Метод трансанальной эндоскопической микрохирургии (ТЭМ), разработаннный и предложенный G. Buess в 1983 г. [4, 6], является малоинвазивной альтернативой радикальной операции по удалению доброкачественных и определенных ранних форм злокачественных опухолей прямой кишки [1, 2, 7, 10, 12, 16]. Этот новый вид проктологической операции получил медленное распространение из-за технической сложности, высокой стоимости оборудования и узких показаний [2, 3]. Однако в настоящее время широкое развитие лапароскопической колоректальной хирургии позволило технологии ТЭМ войти в повседневную практику специализированных центров во всем мире [12]. Сложность методики обусловливает необходимость создания схемы обучения и выработки критериев к отбору больных на разных этапах освоения ТЭМ.

Цель работы - изучение непосредственных и отдаленных результатов трансанальных эндоскопических микрохирургических операций для уточнения роли ТЭМ в лечении опухолевых заболеваний прямой кишки.

С 2011 по 2013 г. в ГКБ №24 Москвы были оперированы методом ТЭМ 56 пациентов (23 мужчины и 33 женщины) в возрасте от 43 до 80 лет с опухолью прямой кишки. Средний возраст больных составил 66±1,1 года.

Высота расположения нижнего края опухоли составляла в среднем 8,6±0,3 см от ануса (от 5 до 16 см), размер опухоли - 3,7±0,3 см (1-10 см). На пред­операционном этапе по итогам обследования у 52 (92,9%) больных был установлен диагноз ворсинчатой опухоли прямой кишки и у 4 (7,1%) больных диагностирована аденокарцинома прямой кишки. На основании данных окончательного патогистологического исследования опухоли представляли собой аденому у 45 (80%) пациентов и аденокарциному у 11 (20%) пациентов. Таким образом, в 7 наблюдениях комплексы аденокарциномы на фоне аденомы выявлены в препарате только послеоперационно, а на дооперационном этапе при биопсии была определена тубулярная или виллезная аденома. Частота скрытого озлокачествления составила 13,5%.

Доброкачественные опухоли были представлены виллезной аденомой в 12 наблюдениях, тубулярной аденомой в 6, тубуловорсинчатой аденомой в 27 наблюдениях. Средний диаметр доброкачественых опухолей составлял 4,0±0,3 см (от 1 до 10 см). Циркулярные ворсинчатые опухоли были диагностированы в 2 наблюдениях. У 9 (20%) пациентов опухоль являлась рецидивом ворсинчатой аденомы после эндоскопического или трансанального удаления.

Из 11 наблюдений злокачественных опухолей степень инвазии Tis имела место в 8, T1 - в 3. У пациентов с выявленной до операции аденокарциномой прямой кишки средний диаметр опухоли составлял 1,3±0,1 см (1-1,5 см), глубина инвазии стенки опухоли Т1 была в 3 и Tis - в 1 наблюдении. В случаях скрытого озлокачествления размер опухоли составлял 3,3±0,2 см (2-5 см), степень инвазии - Tis у всех больных. Во всей подгруппе пациентов с аденокарциномой прямой кишки размер опухоли составлял 2,6±0,4 см (1-5 см), что достоверно меньше (на 1,4±0,6 см), чем в подгруппе больных с аденомой (р<0,04).

Во всех наблюдениях, помимо стандартного набора обследований, проводили трансректальное УЗИ, МРТ малого таза, по показаниям КТ брюшной полости, определяли онкомаркер CEA.

Со всеми пациентами проводили беседу, при которой подчеркивали, что метод ТЭМ является нерадикальным вариантом лечения рака прямой кишки, подробно обсуждали варианты возможного последующего лечения и брали информированное согласие. В тех ситуациях, когда аденокарцинома была выявлена послеоперационно, проводили повторное собеседование и обсуждали вариант радикального лечения, от которого все пациенты предпочли воздержаться.

Предоперационную подготовку проводили препаратами фортранс или флит с одной клизмой утром перед операцией. Профилактику тромбоэмболических осложнений в виде применения компрессионного трикотажа, антикоагулянтов и ранней активизации также использовали во всех наблюдениях.

В ходе операции применяли следующую комбинацию оборудования: операционный ректоскоп диаметром 40 мм, длиной 15 см, видеоэндоскопическую стойку и инструменты для TЭМ - держатель для ректоскопа, граспер, иглодержатель, серебряные клипсы и клипатор. При мобилизации стенки прямой кишки использовали ультразвуковые ножницы. Швы накладывали нитью викрил 3/0 или Covidien V-Lock.

