Мировая история трансплантации легких началась в СССР, когда в 1947 г. в Москве в эксперименте на животных В.П. Демиховым была показана принципиальная возможность такой операции. Первые клинические наблюдения и дальнейшее развитие этого направления в медицине осуществлялись за пределами нашей страны. В 1963 г.

Дж. Харди в клинике штата Миссисипи (США) впервые выполнил одностороннюю трансплантацию легкого пациенту, страдающему центральным раком и хронической обструктивной болезнью легких. Больной умер на 18-е сутки после операции от почечной недостаточности. Появление в начале 1980-х годов новых, более безопасных иммуносупрессорных препаратов обусловило успех операций по трансплантации. В 1983 г. в Торонто (Канада) командой врачей под руководством проф. Дж. Купера выполнена первая успешная односторонняя, а в 1986 г. и двусторонняя пересадка легких. В наше время эта операция заняла прочные позиции в мировой медицине и позволяет радикально излечивать пациентов, страдающих терминальными заболеваниями органов дыхания. Количество подобных операций, согласно регистру Международного общества трансплантации легких и сердца (International Society for Heart and Lung Transplantation - ISHLT), превысило 3800 в год. В СССР, а затем в Российской Федерации, после основополагающих экспериментальных работ В.П. Демихова и Ю.Я. Рабиновича, трансплантация легких не получила широкого клинического развития. Только в 2006 г. международной группой специалистов из России и Франции (акад. РАН А.Г. Чучалин, проф. П.К. Яблонский и проф. Ж. Массар) выполнена первая успешная операция пациентке с эмфиземой легких. В НИИ СП им. Н.В. Склифосовского под руководством акад. РАН А.Г. Чучалина и чл.-корр. РАН М.Ш. Хубутия в 2011 г. начата долговременная научно-практическая программа по клинической трансплантации легких.

Показанием к включению в лист ожидания и выполнению данной операции считаем терминальную стадию легочного обструктивного, фиброзирующего или сосудистого заболевания прогрессирующего течения с высоким риском смерти в течение 2-3 лет при неэффективности альтернативных методов лечения и выраженными функциональными ограничениями.

С 2011 г. по этой программе нами выполнено

29 хирургических вмешательств. Среди оперированных - 17 женщин и 12 мужчин, средний возраст которых составил 35,4±9,3 года. Из 29 операций 19 выполнены по поводу обструктивных заболеваний,

7 - в связи с рестриктивными болезнями легких и

3 - по поводу сосудистой патологии. Нутритивный статус наших пациентов оценивался следующим образом: 4 из них были в состоянии кахексии, 9 имели повышенный индекс массы тела, остальные были нормального питания. Ранее прооперированы на легких и (или) плевре 14 человек. Носителями антител к гепатиту С были 11 пациентов.

Техника хирургического вмешательства заключалась в двусторонней поочередной пересадке легких. Доступ осуществляли путем двусторонней переднебоковой торакотомии с поперечной стернотомией. Начинали операцию на стороне наименьшей перфузии, по данным перфузионной сцинтиграфии легких. Выполняли пневмонэктомию, особенностью которой было сохранение максимальной длины легочной артерии и главного бронха. Легочные вены после пересечения объединяли в единую площадку для наложения единого анастомоза с манжетой из левого предсердия реципиента.

После подготовки легочного трансплантата его переносили в плевральную полость реципиента, где выполняли наложение анастомозов в следующем порядке - бронх, легочные вены единой площадкой, легочная артерия. Пуск кровотока проводили с соблюдением профилактических мер воздушной эмболии. По изменению цвета легочных трансплантатов судили об эффективности реперфузии. После трансплантации обоих легких операцию заканчивали послойным ушиванием операционной раны.

Успех трансплантации, даже при безукоризненном выполнении хирургического этапа, не всегда зависит от "рук" хирурга. Факторы донора, реципиента, опыт многопрофильной команды и достаточное материальное обеспечение в равной мере оказывают влияние на результаты. По нашим наблюдениям, такие особенности, как возраст более 50 лет, низкий (менее 16 кг/м²) или высокий (более 25 кг/м²) индекс массы тела, ранее перенесенные операции на легких и некоторые другие факторы повышают риск послеоперационных осложнений и неблагоприятного исхода. Поэтому строгий отбор потенциальных реципиентов и своевременное распознавание возникающих осложнений обязательны на пути к успеху после операции.

Некоторые особенности и осложнения, с которыми мы столкнулись в нашей практике, заслуживают отдельного упоминания, поскольку в рутинной работе торакального хирурга они не встречаются, но представляют определенный интерес.

