Повреждение нижней полой вены при эндоскопической поясничной симпатэктомии

В настоящее время эндоскопическая поясничная симпатэктомия является эффективным и безопасным методом лечения окклюзионных поражений артерий нижних конечностей [1]. Миниинвазивная техника обеспечивает низкую травматичность вмешательства, малую частоту осложнений, а также меньшую длительность пребывания больного в стационаре по сравнению с таковыми при расширенных люмботомиях [2]. Таким образом, эндоскопическая методика удаления симпатических ганглиев является достойной альтернативой открытой операции.

При очевидных преимуществах эндоскопической технологии операция имеет ряд потенциальных осложнений, в том числе угрожающих жизни, которые часто требуют экстренной конверсии доступа. Такими осложнениями являются кровотечение из поясничных сосудов и нижней полой вены (чаще при правосторонней симпатэктомии), повреждение мочеточника, бедренно-полового нерва. В литературе редко встречаются данные о частоте подобных осложнений, что, по-видимому, обусловлено малым количеством операций, выполняемых в других лечебных учреждениях.

За последние 4 года нами выполнено более 200 эндоскопических симпатэктомий с хорошими результатами и без осложнений.

В связи с этим мы приводим первый в нашей практике клинический пример ятрогенного повреждения нижней полой вены у больной с облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей при выполнении правосторонней эндоскопической поясничной симпатэктомии.

Больная К., 86 лет, поступила в отделение сосудистой хирургии Клиники аортальной и сердечно-сосудистой хирургии Первого МГМУ им. И.М. Сеченова 26.09.14 с диагнозом: облитерирующий атеросклероз артерий нижних конечностей, диффузно-дистальная форма поражения. Недостаточность кровоснабжения нижних конечностей IV стадии, трофическая язва I пальца правой стопы.

По данным мультиспиральной компьютерной томографии выявлена окклюзия обеих поверхностных бедренных артерий, гемодинамически значимый стеноз правой подколенной артерии, окклюзия задних большеберцовых артерий, множественный стеноз обеих передних большеберцовых артерий. Сосуды признаны непригодными для прямой артериальной реконструкции.

07.10 больной было выполнено хирургическое лечение в объеме правосторонней эндоскопической поясничной симпатэктомии. Наложен ретропневмоперитонеум (1500 мл СO2) с помощью иглы Вереша в точке пересечения XII ребра и мышцы, разгибающей позвоночник; введены дополнительные инструменты через 10-миллиметровые троакары в стандартных точках. Идентифицированы структуры забрюшинного пространства: подвздошно-поясничная мышца, позвоночник, париетальная брюшина. Выделен участок симпатического ствола, содержащий ганглий. Ствол с ганглием пересечен, коагулирован на протяжении 3 см. Визуализировано кровотечение из поясничной вены, в связи с чем были предприняты попытки гемостаза с помощью электрокоагуляции. При этом отмечено интенсивное поступление крови из тканей забрюшинного пространства, определить источник кровотечения с помощью эндоскопии не удалось. Принято решение об экстренной конверсии доступа. Косым разрезом выполнена правосторонняя люмботомия. При ревизии раны установлено, что причиной кровотечения является термический дефект в стенке нижней полой вены диаметром до 4 мм. Произведено краевое пережатие полой вены с помощью зажима Сатинского, дефект стенки ушит непрерывным обвивным швом нитью Prolene 4/0. После снятия зажимов активного источника кровотечения не выявлено. Рана была послойно ушита с установкой дренажа в забрюшинном пространстве. Объем кровопотери составил 3000 мл.

Ранний послеоперационный период протекал без особенностей. Больной проводилась интенсивная инфузионная терапия, необходимости в вазопрессорной поддержке не было. На 9-е сутки после операции больная в удовлетворительном состоянии была выписана.

Представленное наблюдение наглядно демонстрирует, что при минимальной инвазивности и быстроте выполнения вмешательства эндоскопическая техника симпатэктомии может сопровождаться развитием тяжелых, угрожающих жизни осложнений. В описанной ситуации причиной повреждения полой вены, возможно, была избыточная сила тока при коагуляции, что привело к чрезмерному термическому воздействию на окружающие структуры.

Необходимо также отметить, что, помимо тщательной настройки необходимого и достаточного режима коагуляции, непременным условием безопасной эндоскопической хирургии является прецизионная идентификация и выделение анатомических структур забрюшинного пространства. Большое значение имеют личный опыт хирурга в области эндоскопических вмешательств, а также технические особенности оборудования, используемого во время операции. При развитии трудно контролируемого кровотечения решение о конверсии доступа должно быть принято незамедлительно. При относительно низкой травматичности доступа это позволяет радикально устранить источник кровотечения и спасти жизнь больного.