Положение пациента выбирали согласно расположению опухоли: на спине - в 33 наблюдениях, на боку - в 15, на животе - в 8 наблюдениях. Классический вариант ТЭМ выполняется под эндотра­хеальным наркозом [4, 8, 10]. В исследовании

С.В. Чернышова и соавт. [1] было показано, что при выполнении ТЭМ возможно использование эпидуральной анестезии. Вариант анестезии мы выбирали в зависимости от предполагаемого времени операции, расположения и размера опухоли. Эндотрахеальный наркоз был выполнен в 34 наблюдениях, эпидуральная анестезия с внутривенным потенцированием - в 22 наблюдениях. После аккуратной дивульсии анального жома вводили операционный ректоскоп. При инсуффляции СО2 с помощью электрокоагулятора наносили маркировку границ резекции с отступом не менее 10 мм от края опухоли (см. рисунок, а

В послеоперационном периоде все пациенты, перенесшие ТЭМ, полностью активизировались и начинали прием пищи к концу 1-х суток. Больных выписывали после получения гистологического заключения и контроля зоны операции с помощью пальцевого исследования и ректоскопии. Контрольный осмотр проводили через 1, 3, 6, 9, 12 мес после вмешательства и далее каждые 6 мес. Период наблюдения в настоящем исследовании составил 12-34 мес.

При обработке полученных данных использовали стандартные методы математической статистики: для характеристики выборок - среднюю арифметическую величину и показатель ошибки средней величины, при сравнении количественных признаков - t-критерий Стьюдента.

Длительность операции составила в среднем 80±7,5 мин (30-270 мин), продолжительность пребывания в стационаре после операции - 6,4±2,4 койко-дня. Летальных исходов не было. При гистологическом исследовании удаленных препаратов во всех наблюдениях отмечено удаление опухоли в пределах здоровых тканей.

Интраоперационное проникновение в брюшную полость имело место в 4 (7%) наблюдениях, высота расположения опухоли при этом составляла 10-13 см от ануса. После закрытия дефекта стенки кишки методом ТЭМ (3 пациента) и лапароскопически (1) в 3 наблюдениях наложены разгрузочные колостомы. У одного пациента, оперированного по поводу рака прямой кишки на 13 см от ануса, Tis, с диаметром опухоли 1,5 см, после вхождения в брюшную полость выполнено ушивание брюшины и стенки прямой кишки двухрядным швом с помощью ТЭМ без наложения стомы. На 2-е сутки после операции у него были диагностированы признаки несостоятельности швов. Выполнена лапаротомия, передняя резекция прямой кишки (ПРПК) с превентивной трансверзостомией, дальнейшее течение послеоперационного периода без особенностей.

Клинически значимые ранние послеоперационные осложнения были отмечены у 4 (7%) пациентов, все они явились следствием несостоятельности швов стенки прямой кишки. Одно наблюдение несостоятельности швов описано выше, 3 остальных наблюдения сопровождались кровотечением в просвет прямой кишки на 5-18-е сутки после вмешательства. Проводили оперативный гемостаз с помощью ТЭМ в одном наблюдении и трансанально

2 больным. При контрольных осмотрах у 5 (9%) пациентов (с расположением опухоли в 5-8 см от ануса) были выявлены признаки частичной несостоятельности швов без каких-либо клинических проявлений. Раневые дефекты зажили удовлетворительно во всех наблюдениях, что подтверждалось при последующих контрольных осмотрах и эндоскопических исследованиях в отдаленном периоде.

Гнойно-септических, тромботических и уро­логических осложнений в исследуемой группе не было.

В отдаленном периоде рецидив опухоли был выявлен у 4 (7%) пациентов. Все случаи рецидивов гистологически были представлены доброкачественными опухолями. Таким образом, рецидивы при доброкачественных образованиях отмечены в 8,8% наблюдений, при злокачественных опухолях рецидивов не было. Всем пациентам с рецидивом опухоли проведено хирургическое лечение (ПРПК - 2, ТЭМ - 1, трансанальное удаление опухоли - 1).

Стриктура прямой кишки была выявлена у

1 (2%) пациента, оперированного по поводу циркулярной ворсинчатой опухоли, проведено успешное лечение бужированием. Признаков анальной инконтиненции у пациентов не отмечено.

По данным литературы, трансанальные эндоскопические микрохирургические операции - это эффективный способ лечения доброкачественных и ранних форм злокачественных опухолей прямой кишки с довольно низким уровнем осложнений [15]. Их особенностью, как и любого другого эндоскопического метода резекции стенки толстой кишки, является риск перфорации брюшины и интра­операционного вхождения в брюшную полость, что отмечается примерно в 9% наблюдений [10] и многими авторами не считается осложнением при возможности адекватно ушить раневой дефект [2, 3, 5, 10]. В нашем исследовании интраоперационное вхождение в брюшную полость имело место в 7% наблюдений, что не отличается от данных, приводимых в литературе.

