильных лейкоцитов) собственной пластинки слизистой оболочки [10]. Количественную морфометрическую оценку биоптатов проводили с помощью пакета программ Optika Vision Pro Version 2.7 (Italia) и выражали в мкм.

Статистическую обработку полученного материала проводили с использованием пакета программ Statistica 10.0. Описание выборки осуществляли с помощью подсчета медианы (Ме) и интерквартильного размаха в виде 25 и 75 процентилей [25; 75]. Для определения различий в группах использовали непараметрические критерии Манна-Уитни и Уилкоксона (U). Критический уровень значимости принимался равным 0,05.

До лечения распределение пациентов по группам в зависимости от диаметра стенозированного участка проводили на основании эндоскопических и рентгеноскопических данных согласно классификации Ю.И. Галлингера: I степень (9-11 мм) - 4 (7,7%) пациента; II (6-8 мм) - 23 (44,2%); III степень (3-5 мм) - 21 (40,4%); IV степень (0-2 мм) - 4 (7,7%) пациента [4]. Клиническую оценку степени дисфагии осуществляли на основании данных опроса пациентов в соответствии со шкалой Bown: отсутствие дисфагии оценивалось в 0 баллов, периодические затруднения при проглатывании твердой пищи - в 1 балл, питание полужидкой пищей - в 2  балла, питание жидкой пищей - в 3 балла, полная дисфагия соответствовала 4 баллам [7]. Отсутствие жалоб на прохождение пищи и 0 баллов по Bown выявлено у 2 (3,9%) больных; 1 балл - у 2 (3,9%); 2 балла - у 5 (9,6%); 3 балла - у 38 (73%); 4 балла - у 5 (9,6%) пациентов. В ходе распределения выявлялась четкая корреляция между степенью сужения просвета пищевода и выраженностью дисфагии. В 71,2% (37 пациентов) случаев эндоскопическая картина характеризовалась сочетанием рубцовой стриктуры и эрозивного эзофагита.

В результате эндоскопического лечения с использованием энергии ионизированной аргоновой плазмы у 28 (53,8%) пациентов удалось достигнуть расширения стенозированного участка до 12 мм и более; до 10-11 мм (I степень) - у 14 (27%); до 7-9  мм (II степень) - у 5 (9,6%); до 4-6 мм (III степень)  - у 5 (9,6%). По окончании курса отмечалась отчетливая положительная клиническая динамика, служившая критерием для оценки эффективности, что отражено в распределении пациентов по шкале Bown по окончании курса: 0 баллов - 44 (84,6%) человека; 1 балл - 4 (7,7%); 2 балла - 3 (5,8%); 3 балла  - 1 (1,9%) пациент. Необходимо отметить, что в 100% случаев после эндоскопического лечения с использованием энергии ионизированной аргоновой плазмы удалось добиться полной эпителизации эрозий слизистой зоны сужения.

Результаты лечения оценивались как хорошие при дилатации стриктуры до 12 мм и более и полном купировании дисфагии и были достигнуты в 28 (53,8%) случаях. У 14 (27%) пациентов достигнута дилатация стенозированного участка до 10-11 мм при полном купировании поперхивания. Данный результат лечения оценивался как удовлетворительный. Неудовлетворительный результат лечения, характеризующийся достижением дилатации менее 9  мм в сочетании с сохраняющейся периодической или постоянной дисфагией твердой или полужидкой пищей, был отмечен у 2 (3,8%) пациентов с короткими посттравматическими сужениями, у 3 (5,7%) - с протяженными посттравматическими стенозами и у 5 (9,6%) больных из группы пептических стриктур. Максимальная эффективность метода выявлена при пептических стриктурах - в 58,5% (10 пациентов из 17) получен хороший результат. При непротяженных посттравматических сужениях хороший результат достигнут в 71,4% (15 пациентов из 21).

При исследовании биоптатов, взятых из зоны стриктуры до лечения, выявлено наличие хронического неспецифического воспалительного процесса с грубым фиброзом стромы и подслизистой зоны и формированием рубцов. В деформированной эпителиальной пластинке слизистой фиксировались явления резкого акантоза, гиперкератоза и паракератоза поверхностных слоев с их «вакуольной дистрофией» с формированием множественных мелкофокальных зон нарушения стратификации. Воспалительный инфильтрат носил диффузно-очаговый характер; а по клеточному составу - в собственно слизистой оболочке преобладали нейтрофилы, в подлежащей фиброзно-мышечной - лимфоциты и плазмоциты. Во всех случаях были выявлены зоны скопления лимфоцитарно-плазмоцитарных элементов в расширенном и фиброзированном подслизистом пространстве с формированием фолликулоподобных формаций (рис. 1 и далее).