Среди интраоперационных проблем нередко встречается несоответствие легочного трансплантата размерам плевральных полостей реципиента, когда размер имплантируемых легких превышает объем грудной клетки реципиента. Хирургическая редукция путем атипичных аппаратных резекций позволяет в этих случаях достигнуть адекватной конгруэнтности.

Недостаточность венозной площадки, возникающая при неравномерном разделении сердечного и легочного трансплантатов, может привести к невозможности наложения сосудистого анастомоза. Нами в таких случаях выполняется пластика сосудов лоскутом перикарда донора. Осложнений со стороны анастомозов в этих наблюдениях мы не отмечали.

Коагулопатические интраплевральные кровотечения - серьезная и трудно решаемая проблема. Факторами, способствующими их возникновению, могут стать кровопотеря, выполнение пневмолиза у пациентов со спаечным процессом (и прежде всего у ранее оперированных больных), респираторный или метаболический ацидоз, возникающий во время операции, необходимость гепаринизации в случаях подключения аппаратов экстракорпоральной оксигенации, а также фоновые заболевания печени.

Использование экстракорпоральной мембранной оксигенации (ЭКМО) при дыхательной недостаточности, обусловленной первичной дисфункцией легочного трансплантата, позволяет выиграть время для проведения лечебных мероприятий и восстановления функции легких. При необходимости интраоперационного подключения мы пользовались центральным доступом, располагая канюли ЭКМО в правых отделах сердца через ушко правого предсердия в восходящую аорту. При продолжении ЭКМО в послеоперационном периоде магистрали выводили через операционную рану, а после стабилизации состояния больного выполняли рестерноторакотомию и удаление канюль ЭКМО.

Факторами риска развития таких инфекционных осложнений после пересадки легких, как пневмония и гнойный бронхит, выступают нарушение мукоцилиарного клиренса трансплантата, исходное инфицирование дыхательных путей реципиента (например, у пациентов с муковисцидозом), лекарственная иммуносупрессия и др. У таких пациентов бронхиальные осложнения встречаются наиболее часто. Спектр их довольно широк и включает некроз слизистой, несостоятельность анастомоза, рубцовые стенозы бронхов. Лечение в большинстве случаев эндоскопическое.

Тромбоз легочной артерии в одном нашем наблюдении привел к необходимости трансплантатэктомии слева. Пациент выжил, физических ограничений не имеет.

После трансплантации 30-дневная летальность составила 27,6%. По окончании реабилитации все пациенты не испытывают ограничений в переносимости физических нагрузок и качество жизни оценивают как удовлетворительное.

В заключение следует отметить, что трансплантация легких является операцией крайне высокого риска развития осложнений и неблагоприятного исхода. Строгий отбор реципиентов и доноров может снизить риск осложнений и летальности. Успех трансплантации зависит от совместной согласованной работы многопрофильной команды.

1. Мы выполняли трансплантацию легких при эмфиземе легких различного генеза, муковисцидозе, легочных фиброзах (как идиопатических, так и

в исходе аллергического альвеолита), лимфангио­лейо­миоматозе, гистиоцитозе Х и др. При компрометированных правых отделах сердца вследствие легочной гипертензии после трансплантации отмечали постепенное ремоделирование их с восстановлением физиологических размеров.

2. Наш лист ожидания обычно состоит из 20 пациентов. Увеличение листа ожидания целесообразно при возрастании числа доноров и выполняемых трансплантаций.

3. Сопоставление размеров и подбор пары "донор-реципиент" перед трансплантацией проводится по росту и окружности грудной клетки. Однако даже идеальное соответствие не гарантирует, что при операции размеры трансплантата не окажутся значительно больше размеров плевральных полостей.

4. Консервацию легких мы осуществляем внеклеточными низкокалиевыми растворами, в качестве которых используем перфадекс или цельсиор.

5. Сроки консервации легочных трансплантатов у нас колебались от 3 до 12 ч. Существенной разницы в функции трансплантата в зависимости от сроков консервации нами не отмечено.

6. Хирургический доступ путем торакостернотомии нами выбран для того, чтобы иметь возможность интраоперационного подключения ЭКМО. Доступ путем двусторонней торакотомии без пересечения грудины мы не используем.

7. Все операции нами выполнены с двух сторон. Односторонние вмешательства не выполнялись. Известно, что при двусторонних операциях отдаленные результаты лучше, чем при односторонних.

8. Методика операции трансплантации легких не подразумевает восстановление бронхиальных артерий. Еще 10 лет назад при клинических исследованиях было показано, что данная методика не приводит к снижению частоты бронхиальных осложнений. Возможно, это связано с тем, что при восстановлении бронхиального кровоснабжения не выполнялось восстановление бронхиального кровооттока, и это требует дополнительных экспериментальных исследований.