Основную роль в прогнозировании потенциальной перфорации брюшины играет высота расположения опухоли и ее анатомическое местоположение. В нашем исследовании все случаи вхождения в брюшную полость произошли при операциях по поводу опухолей, расположенных выше 10 см от ануса. Это согласуется с данными M. Najarian и соавт. [13], доказавшими, что средний уровень расположения маточно-прямокишечного кармана составляет 9 см и пузырно-прямокишечного - 9,7 см от ануса. Частота конверсии доступа при подобных осложнениях достигает, по данным литературы, 6% и зависит от размера опухоли и степени освоения методики [2]. Частота конверсии доступа в нашем исследовании составила 2% (лапароскопическое пособие).

Ранние послеоперационные осложнения при использовании ТЭМ отмечаются в 6-31% наблюдений [1, 2, 10, 11, 16], что сопоставимо с нашими данными (7%). Наиболее часто встречаются кровотечение, несостоятельность швов, задержка мочи [8, 9]. Несостоятельность швов без клинических проявлений при операциях на внебрюшинной части прямой кишки некоторые исследователи не относят к осложнениям [9]. По нашим наблюдениям, если несостоятельность швов не сопровождается активным кровотечением из краев слизистой, то не требуется активных лечебных мероприятий и раны заживают удовлетворительно. При анализе результатов обследования пациентов с несостоятельностью швов отмечается недостоверная разница в размерах опухоли по сравнению с остальными больными - 1,4±0,8 см (4,9±0,9 см против 3,5±0,3 см; p>0,05). Анализ показал, что при диаметре опухоли не более 4 см частота развития несостоятельности швов составляла 10%, при большем диаметре она была в 3 раза выше - 33%. Уровень опухоли также оказывал влияние на частоту развития несостоятельности. При расположении опухоли не более чем в 7 см от ануса частота развития несостоятельности швов составляла 27%, при более высоком расположении была в 3 раза ниже - 9%. Вероятно, это связано с большей нагрузкой на швы при их наложении в зоне среднеампулярного отдела прямой кишки.

Стриктура прямой кишки является редким осложнением и связана с большим диаметром дефекта стенки прямой кишки [3], что отмечено и в нашем исследовании. Несмотря на использование довольно крупного ректоскопа, ТЭМ не оказывает негативного влияния на функцию держания и качество жизни больного [9, 14], что подтверждает и наше исследование.

Количество рецидивов после использования метода ТЭМ, по нашим данным, составляет 7%, что соответствует данным других исследований (5-16%) [2, 10, 16]. При изучении каждого такого наблюдения были выявлены следующие предрасполагающие к рецидиву факторы: расположение опухоли на высоком уровне (14 см от ануса) у 2 больных, циркулярный рост опухоли у 1, рецидивный характер опухоли у 1 больного. У больных с рецидивом заболевания размер первичной опухоли был больше (5,4±1,5 см против 3,6±0,3 см) и нижний край располагался выше (10,8±1,5 см против 8,4±0,3 см), чем у пациентов без рецидива заболевания.

Рецидивов при диаметре опухоли не более 3 см не было, при диаметре опухоли от 3 до 9 см частота рецидивов составила 12%. Риск рецидива наиболее высок, если диаметр опухоли превышает 9 см. По нашим данным, вероятность рецидива в таких ситуациях увеличивается почти в 10 раз (50% против 6%). Рецидивов при расположении опухоли не более чем в 5 см от ануса не было, при расстоянии от ануса от 5 до 11 см частота рецидивов составила 5%. Наиболее высоким риск рецидива становится, если опухоль локализуется более чем в 11 см от ануса. По нашим данным, вероятность рецидива в таких ситуациях увеличивается в 6 раз (25% против 4%).

Отсутствие рецидивов после удаления злокачественных новообразований, по-видимому, объясняется отбором пациентов. Метод ТЭМ рекомендовался пациентам со злокачественной опухолью небольшого размера (менее 1,5 см) с признаками инвазии не глубже слизистой оболочки.

Итак, при диаметре опухоли прямой кишки не более 3 см после использования метода ТЭМ практически отсутствует риск рецидива и низок риск развития несостоятельности швов (по нашим данным, 0 и 10% соответственно), а уровень расположения опухоли не более 10 см от ануса обеспечивает отсутствие риска интраоперационного проникновения в брюшную полость и низкую вероятность рецидива опухоли (по нашим данным, 0 и 4% соответственно).

Таким образом, метод трансанальной эндоскопической микрохирургии является современным, адекватным и эффективным при лечении больных доброкачественными новообразованиями и ранними формами злокачественных опухолей прямой кишки, его использование сопровождается низким уровнем осложнений и рецидивов при тщательном отборе пациентов. Полученные в настоящем исследовании результаты позволяют рекомендовать хирургам на этапе освоения метода применять его только при расположении опухоли ниже уровня 10-11 см от ануса и диаметре ее до 3-4 см, чтобы минимизировать риск осложнений и рецидивов. Во всех случаях использования ТЭМ при доброкачественных новообразованиях рекомендуется выполнение полнослойной резекции, так как риск скрытой малигнизации, по нашим данным, довольно высок.