Митотическая активность клеток базальной зоны была резко повышена, но неодинакова даже в пределах одного биоптата. Количество митозов колебалось от 3/100 до 11/100 клеток. Максимум митозов обычно наблюдался в зонах с выраженным акантозом и в характерных папиллярных формированиях эпителия, имитирующих псевдоинвазию в подслизистую пластинку пищевода.

Значительная часть биоптатов характеризовалась наличием эрозивных дефектов с типичными морфологическими изменениями - преимущественно поверхностными дефектами слизистого пласта, прикрытого фибрином с примесью нейтрофилов, выраженными дистрофическими и регенераторно-пролиферативными изменениями эпителия в его дне. Также в двух случаях были обнаружены поля грануляционной ткани.

Подлежащая подслизистая основа характеризовалась выраженным фиброзом, циркуляторными нарушениями и наличием неравномерно густого воспалительного инфильтрата. Так, при окраске пикрофуксином по Ван-Гизону определялось обилие зрелой фиброзной ткани в виде хаотичного разрастания соединительнотканных пучков. В отдельных полях зрения наблюдалось выраженное накопление коллагена наряду с сокращением числа сосудов - формирование рубцов (рис. 2).

При гистологическом исследовании биоптатов, полученных по окончании курса эндоскопического лечения, зафиксировали равномерное снижение и нормализацию высоты слизистой от 1980 [1550; 2450] мкм до 674 [502; 839] мкм (p<0,01). Одновременно с этим наблюдали уменьшение количества слоев клеток слизистой с 238 [147; 346] до 59 [33; 79] с удовлетворительной стратификацией (p<0,01) (см. таблицу). Характерной особенностью явилось резкое уменьшение количества поверхностных слоев с тяжелыми дегенеративными изменениями и тенденцией к десквамации; также наблюдали снижение высоты и «нормализацию» базального слоя и приближения его к значениям физиологической нормы. После проведенного лечения высота базального слоя уменьшалась с 610 [401; 839] мкм до 91 [65; 123] мкм (p<0,01), при этом количество слоев клеток сокращалось в 2,3 раза. При морфометрии площади субэпителиального склероза биоптатов до и после лечения выявили сокращение показателя с 37,2% [30,5; 53,8] до 7,1% [3,9; 9,1] (p<0,01). Кроме того, отмечена выраженная тенденция к уменьшению количества клеток воспаления в слизистом и подслизистом слоях в 7,2 и 5,5 раза соответственно (см. таблицу). В подавляющем большинстве случаев удавалось четко дифференцировать границу перехода шиповатого и чешуйчатого слоев, а базальная мембрана была четкой и умеренно ровной. Митотическая активность эпителия приближалась к показателям группы контроля и колебалась от 1/300 до 5/300 клеток (рис. 3).

В подслизистой пластинке резко сокращался объем воспалительного инфильтрата, количество и величина лимфоцитарных фолликулоподобных скоплений наряду с резким сокращением общего числа пролиферирующих фибробластов и зрелых фиброцитов. Возможно, данный эффект обусловлен снижением выработки провоспалительных цитокинов, обладающих хемоаттрактантным действием [15]. При окраске пикрофуксином по Ван-Гизону наблюдалось умеренное уменьшение объема соединительной ткани (рис. 4).

1. Эндоскопическое лечение доброкачественных рубцовых стриктур пищевода с использованием ионизированной аргоновой плазмы - малотравматичный и эффективный способ лечения, позволяющий достичь выраженный и стабильный клинический эффект за короткий срок. Максимальная результативность метода отмечена при коротких постожоговых и пептических сужениях пищевода.

2. По окончании курса лечения в слизистом и подслизистом слоях стенозированного участка отмечается уменьшение морфологических признаков воспаления, снижение митотической активности эпителия, нормализация толщины эпителиальной выстилки и стратификации слоев наряду с умеренным уменьшением объема соединительной ткани в субэпителиальной зоне.