9. Техника наложения бронхиальных анастомозов у нас следующая - мембранозную часть ушиваем непрерывным швом, на хрящевую часть накладываем узловые швы. В качестве шовного материала используем рассасывающиеся атравматические нити.

10. Схема иммуносупрессии после трансплантации легких включает в себя препараты - ингибиторы кальциневрина, антиметаболиты, кортикостероиды. В качестве индукционной иммуносупрессии используем моноклональные антитела против рецептора интерлейкина-2.

11. Прием иммуноподавляющих препаратов пожизненный. К концу первого года после трансплантации схему иммуносупрессии минимизируем, что снижает риск инфекционных осложнений.

12. Хроническое отторжение при трансплантации легких - это нерешенная проблема к настоящему времени. Сейчас выделяют несколько фенотипов хронического отторжения, идут активные лабораторные и клинические исследования по изучению этого явления.

13. Трансплантация легких детям - острая проблема во всем мире. У нас собственного опыта детских трансплантаций легких в настоящее время нет.

14. В отдаленные сроки после пересадки легких умерли 2 пациента: одна больная - от хронического отторжения, у другого пациента инфекционные осложнения привели к неблагоприятному исходу.

Ю.Я. Рабинович. Эксперименты по аутотранс­плантации легких в Российском научном центре хирургии им. акад. Б.В. Петровского (тогда он назывался НИИ клинической и экспериментальной хирургии) начаты нами более 40 лет назад. В результате этой работы выявлено, что в послеоперационном периоде реваскуляризация бронхов и восстановление лимфооттока наступают со стороны реципиента в сторону трансплантата. Консервация трансплантата нами проводилась в течение 24 ч с положительным результатом.

П.Г. Брюсов. Клиническая история трансплантации легких в нашей стране началась еще в конце 1960-х годов, когда в Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова предпринята попытка односторонней трансплантации легкого пациенту с силикозом. К сожалению, реципиент умер в послеоперационном периоде от тромбоза легочной артерии. После этого случая других трансплантаций легких в эти годы в СССР не было.

Акад. РАН В.П. Харченко. Проблема трансплантации легких в СССР, а затем в России - это проблема организационная. В профессиональном и техническом плане наши хирурги никогда не уступали зарубежным коллегам, однако обеспечение, особенно в постсоветское время, не позволило развить это направление хирургии. В НИИ СП им. Н.В. Склифосовского сложилась ситуация, когда профессиональный коллектив, материальное обеспечение и организационный талант директора института М.Ш. Хубутия позволили начать эту серьезную программу, о результатах которой мы только что прослушали доклад. Следует пожелать дальнейших успехов коллективу НИИ СП им. Н.В. Склифосовского.

Симультанная эзофагэктомия и лобэктомия c бронхопластикой при синхронном раке пищевода и легкого

А.Б. Рябов, В.В. Черемисов, В.М. Хомяков, О.В. Пи­кин, М.М. Шеметова, Л.В. Телегина, Н.Н. Волченко, И.В. Колобаев, А.В. Чайка, А.К. Кострыгин (ФГБУ "Мос­ковский научно-исследовательский онкологический институт им. П.А. Герцена" Минздрава России, Москва)

Сочетание рака пищевода и рака легкого наблюдается редко. В то же время при анализе структуры первично-множественной опухолевой патологии, по данным МНИOИ им. П.А. Герцена, рак пищевода наиболее часто сочетается с синхронными и метахронными опухолями легкого (35,06%), при этом синхронный и метахронный рак легкого в сочетании с новообразованиями пищевода встречается в 13,25% случаев.

В литературе описаны единичные наблюдения выполнения одномоментной трансторакальной эзофагэктомии с пластикой желудочным стеблем (операция Льюиса) и лобэктомии с бронхопластикой. Приводим клиническое наблюдение.

Пациент Р., 57 лет, обратился в МНИОИ

им. П.А. Герцена в марте 2014 г. с жалобами на затруднение при глотании твердой и полутвердой пищи (дисфагия II степени), потерю массы тела на 5 кг за 2 месяца, общую слабость. Индекс по шкале

Карновского составил 80%, активность по шкале ECOG - 1 балл.

Проведено комплексное обследование по основному заболеванию, включающее компьютерную томографию, фибробронхоскопию и эзофагогастродуоденоскопию с биопсией, позитронно-эмиссионную томографию в режиме "все тело", а также функциональное обследование состояния кардио-респираторной системы (ЭКГ, ЭхоКГ, xолте­ровское мониторирование, пробы с нагрузкой, функция внешнего дыхания) и оценку нутритивного статуса.

