Впервые непаразитарную кисту (НК) селезенки описал французский патолог Габриель Андраль в 1829 г., а первая спленэктомия по этому поводу выполнена Жюлем Пеаном в 1867 г. [1, 25]. НК считались редким заболеванием, к 1978 г. в литературе описано около 600 наблюдений [27]. В том же году опубликованы данные исследования американских патологов F. Robbins и соавт. [27], в котором по результатам 42 327 аутопсий было найдено 32 случая НК селезенки, что свидетельствовало об их большей распространенности, чем предполагалось ранее. С развитием методов лучевой диагностики число больных с НК селезенки заметно увеличилось.

Наиболее часто причиной для обследования и последующего хирургического лечения при НК селезенки является болевой синдром. Также длительное время считалось, что всех больных с НК селезенки, превышающей в диаметре 5 см, следует оперировать в связи с высоким риском осложнений. Описаны случаи спонтанных или травматических разрывов кист, их нагноения, компрессии других анатомических структур с развитием соответствующей клинической картины, малигнизации. В то же время существуют наблюдения полного регресса кист при их диаметре менее 5 см [24]. В работе C. Kenney и соавт. [18] на основе анализа собственных материалов и данных литературы показано, что развитие каких-либо осложнений является событием редким и напрямую не зависит от размера кисты. Авторы этого исследования предлагают отказаться от хирургического лечения при бессимптомных НК селезенки.

В случае необходимости хирургического лечения приоритет отдается органосохраняющим операциям. Причины этого — признание селезенки главным органом иммунной системы и данные исследований о последствиях спленэктомии в виде повышения частоты развития различных инфекционных процессов, увеличения числа тромбоэмболий, легочной гипертензии, более быстрое прогрессирование атеросклероза [2, 5, 6, 10, 26]. Использование методики аутотрансплантации ткани селезенки в большой сальник не дает такого же эффекта, как полное или частичное (более 25%) сохранение самого органа [10].

Применение миниинвазивных технологий обеспечивает ряд преимуществ. Миниинвазивными органосохраняющими операциями при НК селезенки являются чрескожные пункционно-дренирующие вмешательства под контролем УЗИ, лапароскопическая (ЛС) фенестрация или резекция (иссечение) свода кисты, ЛС-резекция селезенки, а в последнее время робот-ассистированная (РА) резекция селезенки [3].

Чрескожные пункционные вмешательства связаны с высокой частотой рецидива заболевания, достигающей 100% [22]. ЛС-фенестрация также сопряжена с риском рецидива у 22—64% больных [12, 28]. Лучшие результаты сопровождают радикальное удаление НК селезенки за счет резекции органа. В настоящем сообщении приводятся результаты ретроспективного исследования ЛС- и РА-резекций селезенки с целью определения показаний к каждому виду операций.

В Институте хирургии им. А.В. Вишневского с января 2007 г. по сентябрь 2014 г. находились на лечении 40 больных с НК селезенки. ЛС-фенестрация кист произведена 17 больным, пункционно-дренирующие вмешательства — 2. В настоящее исследование включен 21 больной, которому по поводу НК селезенки была выполнена резекция органа. ЛС-операция произведена 11 больным, РА-вмешательство — 10. Основные характеристики оперированных больных представлены в табл. 1. Группы больных сопоставимы по демографическим характеристикам и массе тела. Диаметр кистозных образований был статистически значимо большим в группе РА-операций (8,44 см), чем в группе ЛС-операций (5,9 см; p=0,043). Распределение больных в зависимости от класса операционного риска, согласно показателям по шкале ASA, в группах значимо не различалось.

Показанием к хирургическому лечению являлся стойкий болевой синдром, не купировавшийся анальгетиками.

При выполнении РА-резекции 3 больным одномоментно произведено удаление неорганной забрюшинной опухоли (фибромы), дистальная резекция поджелудочной железы по поводу солидно-псевдопапиллярной опухоли, холецистэктомия по поводу хронического калькулезного холецистита.

Сравнительной оценке подвергнуты такие параметры, как продолжительность операции, интраоперационная кровопотеря, частота конверсий доступа при ЛС- и РА-вмешательствах. Послеоперационные осложнения классифицированы по Clavien—Dindo (2004 г.). Длительность пребывания в Институте после операции подсчитана в койко-днях. Летальность учтена в период нахождения в стационаре.

