Гигантская базалиома кожи головы с интракраниальным ростом

Базально-клеточный рак (базалиома) является наиболее распространенной злокачественной эпителиальной опухолью кожи. Опухоль состоит из атипичных базальных клеток, характеризуется местно-деструирующим ростом и редким метастазированием. Возникновение опухоли связывают с инсоляцией, воздействием канцерогенов, ионизирующего излучения. Преимущественно опухоль локализуется на открытых участках тела — у 80—98% больных на коже головы и шеи. Выделяют поверхностную, нодулярную, пигментную, склеродермоподобную формы и фиброэпителиому Пинкуса. Крайне редко встречается гигантская разновидность базалиомы, диаметр которой в соответствии с регистром Американского онкологического общества превышает 5 см. Ее доля среди всех базалиом составляет 0,3—1,5% [2, 3].

Гигантские базалиомы образуются в результате многолетнего течения заболевания (10—30 лет). Быстрый рост опухоли описывается крайне редко. Метастазирование более характерно для гигантских базалиом и отмечается менее чем в 0,1% наблюдений [5].

Морфологически гигантские базалиомы нередко представлены агрессивным (инфильтративным, морфеаподобным, микроузловым) типом строения и характеризуются выраженной степенью клеточной атипии. Дифференциальная диагностика чаще проводится с плоскоклеточным и метатипическим раком [12].

Применяются следующие способы лечения при базалиомах: лучевой, хирургический, комбинированный, лекарственный, криогенный, лазерный. При лечении в целом прогноз благоприятный. Полному излечению поддаются 90% больных, в случае локальных форм — почти 100%. При запущенных язвенных формах возможен интракраниальный рост, что значительно ухудшает прогноз заболевания и требует сложного хирургического лечения, которое заключается в тотальном удалении опухоли с пластикой оболочки головного мозга, черепа и кожи [4, 6, 11].

Приводим собственное наблюдение.

Больная Я., 69 лет, страдает базалиомой правой височной области с 2000 г. Постоянно лечилась у онколога по месту жительства, неоднократно проходила курсы лучевой терапии. Несмотря на адекватное консервативное лечение, заболевание медленно прогрессировало. При гистологическом исследовании соскоба базалиомы 01.11.13 выявлена картина базально-клеточного рака. При поступлении состояние больной удовлетворительное, значимых соматических и неврологических нарушений не выявлено. Длительно страдает гипертонической болезнью.

Локально в правой лобно-теменно-височно-затылочной области имеется обширная изъязвленная поверхность мягких тканей, обильно гранулирующая, местами кровоточащая с признаками инфицирования и гнойным налетом. Дерма в этой зоне отсутствует. В лобной области видна оголенная лобная кость. Вокруг образования кожа истончена и гипотрофична после неоднократных курсов лучевой терапии (рис. 1).

Рис. 1. Вид больной спереди (а) и сбоку (б) перед операцией.

При КТ головного мозга 27.11 выявлено злокачественное образование кожи головы справа с деструкцией подлежащих костных структур.

По данным МРТ головного мозга с контрастным усилением 19.12, имеется сочетанная заместительная гидроцефалия. Определяется деструкция лобной кости справа. Отмечаются масс-эффект правой лобной доли и прорастание опухолью оболочки головного мозга (рис. 2).

Рис. 2. Магнитно-резонансные томограммы головного мозга в режиме T1 перед операцией.

30.01.14 больной выполнена многоэтапная операция: микрохирургическое тотальное удаление проращенных опухолью мягких тканей в правой лобно-теменно-височно-затылочной области, резекция участков лобной, теменной и височной костей справа, иссечение твердой мозговой оболочки лобной области справа с пластикой дефекта мембраной Dura Patch «Codman», пластика костного дефекта двумя титановыми пластинами; срединная лапаротомия, забор большого сальника и его трансплантация на рану волосистой части головы с формированием артериального и венозного микроанастомозов; аутодермопластика. Длительность операции 12 ч 30 мин, кровопотеря около 500 мл.

Бригадой микрохирургов предварительно выделены правые наружная сонная артерия и наружная яремная вена, сосуды подготовлены к формированию микроанастомоза (рис. 3).

Нейрохирургами произведено тотальное удаление проращенных опухолью мягких тканей головы, костей черепа и твердой мозговой оболочки, выполнена пластика дефекта твердой мозговой оболочки мембраной Dura Patch «Codman», произведена пластика костного дефекта двумя титановыми пластинами (рис. 4).

Рис. 4. Нейрохирургические этапы операции.

