Одним из наиболее тяжелых паразитарных заболеваний является эхинококкоз, проходящий в своем развитии стадию формирования кист [1, 3]. Самой частой локализацией эхинококка являются печень (50—80% наблюдений) и легкие (6—40%), в других органах и тканях суммарно паразитарные кисты диагностируют у 25% больных [2].
Как известно, возбудителем эхинококкоза является цепень Echinococcus granulosus, который паразитирует у плотоядных животных, а его промежуточными хозяевами являются сельскохозяйственные животные и человек (биологический тупик).
Яйца эхинококка покрыты оболочкой, которая растворяется под действием желудочного сока. Высвободившиеся паразиты пробуравливают слизистую оболочку кишечника и через систему воротной вены попадают в печень, где развиваются в зрелую кисту. Отдельные яйца паразита проходят через печень и, минуя сердце, задерживаются в легочном капиллярном русле, что у 15—20% больных приводит к образованию кист в легких. При попадании паразита в большой круг кровообращения у больных могут формироваться кисты в селезенке, головном и костном мозге, сердце. Как казуистические описаны наблюдения изолированного эхинококкоза подкожной клетчатки ног, связок матки, глаза, щитовидной и поджелудочной желез [2].
В марте 2014 г. мы наблюдали эхинококкоз бедра у больной Ц., 28 лет, которая обратилась в клинику с жалобами на наличие болезненного опухолевидного образования на внутренней поверхности левого бедра, общую слабость, быструю утомляемость, снижение аппетита. За 3 мес до поступления женщина обнаружила постепенно увеличивавшуюся в размерах опухоль на бедре, ограничивавшую объем движений в левом тазобедренном суставе.
Общее состояние больной при поступлении относительно удовлетворительное. Кожа и видимые слизистые обычной влажности, бледные. Тоны сердца ясные, ЧСС 88 в 1 мин, АД 130/90 мм рт.ст.
На внутренней поверхности левого бедра имеется опухолевидное образование размером 20×15×10 см, тугоэластической консистенции, несколько болезненное при пальпации, умеренно подвижное, без флюктуации. Общий анализ крови: Hb 93 г/л, эр. 4,8·1012/л, тр. 422·109/л, л. 7,1·109/л, э. 2%, п. 1%, с. 80%, лимф. 11%, мон. 4%; СОЭ 41 мм/ч. Биохимические анализы без патологических изменений. Серологический титр антител к эхинококку составил 1:100, уровень раково-эмбрионального антигена соответствовал норме.
На рентгенограмме органов грудной клетки патологических новообразований не выявлено, легкие в пределах возрастной нормы. При ФГДС диагностированы недостаточность кардии, эрозивный рефлюкс-эзофагит, дистальный поверхностный гастрит, умеренная рубцовая деформация луковицы двенадцатиперстной кишки. Сопутствующие заболевания: хроническая невосполненная железодефицитная анемия I степени на фоне меноррагий, эрозии шейки матки.
При ультразвуковом исследовании (УЗИ) мягких тканей бедра 03.03.14 верифицировано гипоэхогенное солидное образование с эхонегативными структурами, расположенное от паховой складки до границы средней и нижней трети бедра по передневнутренней поверхности под сосудистым пучком (рис. 1). При дуплексном сканировании сосудов нижних конечностей глубокие и подкожные вены не расширены, клапаны состоятельны, данных, свидетельствующих о тромбозе, нет; артерии проходимы, кровоток магистральный, скоростные показатели в пределах нормы.
При компьютерной томографии (КТ), выполненной нативно и с контрастным усилением препаратом Ультравист 300, в мягких тканях проксимальной трети левого бедра выявлено объемное образование, расположенное медиально и кпереди от бедренной кости, размером 22×10×9 см, мягкотканной плотности, контуры образования неровные, бугристые, структура неоднородна за счет единичных гиподенсных «вакуолей» округлой формы с ровными, четкими контурами, размером от 1,6×1,6 до 4,7×4,7 см; определяется накопление препарата капсулой образования. Тазобедренный сустав и надкостница бедренной кости интактны. Полученные данные наводили на мысль о том, что объемное образование мягких тканей левого бедра является дермоидной кистой (?) или липосаркомой (?) (рис. 2).