Клинический диагноз был сформулирован как первично-множественные злокачественные новообразования: рак пищевода сT3N1M0 (IIIA стадия) и рак легкого - сT2аN1M0 (IIA стадия) согласно TNM классификации 7-го пересмотра, принятой в 2009 г. Международным обществом по изучению рака легкого (International Association for the Study of Lung Cancer, IASLC).

14 апреля 2014 г. выполнено оперативное вмешательство в объеме одномоментной резекции и пластики пищевода стеблем из большой кривизны желудка, двухзональной лимфодиссекции (2F), верхней лобэктомии справа с циркулярной резекцией главного и промежуточного бронхов.

Во время операции гемодинамических нарушений не отмечалось и вазопрессорная поддержка не осуществлялась. Длительность операции - 600 мин. Объем кровопотери составил 500 мл. Гемотрансфузия не проводилась. Течение послеоперационного периода расценивалось как неосложненное.

По данным планового гистологического исследования: в пищеводе высокодифференцированный плоскоклеточный рак с инвазией стенки на всю толщину, началом инвазии прилежащей жировой клетчатки, периваскулярным ростом, поверхностным изъязвлением, опухолевыми эмболами в лимфатических сосудах, перифокальной лимфоидной инфильтрацией. В краях резекции - без опухолевого роста. В одном из 17 лимфатических узлов параэзофагеальной клетчатки и в одном из 26 лимфатических узлов малой кривизны желудка - метастаз плоскоклеточного рака без выхода за пределы капсулы узла. В легком на фоне карциномы in situ метаплазированного эпителия бронха выявлен умеренно дифференцированный плоскоклеточный рак с инвазией стенки бронха на всю толщу, врастанием в бронхопульмональные лимфатические узлы. В 30 исследованных лимфатических узлах паратрахеальной клетчатки и 4 бронхопульмональной группы - реактивные изменения, метастазов не выявлено. Диагноз после операции с учетом морфологического заключения был сформулирован следующим образом - первично-множественные злокачественные опухоли: 1) рак среднегрудного отдела пищевода рT3N1M0 (IIIА стадия) и 2) рак верхней доли правого легкого рT2aN1M0 (IIA стадия). Таким образом, клинический и заключительный (патоморфологический) диагнозы совпали.

Во МНИОИ им. П.А. Герцена подобная операция была произведена впервые. В нашей клинике имелся опыт успешного одномоментного выполнения операции Льюиса и лобэктомии в связи с первично-множественными злокачественными опухолями. Редкая встречаемость таких операций об­условлена, с одной стороны, низкой операбельностью рака пищевода и легкого (так как чаще всего заболевания диагностируются на стадии распространенного процесса), а с другой стороны, тяжелым коморбидным статусом пациентов.

В доступной отечественной и зарубежной литературе отсутствуют публикации подобного рода. Данное клиническое наблюдение демонстрирует возможность успешного одномоментного хирургического лечения при тяжелой конкурирующей по прогнозу опухолевой патологии при условии корректной оценки распространенности заболевания и функционального статуса пациента.

1. Комбинированное лечение этому пациенту не проводили.

2. Мы проводили срочное морфологическое исследование края резекции бронха, атипичных клеток выявлено не было.

3. Лимфодиссекция выполнялась в обычном объеме, расширения оперативного вмешательства не было в связи с тем, что пациент относился к группе высокого риска развития осложнений.

П.Г. Брюсов. Нам нужно поздравить наших коллег с интересным наблюдением. Случаев первично-множественного рака становится все больше и больше. Наши коллеги из МНИОИ им. П.А. Герцена целенаправленно этим занимаются и имеют уникальный опыт лечения таких больных. Что касается комбинированной терапии, то ее отсутствие у данного больного вполне объяснимо с учетом объема операции и послеоперационного риска, хотя это

будет как раз тем фактором, который снизит шансы этого больного на выживаемость в отдаленные

сроки.

В.П. Харченко. Лет 40 назад первичная множественность встречалась крайне редко. Каждые 10 лет нарастает частота выявления первично-множественных опухолей, и в последние годы четко определены критерии того, какие опухоли следует считать первично-множественными, особенно на гистологическом уровне. Но сочетание опухоли легкого и пищевода - крайне редкое наблюдение. И наших коллег следует поблагодарить за представленное наблюдение с классически выполненной операцией. Но стоит определиться с терминологией - симультанное это вмешательство или комбинированное (одномоментное).