Несмотря на развивающиеся возможности мульти­­модальной терапии, хирургическое лечение в обозримом будущем останется ведущим методом увеличения продолжительности жизни пациентов с немелкоклеточным раком легкого (РЛ). Наиболее сложным в хирургии РЛ являются комбинированные вмешательства с резекцией и пластикой крупных сосудов и трахеобронхиального дерева [1, 5, 7, 12]. Особое место в онкохирургии занимают операции с резекцией карины трахеи, что обусловлено анатомическими соотношениями в этой зоне, техническими трудностями вентиляции легких и реконструкции дыхательных путей. Первую успешную резекцию бифуркации трахеи произвел в 1951 г. J. Mathey [8]. В настоящее время мировой опыт торакальных клиник насчитывает достаточное количество каринальных резекций, однако остается много нерешенных вопросов тактики, методологии и техники их выполнения. Эти операции нельзя считать рутинными в онкохирургии, и возможность их выполнения диктуется оснащенностью клиники, квалификацией и опытом хирургов, возможностями периоперационного сопровождения и анестезиологического пособия [1, 3, 4, 6, 10, 11].Частота после­операционных осложнений и летальности после каринальных резекций превышает аналогичные показатели после стандартных торакальных операций [5, 9]. В настоящей работе мы проанализировали собственный 16-летний опыт операций с резекцией и реконструкцией бифуркации трахеи.

За период с 1998 по 2014 г. в ФГБУ «НИИ онкологии им. Н.Н. Петрова" и краевом клиническом онкологическом диспансере Ставрополя одной хирургической бригадой прооперированы 82 пациента с циркулярной резекцией бифуркации трахеи (ЦРБТ). Средний возраст составил 56±1,1 (24-75) года. Мужчины - 75, женщины - 7. Морфологически опухоль представлена следующими типами: плоскоклеточный рак - 66, аденокарцинома - 9, диморфный рак - 1, карциноид - 3, аденокистозный рак - 1, мелкоклеточный рак - 1 и светлоклеточный рак почки - 1.

У 75 диагностирован центральный РЛ, у 5 - периферический, у 1 - опухоль нижней трети трахеи, у 1 - поражение бифуркационных лимфоузлов метастазами рака почки с врастанием в карину трахеи и правый главный бронх. По стадиям заболевания (TNM 7th ed.) больные РЛ распределены: IIB - 5 (6,2%), IIIA - 45 (56,3%), IIIB - 28 (35,%), IV - 2 (2,5%) пациентов. Регионарные метастазы обнаружены у 47 (58,7%) больных без существенных различий при первичной опухоли Т3 и Т4.

Все операции выполнены из боковой торакотомии в 4-м межреберье. Средняя продолжительность составила 278±27 мин, средний объем кровопотери - 485±33 мл. Средний послеоперационный койко-день составил 23±1,6. Всем пациентам выполнена циркулярная резекция (ЦР) и реконструкция бифуркации трахеи (БТ) с различными объемами вмешательства на легком. Удаляли от 1 до 4 полуколец главных бронхов и трахеи. Показаниями к выполнению ЦР карины на основании оценки уровня поражения трахеобронхиального дерева по данным фибробронхоскопии и интраоперационной ревизии были: поражение проксимальных двух колец главного бронха, трахеобронхиального угла или распространение опухоли на карину и противоположный главный бронх. Показанием к операции было как распространение первичной опухоли, так и инвазия метастатических лимфатических узлов бифуркационной или нижней паратрахеальной группы.

Оперированы после эксплоративной торакотомии в других лечебных учреждениях 3 больных.

В 2 случаях выявлены микроскопически позитивные края резекции (R1).

В 60 (73,1%) случаях выполнена правосторонняя пневмонэктомия (ПЭ) с ЦР трахеи и левого главного бронха (ЛГБ), в 5 (6,1%) - левосторонняя ПЭ с ЦР трахеи и правого главного бронха (ПГБ), в 12 (14,6%) - правосторонняя верхняя лобэктомия (ВЛЭ) с ЦР трахеи, ЛГБ и промежуточных бронхов, причем в 3 случаях реконструкция выполнена с формированием 2 анастомозов, а в 9 - по типу «штаны" (рис. 1

1 случае с формированием двух анастомозов, а у

2 пациентов произведена реконструкция по типу «штаны". В 2 случаях при значительном поражении ЛГБ выполнена его резекция с резекцией БТ с ее реконструкцией бронхолегочным сегментом верхней доли правого легкого.