При магнитно-резонансной томографии (МРТ), также выполненной нативно и с контрастированием препаратом Магневист, в мягких тканях проксимальной трети левого бедра определяется объемное образование, расположенное медиально и кпереди от бедренной кости, размером 22×10×9 см, контуры образования неровные, бугристые, четкие, структура неоднородна за счет единичных гиподенсных и гиперденсных «вакуолей» округлой формы (кисты?) с ровными четкими контурами, размером от 1,6×1,6 до 4,7×2,8 см. Ниже образования определяются 2 кисты меньшего размера, сходной неоднородной структуры, плотно прилегающие к надкостнице, капсула и перегородки активно накапливают контрастное вещество. Выявленная картина объемных образований мягких тканей левого бедра не позволяла исключить наличие рабдомиосаркомы или дермоидной кисты (рис. 3).
При повторном УЗИ 17.03.14 обнаружено, что структура новообразования приобрела более жидкостной вид с гиперэхогенными перемещающимися включениями. Под ультразвуковым контролем выполнена пункция опухоли, получена мутная сливкообразная жидкость без запаха, в которой при цитологическом исследовании выявлены измененные эритроциты, нейтрофильные лейкоциты во всех полях зрения, гистиоциты, разрушенные клетки, капли жира. Заподозрена опухоль с распадом (?).
19.03 — операция. Под длинной приводящей мышцей бедра выявлено опухолевидное образование — нагноившаяся эхинококковая киста, из которой было эвакуировано до 400 мл серо-багрового гноя со сколексами. Гнойная полость распространялась от паховой складки до нижней трети бедра, между бедренной костью и мышцами. Также на границе средней трети длинной приводящей и прямой мышц бедра имелась вторая большая эхинококковая киста, содержащая множество сколексов и серозной жидкости. Латеральнее, под сосудистым пучком, в средней и нижней трети бедра визуализировалась еще одна киста, располагавшаяся между бедренной костью и медиальной широкой мышцей бедра. После вскрытия кист образовалось общее пространство, куда было установлено 4 улавливающих и 2 резиново-марлевых дренажа, 2 марлевых тампона.
Через 8 сут после операции больной под внутривенным наркозом выполнена перевязка, удален 1 улавливающий, заменены 2 резиново-марлевых дренажа на тампоны. Еще через 4 дня все тампоны были удалены.
Течение послеоперационного периода без осложнений. Больная получала анальгетики, инфузионную терапию, антибиотики, антикоагулянты, ингибиторы протонной помпы, противовоспалительные средства, а также противопаразитарный препарат «Вермокс» в дозе 700 мг 3 раза в сутки, который она принимает по настоящее время.
Через 20 сут после операции при МРТ мягких тканей левого бедра, выполненной нативно и с внутривенным контрастным усилением препаратом Магневист, в зонах локализации паразитарных кист имеются 3 дренажные трубки, патологических полостей не выявлено (рис. 4).
В удовлетворительном состоянии 11.04, через 23 дня после операции, больная была выписана из клиники под амбулаторное наблюдение хирурга и инфекциониста по месту жительства. Последний улавливающий дренаж был удален через 2 нед.
Первое контрольное обследование выполнили через 3 мес после операции. Общий анализ крови: Hb 95 г/л, эр. 4,6·1012/л, тр. 325·109/л, л. 6,2·109/л, э. 1%, п. 1%, с. 61%, лимф. 31%, мон. 4%; СОЭ 18 мм/ч. Биохимические анализы крови без патологических изменений. Титр антител к эхинококку 1:100. При УЗИ мягких тканей левого бедра в зоне послеоперационных рубцов визуализировано повышение эхогенности подкожной клетчатки, мышечной ткани, обтурация свищевых ходов, патологических объемных образований не выявлено.
Через 6 мес после операции больная была госпитализирована для очередного контрольного обследования. Общий анализ крови: Hb 97 г/л, эр. 4,7·1012/л, тр. 234·109/л, л. 4,6·109/л, э. 1%, п. 1%, с. 69%, лимф. 25%, мон. 4%; СОЭ 15 мм/ч. Титр антител к эхинококку составил 1:100. При УЗИ левого бедра выявлены послеоперационные рубцовые изменения, при УЗИ и КТ органов брюшной полости новообразований не обнаружено. При МРТ бедра картина рубцовых изменений после удаления эхинококковых кист, в головном мозге патологических образований не выявлено (рис. 5). Данных, свидетельствующих о рецидиве заболевания, нет.
Таким образом, несмотря на определенные диагностические трудности, связанные с нехарактерной локализацией эхинококковых кист, мы выполнили радикальное оперативное вмешательство с хорошими ближайшими результатами.