К гнойным осложнениям (ГО) повреждений груди (ПГ) относятся эмпиема плевры, абсцесс легкого, медиастинит, перикардит и остеомиелит (хондрит). В большинстве публикаций вопросы прогнозирования ГО касаются лишь эмпиемы плевры и пневмонии в связи с их наибольшей распространенностью по сравнению с другими осложнениями. Наиболее значимым фактором риска развития эмпиемы плевры считается свернувшийся гемоторакс, на фоне которого эмпиема развивается у 12,5—33% пострадавших [6, 8, 9]. По другим данным, наоборот, свернувшийся гемоторакс не оказался прогностическим фактором развития эмпиемы плевры [11]. К другим факторам риска относятся тяжесть повреждений, давность травмы, пожилой возраст пострадавшего, инфицирование плевральной полости содержимым желудочно-кишечного тракта, многократное и длительное (более 6 сут) дренирование плевральной полости, ошибки, допущенные при хирургической обработке ран и дренировании плевральной полости [2, 3, 5, 9, 11].

В ряде работ была продемонстрирована высокая вероятность развития деструктивной пневмонии в зависимости от тяжести закрытой травмы, особенно у лиц пожилого возраста [4, 7]. На основании регрессионного анализа P. Michelet и соавт. [12] показали, что развитие воспалительных осложнений в ткани легкого при травме груди тесно связано с четырьмя факторами: наличием ушиба легких, необходимостью интубации трахеи с искусственной вентиляцией легких (ИВЛ), аспирацией и гемотораксом. Основной причиной развития гнойного медиастинита при ранениях груди является поздняя диагностика повреждений пищевода [1]. Несмотря на то что переломы грудины встречаются примерно у 3% пострадавших с закрытой травмой груди, лишь в единичных наблюдениях отмечается развитие гнойного медиастинита [14]. У ряда больных с ПГ перикардит и остеомиелит (хондрит) развиваются при отсутствии первичного повреждения сердца или костно-хрящевой ткани, что требует поиска других достоверных причин развития этих ГО.

Таким образом, факторы риска развития ГО при повреждениях груди многочисленны, однако их интерпретация противоречива, что не способствует объективному прогнозированию всех осложнений.

Цель настоящей работы — выявление достоверных прогностических факторов риска развития ГО при ранениях и закрытой травме груди.

Проведен ретроспективный анализ 463 наблюдений торакальных ГО, в том числе 232 после проникающих ранений груди и 231 — после закрытой травмы груди за 20 лет (c 1993 по 2012 г.). Средний возраст пострадавших при закрытой травме был на 20% больше, чем при ранениях (44,6 и 37,2 года соответственно). В наиболее трудоспособном возрасте (21—50 лет) находились большинство пострадавших: 82,8% при ранениях и 63,6% при закрытой травме. С ранениями мужчин было 210 (90,5%), женщин — 22 (9,5%). Аналогичное соотношение было и при закрытой травме: 206 (89,2%) мужчин и 25 (10,8%) женщин. В течение 2 ч после ранения поступили 74,1% пострадавших, в то время как после закрытой травмы — в 2 раза меньше (33,8%). Более того, 54,1% пострадавших с закрытой травмой были госпитализированы позже 12 ч после травмы, 20,8% — в сроки более 10 дней. Выявлено, что частота сопутствующих заболеваний у пострадавших при ранениях груди на 32% ниже, чем при закрытой травме (40,9 и 59,7% соответственно), однако независимо от характера повреждения среди них доминировали хронический алкоголизм (20,5%), ишемическая болезнь сердца (10,8%), психические и поведенческие расстройства (7,3%). Колото-резаные ранения доминировали над огнестрельными ПГ (соотношение 10,6:1), основными механизмами закрытой травмы были падение с высоты (34,2%), дорожно-транспортные происшествия (33,8%) и избиение (24,7%). При ранениях чаще имелось повреждение сердца и перикарда (44,8%), легких (43,1%), сосудов грудной стенки (22,45%) и диафрагмы (22,4%), закрытая травма груди чаще сопровождалась переломами ребер (80,1%) и повреждениями легких (61%). Средний показатель тяжести повреждений по шкале ISS составил 17,2 балла при ранениях и 20,4 балла при закрытой травме, средний объем кровопотери — 1348 и 1882 мл соответственно. В большинстве наблюдений при наличии осложнений с учетом характера повреждений и объема первичной кровопотери в первые часы после ранений требовалась торакотомия (70,3% при ранениях и 3% при закрытой травме груди). При закрытой травме груди дренирование плевральной полости было основным хирургическим вмешательством (56,7%). Экстренно-отсроченные вмешательства при закрытой травме груди выполняли значительно чаще (52,4% против 21,1% при ранениях), однако по частоте экстренно-отсроченной торакотомии обе группы были сопоставимы: 5,6% при ранениях и 7,8% при закрытой травме. Общая летальность при ГО составила 9,5% при ранениях и 14,3% при закрытой травме.