Данные представлены в виде среднего арифметического значения с указанием стандартного отклонения. Достоверность различий количественных показателей определялась с помощью критерия Манна—Уитни, а при анализе категориальных данных использовали точный тест Фишера. Различия между исследуемыми группами считали статистически значимыми при р<0,05.

Для выполнения РА-резекции селезенки использовали 2 роботических манипулятора, несущих инструменты (биполярный зажим «Мэриленд» и монополярные ножницы), и 1 ассистентский лапароскопический порт.

На операционном столе больного укладывали на правом боку, головной конец стола приподнимали на 15—20°. Обязательно осуществляли сгибание операционного стола для создания лучшей экспозиции (рис. 1, а). Расположение роботических и ассистентского портов указано на рис. 1, б.

На первом этапе операции осуществляли мобилизацию селезенки, начиная с ее нижнего полюса. Селезеночно-ободочную и ободочно-диафрагмальную связки пересекали, коагулируя мелкие сосуды на протяжении биполярным зажимом, после чего селезеночный изгиб ободочной кишки смещали вниз. Желудочно-селезеночную связку рассекали ножницами, клипируя короткие сосуды желудка, или пересекали сшивающим аппаратом с белой кассетой.

При короткой поджелудочно-селезеночной связке ее выделяли от ворот селезенки по направлению к верхнему полюсу органа (рис. 2). Из жировой клетчатки поджелудочно-селезеночной связки выделяли ветви селезеночной вены, при необходимости для этого производили мобилизацию хвоста поджелудочной железы. Селезеночную вену брали на турникет. Затем обнажали селезеночную артерию на уровне хвоста поджелудочной железы, под артерию подводили турникет. Подтягивая артерию, выделяли ее в направлении ворот селезенки. Извитой ход селезеночной артерии всегда усложнял этот этап, повышая вероятность повреждения стенки сосуда. В воротах селезенки выделяли конечные ветви артерии и ветви селезеночной вены — сегментарные селезеночные и левые желудочно-сальниковые сосуды. При необходимости резекции нижнего полюса селезенки левые желудочно-сальниковые сосуды клипировали и пересекали, для резекции верхнего полюса аналогично поступали с короткими сосудами желудка. После предварительной частичной сосудистой изоляции резецируемой части селезенки выполняли ее дополнительную мобилизацию за счет окончательного пересечения связок (см. рис. 2), включая селезеночно-диафрагмальную связку. Лобулярные и сегментарные сосуды резецируемой части селезенки клипировали/пересекали или прошивали аппаратом с белой кассетой.

При длинной поджелудочно-селезеночной связке, когда исключалась вероятность повреждения ткани хвоста поджелудочной железы, формировали «окно» на передней поверхности связки, в которое вводили сшивающий аппарат с белой кассетой. Ткани связки прошивали параллельно капсуле резецируемой части селезенки без предварительной мобилизации сосудов (рис. 3).

После появления демаркационной линии паренхиму селезенки пересекали гармоническим скальпелем на расстоянии 0,5 см латеральнее края демаркационной линии. Окончательный гемостаз создавали с помощью биполярной коагуляции. Удаляли превентивные турникеты с сосудов. К резекционной поверхности органа подводили дренажную трубку, которую выводили через роботический порт Р2 (см. рис. 1, б). Препарат в контейнере удаляли из брюшной полости.

Интра- и послеоперационные результаты приведены в табл. 2.

Продолжительность операции в сравниваемых группах значимо не различалась и составила в среднем 124 и 120 мин при РА- и ЛС-вмешательствах соответственно.

Кровопотеря оказалась достоверно ниже (р=0,035) в группе РА-резекции селезенки и составила в среднем 122,2 мл, тогда как при ЛС-вмешательстве она была равной 215 мл.

Во время одного РА-вмешательства в связи с невозможностью остановки паренхиматозного кровотечения из края резекции была выполнена спленэктомия. Конверсий доступа при РА-операциях не было. При ЛС-резекциях селезенки в одном наблюдении из-за возникшего кровотечения выполнены лапаротомия и резекция нижнего полюса селезенки.