Во всех случаях трахеобронхиальные анастомозы (ТБА) формировали узловыми атравматичными швами (викрил 3-0) с инвагинацией хрящевой стенки бронха на полукольцо в просвет трахеи. На 1-м этапе освоения методик реконструкции карины (1998-2002) после формирования область анастомозов дополнительно не укрывали или укрывали лоскутом париетальной плевры на ножке. В этот период времени выполнено 18 оперативных вмешательств. В 2003-2014 гг. (2-й этап) выполнено 64 резекции и реконструкции карины трахеи. В этот период предпринят комплекс мер по профилактике несостоятельности бронхиальных швов (НБШ), который включал в себя первичную миопластику области ТБА транспозированным лоскутом мышц грудной стенки (m. latiss. dorsi, m. intercostalis, m. serr. anterior). В послеоперационном периоде пациентам в течение 2 нед придавали положение с приведенным головным концом и фиксированным подбородком к передней грудной стенке. Предпочтение мышечного лоскута получило обоснование проведенными нами экспериментальными исследованиями, подтвердившими пластические способности транспозированной мышцы, благодаря которым происходят надежное прикрытие несостоятельности бронхиальных швов и профилактика гнойно-септических осложнений [2]. Всем больным выполняли полную ипсилатеральную медиастинальную лимфодиссекцию с удалением всех групп как верхних, так и нижних медиастинальных лимфоузлов с клетчаткой средостения, в 5 случаях - билатеральную.

Местно-распространенный рост центральной опухоли нередко приводит к инвазии смежных экстрапульмональных анатомических структур [12]. Интраоперационное определение границ истинной опухолевой инвазии в окружающие органы не всегда возможно, поэтому резекцию смежных структур выполняли и при параканкрозных изменениях, и при интимном подрастании опухоли. У 42 пациентов наряду с бифуркацией трахеи производили сочетанную резекцию анатомических структур грудной полости: обширную резекцию перикарда - 36, левого предсердия - 4, легочной артерии - 3 (1 циркулярная), верхней полой вены - 14 (4 с протезированием), мышечного слоя пищевода - 5, адвентиции аорты - 4, легочного ствола - 1. Патогистологическое исследование подтвердило факт опухолевой инвазии в резецированном экстрапульмональном органе в 19 (45,2%) случаях.

Этап формирования ТБА выполняли при помощи высокочастотной инжекционной вентиляции.

Комбинированное лечение проведено 47 (57,3%) пациентам. Неоадъювантная платиносодержащая химиотерапия от 2 до 4 циклов - 28 (34,1%) пациентам, предоперационный курс лучевой терапии - 8 (9,8%), химиолучевая терапия - 5 (6,1%). В после­операционном периоде 23 (28%) больным с категорией рN2 проведен послеоперационный курс лучевой терапии, 15 (18,3%) - курс адъювантной химиотерапии.

Статистическую обработку материала проводили на ПК с помощью cтандартного пакета Statistica 8.0. Использовали параметрические и непараметрические методы статистического анализа. Непосредственные результаты лечения оценивали по частоте и структуре осложнений, госпитальной летальности и их причин. Отдаленные результаты лечения оценивали по медиане выживаемости безрецидивного периода, 3- и 5-летней общей выживаемости.

Непосредственные результаты. Послеоперационные осложнения развились у 26 (31,7%) пациентов. Госпитальная летальность составила 9 (10,9%) случаев. В табл. 1

В 2 случаях при развитии несостоятельности выполнена вторичная бронхомиопластика, ставшая эффективной в отношении герметичности швов, но вызвавшая в послеоперационный период осложнение - развитие закрытой эмпиемы плевры. С 2003 г. (2-й период) после внедрения комплексной профилактики НБШ выявлено развитие микронесостоятельности (диаметром 2-3 мм) у 3 пациентов. Данное осложнение купировалось самостоятельно под прикрытием мышечного лоскута в течение 5, 8 и 11 сут без развития бронхоплевральной фистулы (БПФ) и эмпиемы плевры. Несостоятельность швов ТБА в период с 2003 по 2014 г. осложнилась летальным исходом лишь в одном случае (табл. 2

Осложнений, связанных с резекцией соседних экстрапульмональных структур, в том числе с сосудистыми анастомозами, в нашей клинике отмечено не было.

Наиболее важным в хирургии трахеобронхиального дерева считается возможность выполнения резекции и реконструкции карины без выполнения ПЭ [5]. Техническая возможность выполнения различных вариантов двухрукавных реконструкций карины создается при следующих клинических ситуациях:

- верхней лоб(билоб)эктомии и резекции карины трахеи при перибронхиально-узловатом росте рака верхнедолевого бронха с переходом на боковую стенку главного до его проксимальной части и/или трахеобронхиального угла (рис. 2

- изолированной резекции бифуркации при опухолях с эндобронхиальным ростом в устье главных бронхов или дистального отдела трахеи. Подобные вмешательства выполнены 17 пациентам. Все они выписаны из стационара без осложнений. Лишь в 1 случае сформировался рубцовый стеноз в области устья промежуточного бронха, потребовавший эндоскопической реканализации бронха через 6 мес после оперативного вмешательства.

Отдаленные результаты лечения. Срок наблюдения за оперированными пациентами составил от 6 до 148 мес. Медиана наблюдения составила 42 мес. Живы без прогрессирования 32 пациента, с прогрессированием - 6. Всего летальных исходов - 30, из них 21 - по причине основного заболевания, 9 - по другим причинам. С 6 пациентами связь утеряна. Прогрессирование опухолевого процесса происходило преимущественно за счет гематогенного метастазирования. Внутригрудные рецидивы в области ТБА или в тканях гемиторакса диагностированы у 2 пациентов.