Для математической обработки полученных данных использовали статистические пакеты MS Excel и Statistica 8.0. Результаты исследований проверены на достоверность по χ²-критерию Пирсона. Для исследования влияния нескольких независимых факторов на зависимый отклик использовали метод множественной логистической регрессии. Пороговым значением р принято 0,05.

За 20-летний период под наблюдением находились 7224 пострадавших с проникающими ранениями груди и 14 116 человек с закрытой травмой. Частота развития ГО составила 3,2% при ранениях и 1,6% при закрытой травме груди. Установлено, что эмпиема плевры является самым частым, а медиастинит — самым редким осложнением. Частота развития эмпиемы плевры составила 1,5% после ранений и 1,3% после закрытой травмы, частота возникновения абсцесса легкого — 0,3 и 0,4% соответственно, медиастинита — 0,35 и 0,12%, перикардита — 1,5 и 0,26%, остеомиелита — 0,4 и 0,18%. Сочетание различных осложнений имелось в 68,1% наблюдений ГО после ранений и 80,1% после закрытой травмы, среди которых независимо от характера травмы доминировали сочетания эмпиемы плевры и легочных осложнений.

На основании анализа данных литературы нами выделены факторы, предшествовавшие развитию посттравматических гнойных торакальных осложнений. Эти факторы проанализированы в зависимости от характера повреждения груди и вида Г.О. Следует отметить, что у значительного числа пострадавших имелось сочетание нескольких факторов. Одни факторы были общими для всех осложнений, другие — специфичными для конкретных ГО.

Несмотря на то что средний объем общей кровопотери при ранениях груди был на 28% меньше, чем при закрытой травме (1348 и 1882 мл соответственно), кровопотеря более 1500 мл наблюдалась примерно с одинаковой частой как при ранениях (39%), так и при закрытой травме (40,7%). При ранениях груди кровотечение в большинстве наблюдений возникало сразу после травмы. При закрытой травме груди в отличие от ранений значительно чаще наблюдались вторичные кровотечения (24,3% против 14,8%), что отражалось на характере хирургических вмешательств в раннем посттравматическом периоде. Кровопотеря более 1500 мл наблюдалась чаще среди раненых, у которых в последующем развились гнойные легочные осложнения (59,1%) и остеомиелит (55,2%), реже возникал медиастинит (32%). У пострадавших с закрытой травмой груди при объеме кровопотери более 1500 мл чаще отмечались перикардит (45,9%) и эмпиема плевры (44,3%), тогда как медиастинит развился всего у 5,9% пострадавших.

Факторы, предшествовавшие развитию ГО после ранений груди, обобщены в табл. 1. Наиболее часто встречавшимися факторами, характерными для развития ГО при ранениях, были ранения сердца и/или перикарда (45%), открытые повреждения костно-хрящевого каркаса груди (19%), совмещение ран грудной стенки и хирургического доступа (17,7%), ранения полых органов живота (12,1%) и груди (5,6%), поздняя диагностика повреждений (10%).

Частыми факторами, специфичными для развития ГО при закрытой травме (табл. 2), были позднее обращение за медицинской помощью (54,1%), свернувшийся гемоторакс (35,9%) с вторичным инфицированием плевральной полости, в том числе за счет многократного (33,5%) и длительного (12,4%) дренирования, ИВЛ более 5 сут (20,8%), кровоизлияния в ткань легкого (18,6%) и средостение (12,6%).

