С большим интересом мы прочитали статью проф. В.Э. Дуброва и соавт. [4], посвященную вопросам лечения открытых повреждений конечностей в условиях чрезвычайных ситуаций. В статье проведен анализ лечения 93 пострадавших, поступивших в полевые госпитали МЧС и Минздрава РФ за период 2008-2010 гг., и 95 пострадавших в ходе землетрясения на Гаити (2010 г.). У всех пациентов имели место открытые переломы костей конечностей II и более степени по классификации R. Gustilo/J. Anderson. Лечение осуществляли по двум разным методикам: в 1-й группе пострадавших применяли "традиционную хирургическую тактику", что, по данным авторов, соответствует требованиям "Указаний по военно-полевой хирургии" [5], а в лечении пострадавших 2-й группы использовали "модифицированный хирургический протокол". Применение последнего привело к снижению частоты ранних инфекционных осложнений с 31,2 до 21,1%, позволило в 1,9 раза снизить частоту глубоких нагноений, в 1,3 раза сократить сроки очищения ран и в 1,5 раза - период подготовки раневого дефекта к выполнению пластики. Несмотря на то что некоторые из перечисленных показателей отличались незначимо, налицо позитивная динамика при использовании "модифицированного подхода". Авторы подробно описывают технику лечения ран в обеих группах. К "традиционному подходу" военно-полевых хирургов авторы, кроме всего прочего, относят "радикальное иссечение всех пораженных тканей", отказ от восстановления магистральных сосудов и нервов, ушивание оставшихся мышц и ушивание раны наглухо. Для лечебной иммобилизации при открытых переломах с обширными дефектами мягких тканей авторы опять же в качестве "традиционного подхода" использовали гипсовые повязки, что (неудивительно) приводило к более частому нарушению репозиции костных отломков. Дефицит времени и кадров не позволял осуществлять адекватное наблюдение и уход за ушитыми наглухо ранами пациентов 1-й группы, а повторные хирургические обработки выполняли только при развитии раневой инфекции.
В свою очередь "модифицированный подход" включал иссечение только явно нежизнеспособных тканей, рану оставляли открытой, а костные отломки фиксировали стержневыми аппаратами внешней фиксации. Применяли лечение ран отрицательным давлением с регулярным выполнением повторных хирургических обработок и использованием ультразвуковой обработки ран до момента подготовки к пластике.
Описанные в статье нестандартные, с точки зрения военного хирурга, подходы способствовали развитию дискуссии по этой проблеме. Кафедра военно-полевой хирургии Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова в течение многих лет занимается лечением травм и ранений конечностей и обладает богатым опытом оказания помощи как в мирное, так и в военное время. Тем неожиданнее для нас стал тот "традиционный подход", который применяли наши коллеги в лечении пациентов 1-й группы. Излишне радикальное иссечение мягких тканей, а тем более послойное ушивание раны наглухо не может быть отнесено к "традиционному подходу". Скорее наоборот, именно в монографиях и учебниках по военно-полевой хирургии [2, 3, 5] чаще обращают внимание на отказ от первичного шва раны в пользу первично-отсроченного шва. Рану следует промывать стерильными растворами в объеме 3-9 л (в зависимости от степени перелома) не до выполнения вмешательства, а во время первичной хирургической обработки [9]. Рану следует хорошо дренировать.
Метод стабилизации перелома может изменяться в зависимости от условий оказания помощи, сил и средств, квалификации специалистов, потока пострадавших, возможности выполнения последующего окончательного остеосинтеза. В развивающихся странах чаще используют гипсовую иммобилизацию или скелетное вытяжение как наиболее простые и малозатратные методы [8]. Эти же средства не исключены из отечественных и зарубежных указаний по военной хирургии [5, 7], однако в лечении тяжелых открытых переломов (II-III степени) целесообразно использовать аппараты внешней фиксации. Ввиду трудоемкости наложения аппарата Илизарова для этих целей сотрудниками кафедры ВПХ под руководством проф. Е.К. Гуманенко был создан аппарат КСТ-1 [1], который в течение многих лет используют военные хирурги.
Не менее важным в лечении этой категории пострадавших является операция на поврежденных органах, в данном случае на магистральных сосудах и нервах при выполнении первичной хирургической обработки раны. Возможно, что своевременно выполненная реконструктивная сосудистая операция позволила бы в ряде наблюдений избежать ампутации конечности при переломах IIIC типа. Как и в условиях боевой обстановки, в условиях чрезвычайных ситуаций не стоит забывать о разумной альтернативе перевязке сосуда - о методе временного протезирования, доступного большинству несосудистых хирургов и выполняемого еще до репозиции и фиксации костных отломков [6]. Кроме того, следует отметить, что треть пациентов (31,2%) в группе "традиционного подхода" поступала с уже имеющимся инфекционным процессом в ране, что не могло не отразиться на результатах лечения.
С применением "модифицированного подхода" в 2,6 раза уменьшилось количество перевязок на одного пациента. Безусловно, распространение методики лечения ран отрицательным давлением привело к колоссальному прогрессу в лечении ран вообще и боевых ран в частности. Но стоит заметить, что военные хирурги стали применять этот метод не позже других. Сейчас система вакуумного дренирования активно используется в окружных госпиталях и центральных лечебных учреждениях Министерства обороны, что отражено в новых "Указаниях по военно-полевой хирургии" 2013 г. [6]. Несмотря на появление новых опций в лечении тяжелых повреждений конечностей, принципы лечения, изложенные в том числе в "Указаниях..." остаются неизменными: полноценная исчерпывающая хирургическая обработка ран, операции на поврежденных тканях, адекватное дренирование (не ушивание!) раны, отсроченное закрытие. "Новые" способы лечения лишь дополняют эти принципы.
В заключение нужно отметить, что, как и любая наука, военно-полевая хирургия динамично развивается, следуя современным тенденциям, в том числе принимая все лучшее из хирургии повреждений мирного времени. Подходы, применяемые в лечении ран военно-полевыми хирургами, не отличаются от таковых при возникновении чрезвычайных ситуаций и катастроф. Как в первом, так и во втором случае многое зависит от условий оказания помощи и материально-технического обеспечения. В арсенале средств военного хирурга сегодня имеются все современные средства лечения ран, включая перевязочные средства, средства иммобилизации, устройства для обработки ран, а главное, есть единая концепция лечения, обеспеченная преемственностью, последовательностью оказания помощи и единым пониманием особенностей раневого процесса. Ушивание ран наглухо и неадекватная иммобилизация, встречающиеся, к сожалению, нередко и в самых последних военных конфликтах, - одни из главных неприятелей, борьбу с которыми ведут преподаватели нашей кафедры.