В послеоперационном периоде после РА-операций осложнений не было. После ЛС-вмешательств осложнения развились в двух наблюдениях: в одном был диагностирован левосторонний гидроторакс, для ликвидации которого потребовалась однократная плевральная пункция, в другом сформировалось жидкостное скопление в области края резекции селезенки, по поводу которого проводили пункционно-дренажное лечение под контролем УЗИ.

В обеих группах не было случаев развития послеоперационного кровотечения, инфаркта селезенки или поддиафрагмального абсцесса.

Продолжительность пребывания в стационаре после оперативного вмешательства в исследуемых группах не различалась и составляла 7,1 и 6,4 койко-дня при РА- и ЛС-вмешательствах соответственно.

Летальных исходов не было.

Первую классификацию кистозных образований селезенки предложил R. Fowler в 1913 г., разграничив их по этиологическому принципу на паразитарные и непаразитарные [11]. Последние на основании наличия эпителиальной выстилки было предложено разделять на истинные и ложные (псевдокисты). В дальнейшем разработано не менее 10 различных классификаций. Широко используются классификации L. Morgenstern (2002 г.), P. Mirilas и соавт. (2007 г.) [21, 23]. Обе классификации предполагают наличие истинных и ложных кист. Истинные кисты подразделяются на врожденные и неопластические. Последние включают лимфангиомы и гемангиомы селезенки. В нашей работе мы также относили лимфангиомы и гемангиомы к НК селезенки.

Лечебная тактика при НК селезенки на сегодняшний день предполагает хирургическое вмешательство при наличии болей или сдавления прилежащих органов [17, 18]. Размеры Н.К. не являются определяющим фактором для выбора тактики лечения.

Наименьшее количество рецидивов кист бывает после резекции селезенки. При этом избежать развития специфических постспленэктомических осложнений удается при сохранении не менее 25% объема паренхимы селезенки. При меньшем объеме остающейся паренхимы следует выполнить спленэктомию [2, 4].

Знание хирургом особенностей кровоснабжения селезенки при выполнении ее резекции является обязательным условием (рис. 4). В нескольких исследованиях было показано, что в 85—90% наблюдений селезеночная артерия делится на две, а в 10—15% — на три долевые артерии [9, 19, 20]. Каждая из долевых ветвей в свою очередь дает начало 3—5 сегментарным артериям. Большинство авторов выделяют от 4 до 5 сегментов селезенки, между которыми существуют аваскулярные прослойки. Основные этапы резекции селезенки заключаются в поиске долевых или сегментарных ветвей селезеночной артерии, их лигировании, рассечении паренхимы органа и окончательного гемостаза по краю резекции [8]. При лигировании селезеночных сосудов следует помнить о возможном анастомозировании долевых и сегментарных ветвей с короткими желудочными артериями и левой желудочно-сальниковой артерией.

С тех пор, как в 1991 г. французский хирург Бернар Делэтр выполнил первую ЛС-спленэктомию, она стала стандартом среди плановых хирургических операций на селезенке [12]. Однако ЛС-резекциям селезенки посвящено всего несколько сообщений. Ряд авторов до сих пор предпочитают выполнять открытую резекцию селезенки [8, 29, 30]. Особые требования к прецизионности этой операции связаны с необходимостью избежать ранений селезенки или ее сосудов при выделении в области ворот. Кроме того, имеется высокая вероятность возникновения послеоперационных кровотечений и инфарктов оставшейся части селезенки [8, 16]. По этим причинам ЛС-способом предлагается выполнять технически простые операции фенестрации или резекции свода НК селезенки [7]. Опыт Института хирургии им. А.В. Вишневского подтверждает указанную тенденцию. За изученный период больше всего было выполнено именно ЛС-фенестраций.

На данный момент в англоязычной литературе представлен опыт выполнения свыше 210 роботических вмешательств на селезенке по различным показаниям. В работе P. Giulianotti и соавт. [14] из клиники университета штата Иллинойс в Чикаго приводятся результаты успешного выполнения 21 спленэктомии и 3 резекций селезенки по разным показаниям. Авторы делают вывод о безопасности РА-операции на селезенке для больного, а также предполагают ее использование в сложных ситуациях (большие размеры, спаечный процесс, ожирение).