Общая актуариальная 3-летняя выживаемость пациентов составила 43,4%, 5-летняя - 27,2% (рис. 3

При многофакторном регрессионном анализе (Proportionalhazard Coxratio) из наиболее ожидаемых факторов прогноза (пол, возраст, объем операции, гистотип опухоли, вид лечения, сторона поражения, критерий Т, критерий N) достоверно значимым оказалось состояние регионарных лимфатических узлов - критерий N (beta=0,24, р=0,006). Пол и объем операции имели тенденцию к достоверному влиянию (р=0,06 и р=0,09 соответственно). Однофакторный анализ выживаемости выявил различия в 3- и 5-летних результатах лечения в зависимости от критериев T и N, а также объема операции и вида лечения. Сравнительная оценка 5-летней выживаемости в зависимости от критерия T выявила существенные различия при увеличении его значения: при Т4 - 26,3%, при Т3 - 43,1% (р<0,05). Достоверные различия в 5-летней выживаемости выявлены при сравнении подгрупп без регионарных метастазов и с их наличием N+ (41,2% против 16,8%, Сox-Ftest, р<0,05). При сравнении подгрупп пациентов без метастазов или с поражением прикорневых и бронхопульмональных лимфоузлов (N0/N1) с подгруппой, где имелись метастазы в медиастинальном коллекторе (N2/N3), сохранялись практически такие же различия, как в 3, так и в 5-летней выживаемости (37,2% против 14,3%, log-ranktest, р<0,05).

Общеизвестно прогностическое значение интенсивности метастатического компонента (количество пораженных лимфоузлов) при РЛ. Одиночное метастазирование наблюдали только у 8 из 43 (18,6%) больных с N+, (N1 - в 3 случаях, N2 - в 5). У остальных пациентов с N+ среднее количество метастатических лимфоузлов составило 4,6±0,9

(от 2 до 23). При множественных метастазах медиана жизни пациентов составила 141,8 мес, при одиночных - 35±1,3 мес (р<0,01). При этом большинство пациентов с множественными метастазами в лимфоколлекторе N2 погибли в течение 2-летнего срока от прогрессирования опухоли.

Сопоставление результатов лечения в зависимости от объема вмешательства на легком выявило достоверные различия 5-летней выживаемости после ПЭ и органосохраняющих операций. Худшие результаты после ПЭ в сравнении с лоб(билоб)эктомиями (21% против 63,7%, р<0,05) могут быть об­условлены большей степенью распространенности опухолевого процесса у данной группы пациентов.

Общая актуариальная 5-летняя выживаемость, хотя и без достоверности различий, была выше после комбинированной терапии по сравнению с чисто хирургическим лечением (40,3% против 18,1%, р=0,07).

Выполнение комбинированных хирургических вмешательств при НМРЛ с ЦР карины трахеи целесообразно и обосновано удовлетворительными отдаленными результатами лечения больных с распространением опухоли преимущественно по бронхиальной стенке на проксимальный отдел главных бронхов и карину трахеи. Хирургический эффект подобных операций необходимо дополнить комбинированной терапией с включением по индивидуальным показаниям как пре-, так и после­операционной химио- и/или лучевой терапии. Основным отрицательным фактором прогноза при НМРЛ IIIA и IIIB стадий остается интенсивность и уровень поражения внутригрудных лимфатических узлов. Резекция и реконструкция трахеобронхиального дерева чреваты высокими цифрами послеоперационных осложнений и летальности [4, 7]. Последняя в половине случаев связана с осложнениями со стороны ТБА. Разработанная нами методология их формирования и укрепления позволяет свести частоту осложнений и летальности практически к таковой после стандартных торакальных операций. Выполнение двухрукавных реконструкций трахеи с лоб(билоб)эктомией или изолированной резекцией карины трахеи позволяет обеспечить радикальность вмешательства, сохранив легочную паренхиму. Это приводит к уменьшению частоты осложнений и летальности, обеспечивает лучшее качество жизни по сравнению с ПЭ с ЦРБТ. Отдаленные результаты лоб(билоб)эктомий с циркулярной резекцией и двухрукавной реконструкцией трахеи также преобладают над результатами ПЭ. Первичная бронхомиопластика является надежным способом укрепления ТБА и позволяет в некоторых случаях избежать фатальных осложнений даже при развитии микронесостоятельности трахеобронхиальных швов.

1. Выполнение резекции и реконструкции бифуркации трахеи при злокачественных поражениях бронхов сопряжено с высоким риском послеоперационных осложнений и летальности.

2. Выполнение первичной бронхомиопластики и приведение головного конца в раннем после­операционном периоде позволяют значительно снизить риск развития НБШ.

3. Радикальное оперативное вмешательство с резекцией и реконструкцией карины трахеи сопровождается удовлетворительными отдаленными результатами.

4. Предпочтителен для данного вида оперативного вмешательства отбор пациентов с N0-1 или с одиночным поражением лимфоузлов группы N2.