Большинство предшествовавших факторов при ранениях груди свидетельствовало о первичном инфицировании плевральных полостей, средостения и грудной стенки, что способствовало раннему развитию ГО. В течение 1—2 нед после ранений груди в 78,7% наблюдений отмечено развитие эмпиемы плевры, в 86,3% — абсцедирующей пневмонии, в 88% — медиастинита и в 92,6% — перикардита. В более позднем посттравматическом периоде ГО чаще возникали после закрытой травмы, при которой типичным механизмом нагноения являлось вторичное инфицирование свернувшегося гемоторакса, легочных кровоизлияний, гематом средостения и грудной стенки. На 2—4-й неделе после закрытой травмы в большинстве наблюдений отмечено развитие эмпиемы плевры (74%), абсцессов легких (71%), перикардита (72,9%) и медиастинита (53%).

Всесторонний анализ факторов, предшествовавших развитию ГО, позволил учитывать все механизмы развития гнойного процесса при ранениях и закрытой травме груди. С учетом частоты выявления эти факторы были выделены в качестве предполагаемых предикторов конкретных гнойных торакальных осложнений. Проверку гипотезы о связи между прогностическими факторами и зависимым признаком (наличие или отсутствие конкретного осложнения) выполнили с помощью множественной линейной регрессии.

Полученные регрессионные коэффициенты представлены в табл. 3 и 4.

Из табл. 3 следует, что повреждение полых органов живота (β 0,17) при торакоабдоминальных ранениях, позднее обращение за медицинской помощью (β 0,17) и свернувшийся гемоторакс (β 0,3) достоверно (p<0,05) увеличивали риск развития эмпиемы плевры, что можно объяснить как первичным инфицированием плевральной полости, так и длительной экспозицией гемоторакса. Огнестрельное ранение легких (β 0,29), тяжесть повреждений по шкале ISS более 20 баллов (β 0,11), делириозное расстройство сознания (β 0,17) и необходимость проведения ИВЛ в послеоперационном периоде более 5 сут (β 0,29) — факторы, позволяющие достоверно прогнозировать развитие легочного нагноения. Ранения груди парастернальной локализации с повреждениями костно-хрящевого каркаса (β 0,15) и кровоизлияниями в клетчатку средостения (β 0,35), инфицирование средостения в результате повреждения пищевода и трахеи (β 0,45), в том числе их поздняя диагностика (β 0,1) у пострадавших с цервикоторакальными ранениями, являются характерными факторами, способствующими развитию гнойного медиастинита. Статистически значимыми прогностическими факторами для развития перикардита служат непосредственное ранение сердца или перикарда (β 0,74), кровоизлияния в клетчатку средостения (β 0,13), для остеомиелита (хондрита) — открытые повреждения костно-хрящевого каркаса груди (β 0,44).

Из табл. 4 следует, что факторами, позволяющими достоверно прогнозировать развитие эмпиемы плевры при закрытой травме, являются позднее обращение за медицинской помощью (β 0,19) и свернувшийся гемоторакс (β 0,17). Предикторами гнойных легочных осложнений следует считать ИВЛ продолжительностью более 5 сут (β 0,57), нарушения сознания (β 0,16) вследствие черепно-мозговой травмы (менее 12 баллов по шкале комы Глазго) и легочное кровотечение (β 0,12). Перелом грудины (β 0,44) и кровоизлияния в клетчатку средостения (β 0,39) увеличивают риск развития медиастини-та при закрытой травме. Закрытая травма сердца (β 0,41) и перелом грудины (β 0,17) — это единственные достоверно значимые признаки, позволяющие прогнозировать возникновение перикардита и остеомиелита грудины.

В большинстве публикаций вопросы прогнозирования посттравматических осложнений изучены относительно эмпиемы плевры и пневмонии. Отмечается, что нагноение в плевральной полости чаще развивается в условиях вторичного инфицирования остаточного гемоторакса, в то время как развитие деструкции легкого связано с тяжестью повреждений и исходным состоянием пострадавшего [13]. В исследовании J. Hoth и соавт. [10] при эмпиеме плевры идентичность микрофлоры в дыхательных путях и плевральной полости была доказана только в 21% наблюдений, что подтвердило чаще нелегочную этиологию нагноения в плевральной полости. Накопленный обширный клинический материал позволил нам выявить достоверные факторы риска развития гнойных торакальных осложнений, возникших как вследствие ранений, так и после закрытой травмы груди. Результаты нашего исследования совпадают с данными большинства публикаций [6, 8, 9] и свидетельствуют о том, что свернувшийся гемоторакс является достоверным фактором, позволяющим прогнозировать развитие эмпиемы плевры как при ранениях, так и при закрытой травме. Частота развития эмпиемы плевры при огнестрельных ранениях груди находится в прямой зависимости от давности повреждения [2]. В то же время нет сведений о зависимости других гнойных торакальных осложнений от давности травмы. Наше исследование показало, что позднее обращение за медицинской помощью пострадавших с закрытой травмой груди встречалось более чем в 6 раз чаще по сравнению с пострадавшими, имевшими ранения (54,1 и 8,2% соответственно), однако этот фактор достоверно увеличивал риск развития эмпиемы плевры независимо от характера травмы груди. В то же время влияние этого фактора на развитие других ГО оказалось статистически недостоверным.