Для закрытия столь значительного дефекта мягких тканей головы требовался комплекс тканей, соответствовавший ему по размерам и локализации. Более того, лоскутом требовалось надежно укрыть металлические пластины, использованные для краниопластики. В подобных непростых клинических ситуациях, когда необходимо укрыть значительные по размерам и сложные по форме и характеру раневые поверхности, большой сальник становится незаменимым. Трансплантат хорошо моделируется практически на любой поверхности, достаточно тонок, по мнению H. Buncke (1982), представляет собой источник практически неограниченного кровоснабжения и может быть использован в качестве «живого дерна» для реваскуляризации других тканей [7—9].

Кровоснабжение сальника осуществляется ветвями правой и левой желудочно-сальниковых артерий. Правая желудочно-сальниковая артерия диаметром 1,5—3 мм является ветвью желудочно-двенадцатиперстной артерии и проходит по большой кривизне желудка, где анастомозирует с левой желудоч-но-сальниковой артерией диаметром 1—2 мм, отходящей от селезеночной артерии. Оба желудочно-сальниковых сосуда образуют сосудистую дугу, от которой идут короткие ветви к большой кривизне желудка и ветви к большому сальнику [1, 10].

Через верхнесрединную лапаротомию после стандартной ревизии органов брюшной полости большой сальник выводили в рану. Будущий трансплантат оценивали визуально, обращали внимание на анатомическое строение, выраженность жировой клетчатки, пальпаторно определяли пульсацию артерий сальника, аркад. Проводили мобилизацию сальника от поперечной ободочной кишки и желудка. Левую желудочно-сальниковую артерию выделяли дистальнее отхождения левой сальниковой артерии, правую — до передней верхней ветви поджелудочно-двенадцатиперстной артерии. Пересекали левую желудочно-сальниковую артерию и вену, по возможности ближе к селезенке (рис. 5). Лапаротомную рану послойно ушивали. Трансплантат укладывали на раневую поверхность, его края фиксировали по периметру раны. Далее под операционным микроскопом формировали микрососудистые анастомозы по типу конец в конец либо конец в бок. После пуска кровотока трансплантат закрывали перфорированным кожным лоскутом (рис. 6). Суммарно период тепловой ишемии лоскута составил около 60 мин.

Рис. 5. Мобилизованный аутотрансплантат большого сальника.

В раннем послеоперационном периоде больная получала антибактериальную, инфузионную, вазотропную, симптоматическую терапию. Контроль жизнеспособности трансплантата осуществляли с помощью «слепого допплера», регистрирующего акустические сигналы пульсовой волны артерии питающей ножки и визуально на перевязках. На 3-и сутки после операции у больной появилась «лобная» симптоматика, развилось нарушение сознания до уровня оглушения. На основании данных КТ головного мозга диагностирован геморрагический инсульт (как осложнение гипертонической болезни на фоне антикоагулянтной терапии) с формированием внутримозговых гематом в лобных долях и кровоизлиянием во все желудочки. Экстренно совместно с микрохирургами выполнена операция — удаление внутримозговой гематомы правой лобной доли. 05.02 в состоянии больной наметилась положительная динамика. По данным КТ головного мозга, признаков рецидива гематомы нет, отмечаются регресс дислокации головного мозга, уменьшение объема вентрикулярных кровоизлияний (рис. 7). При контрольной МСКТ с контрастированием визуализировалась сосудистая ножка трансплантата и артериальная сеть сальника (рис. 8). Несмотря на выполнение повторной операции удаления внутричерепной гематомы, сопряженной с отслаиванием аутотрансплантата и временным удалением титановых пластин, инфекционно-воспалительных осложнений не было. Отмечено приживление аутодерматомного лоскута по всей поверхности (рис. 9).

Рис. 7. Компьютерые томограммы головного мозга на 3-и сутки после операции (а) и после удаления внутримозговой гематомы (в) и этап удаления внутримозговой гематомы правой лобной доли (б).

Рис. 8. Мультиспиральная компьютерная томограмма головы и шеи с контрастированием в режиме 3D-реконструкции.

Рис. 9. Вид раны через 2 мес после операции.

Особенностями приведенного клинического наблюдения являлись длительное существование опухоли, неэффективность консервативного лечения, значительные размеры дефекта кожи головы с вовлечением в опухолевый процесс костей свода черепа и твердой мозговой оболочки, сложность пластики обширного дефекта кожи головы.

Большой сальник является аутотрансплантатом, позволяющим закрывать значительные по площади дефекты кожи головы, имеющие сложное пространственное строение поверхности, и добиваться хорошего косметического и функционального результата.