В работе R. Gelmini и соавт. [13] сравнивались результаты лапароскопических и роботических спленэктомий (по 45 операций в каждой группе). Значимых различий по всем изученным параметрам не выявлено. Однако в связи с гораздо большей стоимостью роботических вмешательств авторы делают вывод о нецелесообразности роботических спленэктомий.

В работе D. Giza и соавт. [15] предложена шкала для оценки сложности миниинвазивного вмешательства на селезенке (табл. 3). Авторы провели ретроспективное сравнение результатов РА- и ЛС-операций в 77 и 212 наблюдениях соответственно. При наличии у больных, согласно представленной шкале, менее 3 баллов, результаты РА- и ЛС-вмешательств различий не имели. Однако в случае трудной операции (более 3 баллов) результаты использования роботической технологии практически по всем исследованным параметрам (длительность операции, объем кровопотери, количество конверсий доступа, терапевтическая эффективность) достоверно превосходили таковые при ЛС-операциях. Авторы делают вывод, что в связи с высокой стоимостью роботизированного комплекса (РК) операции с его применением на селезенке должны выполняться только в трудных случаях. При этом все резекции селезенки признаются трудными вмешательствами.

В нашем исследовании результаты РА- и ЛС-операций по таким параметрам, как продолжительность вмешательства, длительность госпитализации, количество спленэктомий и конверсий, уровень послеоперационных осложнений, значимо не различались. Имелось достоверное различие лишь объема кровопотери (122 и 215 мл соответственно). Следует также иметь в виду, что в группе РА-операций у 3 больных выполнены сочетанные операции, длительность и кровопотеря при которых были включены в общий расчет. В общее время РА-операции включен докинг системы — позиционирование РК и его подключение к портам, который занимал 12—20 мин. В целом время, затраченное на выполнение РА-резекции селезенки, было меньше, чем при выполнении ЛС-операции.

По нашему мнению, резекция верхнего полюса селезенки технически сложнее, чем нижнего. Средняя продолжительность ЛС-резекции верхнего полюса в нашем исследовании составила 152 мин, нижнего — всего 98 мин. Средняя кровопотеря при этом была 287 и 166 мл соответственно. О преимуществах использования РК в такой ситуации свидетельствует тот факт, что указанные параметры в группе РА-операций были практически одинаковыми, а основная доля роботических операций приходилась на резекцию верхнего полюса (70%). И хотя о статистической значимости в связи с малыми размерами выборки говорить нельзя, тенденция к различию очевидна. Несмотря на незначительное число больных с НК, локализующимися в средних сегментах селезенки (РА—1, ЛС—2), выполнение резекции органа в этой области также безопаснее в РА-варианте.

Технические преимущества использования РК доказывает и тот факт, что размеры образований, по поводу которых выполнялась резекция селезенки, также были достоверно больше в группе РА-операций, чем в группе ЛС-операций (8,44 и 5,9 см соответственно).

Экономическая эффективность применения РК определяется количеством выполняемых на нем операций. В себестоимости РА-операции преобладает доля амортизационных отчислений, стоимость же расходных материалов для выполнения вмешательства на селезенке составляет на сегодняшний день 39 тыс. руб. В себестоимости ЛС-операций преобладают именно расходные материалы. Так, для выполнения ЛС-резекции селезенки цена расходных материалов от компании «Ethicon» составляет 43 тыс. руб. При условии выполнения РА-резекций селезенки в специализированных центрах с большим количеством ежегодно производимых РА-операций (более 150), себестоимость РА- и ЛС-вмешательств уравнивается. Необходимо учитывать, что в сложных случаях применение роботической технологии позволяет снизить количество конверсий, что также будет влиять на снижение общей себестоимости лечения.

Таким образом, лапароскопическая резекция селезенки не получила широкого распространения в связи с техническими сложностями выполнения мобилизации сосудов в воротах селезенки, сопряженной с высоким риском интраоперационного кровотечения. Использование роботизированного комплекса позволяет в значительной степени решить эти проблемы. Учитывая высокую себестоимость робот-ассистированных операций, их выполнение на селезенке оправдано лишь в сложных случаях. К таким ситуациям относятся локализация патологического образования в верхнем полюсе или воротах селезенки, диаметр непаразитарной кисты более 8 см, индекс массы тела более 30, спленомегалия. Резекцию нижнего полюса селезенки и спленэктомию целесообразнее выполнять лапароскопическим способом.