G. Barmparas и соавт. [5], проанализировавшими обширную базу данных по травме груди и живота с разрывом диафрагмы, были выявлены два независимых предиктора развития эмпиемы плевры — травма желудка и тяжесть повреждений более 20 баллов по шкале ISS. По нашим данным, повреждение полых органов желудочно-кишечного тракта достоверно увеличивало риск развития эмпиемы плевры при торакоабдоминальных ранениях, в то время как тяжесть травмы не повлияла на развитие этого осложнения.

В ряде работ отмечается, что вероятность развития легочных осложнений при травме зависит от тяжести повреждения, наличия ушиба легкого и длительности ИВЛ [4, 7, 12]. Нами установлено, что, помимо тяжести повреждений (более 20 баллов по шкале ISS при ранениях), нарушений сознания (делириозные расстройства при ранениях и менее 12 баллов по шкале комы Глазго при закрытой травме) и ИВЛ длительностью более 5 сут, достоверно значимыми прогностическими факторами развития абсцедирующей пневмонии являются наличие огнестрельного повреждения легкого при ранениях груди и легочного кровотечения при закрытой травме.

Основной причиной развития посттравматического гнойного медиастинита служит поздняя диагностика повреждений пищевода [1]. Однако это осложнение при закрытой травме наблюдается крайне редко, что не позволяет судить о факторах риска [13, 14]. Анализ наших данных подтвердил достоверную значимость фактора повреждения пищевода и трахеи в развитии медиастинита при ранениях груди. Значимым прогностическим фактором оказалось кровоизлияние в клетчатку средостения, в том числе в результате проникающих ранений груди парастернальной локализации и закрытых переломов грудины.

У ряда пострадавших с травмой груди перикардит и остеомиелит (хондрит) развиваются при отсутствии первичного повреждения сердца или костно-хрящевого каркаса груди [13]. По нашим данным, перикардит чаще других ГО был вторичным (14,8% наблюдений перикардита после ранений и 70,3% — в результате закрытой травмы груди) и развивался на фоне как эмпиемы плевры и абсцедирующей пневмонии, так и гнойного медиастинита. Несмотря на это непосредственное повреждение сердца и перикарда явилось достоверным фактором, свидетельствующим о возможности развития перикардита независимо от характера травмы груди. При ранениях груди кровоизлияние в средостение также достоверно увеличивало риск развития перикардита.

Повреждения костей грудной клетки у пострадавших с осложнениями закрытой травмы груди наблюдались многократно чаще, чем после ранений (у 84 и 19% соответственно). В ряде наблюдений развитие остеомиелита (хондрита) было отчетливо связано с повторными хирургическими вмешательствами, использованием нерассасывающегося шовного материала при ушивании торакотомной раны, длительным трансторакальным дренированием внутригрудных гнойных очагов. Однако в результате регрессионного анализа был установлен единственный статистически достоверный фактор риска развития остеомиелита (хондрита) при ранениях — открытые повреждения костно-хрящевого каркаса груди. При закрытой травме груди достоверно можно прогнозировать лишь развитие остеомиелита грудины у пострадавших с переломом грудины.

Таким образом, достоверно значимыми факторами, способствующими развитию посттравматических гнойных торакальных осложнений, являются: 1) независимо от характера травмы — свернувшийся гемоторакс, кровоизлияние в средостение, повреждение сердца, позднее обращение за медицинской помощью, ИВЛ более 5 сут; 2) при ранениях груди  — повреждения костно-хрящевого каркаса, полых органов груди и живота, огнестрельное ранение легкого, делирий и тяжесть повреждений по шкале ISS более 20 баллов; 3) при закрытой травме — легочное кровотечение, перелом грудины и значение показателя шкалы комы Глазго менее 12 баллов.

Раннее распознавание достоверных факторов риска развития гнойных осложнений при повреждениях груди позволит разработать эффективные меры профилактики.