В России ежегодно выполняется около 60 тыс. операций на сердце [2, 4]. Инфекционные осложнения со стороны передней грудной стенки после операций с трансстернальным доступом встречаются, по разным данным, в 0,3—6,9% наблюдений [5, 12, 20, 22, 24]. Лечение пациентов с септическими осложнениями остается актуальной проблемой в связи с высоким уровнем смертности, достигающим 10—47% [1, 5, 7—9, 12, 20]. При гнойных осложнениях после срединной стернотомии медиастинит редко развивается изолированно, чаще он сочетается с поражением грудины, мягких тканей грудной клетки, в большинстве наблюдений поражается переднее средостение [1, 3, 10, 14].
У некоторых пациентов на фоне стерномедиастинита происходит инфицирование реберных хрящей с развитием тяжело поддающегося лечению хондрита. Развитие остеомиелита грудины происходит, как правило, через 3—20 нед после срединной стернотомии. У большинства пациентов заболевание протекает в хронической форме [3, 14, 19, 21].
Воспалительный процесс в грудине может возникнуть первично на фоне нестабильности в зоне фиксации грудины (дигисценции). Первоначально развивается асептическое воспаление, которое в последующем переходит в гнойный процесс. Вторичное инфицирование грудины происходит вследствие перехода инфекции из мягких тканей при нагноении послеоперационной раны или из переднего средостения при первично развивающемся переднем послеоперационном медиастините [13—15]. Факторами риска развития послеоперационных септических осложнений являются нестабильность грудины, длительность операции, объем кровопотери, отсроченное ушивание грудины, рестернотомия, забор внутренней грудной артерии в качестве шунта, длительность искусственного кровообращения, наличие сопутствующих соматических заболеваний (сахарный диабет, остеопороз, ожирение и пр.) [6, 7, 11, 15—18, 23]. Лечение этой группы больных длительное, требующее выполнения многократных повторных операций, реабилитации с большими экономическими затратами.
Представляем вашему вниманию опыт лечения больной с диагнозом: острый гнойный передний медиастинит. Остеомиелит грудины. Хондрит.
Больная К., 72 лет, поступила в отделение гнойной хирургии Университетской клинической больницы № 1 с жалобами на выраженную слабость, отсутствие аппетита, периодическое повышение температуры тела, умеренную одышку, возникающую при минимальной физической нагрузке, гнойное отделяемое из раны в нижней трети грудины.
Из анамнеза: 03.06.14 по поводу ИБС выполнена операция — маммарокоронарное шунтирование передней межжелудочковой артерии, аутовенозное аортокоронарное шунтирование первой заднебоковой ветви, левожелудочковой ветви правой коронарной артерии в условиях искусственного кровообращения (74 мин) и фармакохолодовой кардиоплегии (49 мин). В раннем послеоперационном периоде отмечены повышение температуры тела до 39 °C, увеличение уровня лейкоцитов крови, сдвиг лейкоцитарной формулы влево. Через неделю после операции отмечена нестабильность грудины и на фоне флуктуирующего образования возник диастаз краев раны в нижнем углу с обильным отделением гноя. Проводили перевязки раны, антибактериальную терапию.
Учитывая нестабильность стернотомной раны с нагноением мягких тканей передней грудной клетки, приняли решение о проведении хирургического лечения.
12.06.14 пациентке выполнена операция: вторичная хирургическая обработка раны. Ревизия, санация переднего средостения. Проточно-промывное дренирование переднего средостения. Рестабилизация грудины по Robicsek.
Сняты швы с кожи и подкожной клетчатки. Удалены проволочные швы с грудины. Грудина слева фрагментирована. Переднее средостение с налетом фибрина, обильно выполнено жидким гноем. Гной аспирирован. Переднее средостение обильно промыто растворами антисептиков. Тупым и острым путем удален фибрин, освежены края грудины. Из левой плевральной полости удалено 250 мл серозной жидкости. Иссечены края мягких тканей грудной стенки. В переднее средостение установлено 3 дренажа, дренирована левая плевральная полость. По Robicsek пятью Z-образными проволочными швами ушита грудина. Рана ушита отдельными редкими швами по Донати. Подключена проточно-промывная система.
Ранний послеоперационный период протекал с положительной динамикой. На 6-е сутки удалены дренажи промывной системы. Однако на 8-е сутки больная стала отмечать крепитацию в области грудины, возобновилась стойкая гипертермия до 38,6 °С, в связи с чем 23.06 выполнена мультиспиральная компьютерная томография органов грудной клетки. На фоне множественных проволочных швов костная ткань грудины (за исключением части рукоятки и мечевидного отростка) не визуализируется (рис. 1 и далее). В переднем средостении определяется жидкостная зона размером до 40×20 мм, с четкими контурами и воздушными включениями, медиастинальная клетчатка не инфильтрирована. Жидкостная плотность в зоне послеоперационной раны не визуализируется. В левой плевральной полости определяется слой осумкованной жидкости максимальной толщиной до 33 мм с затеком по междолевой плевре. В средней доле правого легкого имеются линейные участки фиброза. В нижней доле правого легкого на фоне линейного фиброза определяются небольшие участки консолидации с тракционными бронхоэктазами. Жидкости в правой плевральной полости нет. Трахея и крупные бронхи свободно проходимы, не деформированы. Стенки бронхов уплотнены. Определяются паратрахеальные, парааортальные, бифуркационные лимфатические узлы размером до 11 мм. Аорта, легочный ствол и их ветви не расширены. Листки перикарда тонкие, жидкости в полости перикарда нет.
В дальнейшем состояние пациентки прогрессивно ухудшалось. Во время перевязки разведены края раны в нижнем углу, эвакуировано большое количество гноя.
27.06 выполнена операция: вторичная хирургическая обработка раны. Расширенная некрэктомия (стернумэктомия). Ревизия, санация переднего средостения. Вакуум-ассистированное дренирование переднего средостения.
Сняты швы с кожи и подкожной клетчатки. Обнаружено, что швы грудины несостоятельны, отломки грудины со значительным смещением, частично отделены от ребер (рис. 2, а). Рассечены проволочные швы. Костные отломки, мягкие ткани переднего средостения имбибированы гноем, частично некротизированы. Кусачками Листона удалены костные отломки грудины вместе с проволочными швами, реберные хрящи (см. рис. 2, б). Иссечены мягкие ткани грудной стенки. Переднее средостение обильно промыто растворами антисептиков. В переднее средостение послойно заложены салфетки с трипсином, марлевые салфетки, абсорбирующая губка. Установлен трубчатый дренаж вакуумной системы. Поверхность раны герметизирована стерильной самоклеющейся пленкой. Подключен отсос системы — достигнут вакуум (см. рис. 2, в). Правая плевральная полость дренирована в седьмом межреберье по задней подмышечной линии.
Последующие 9 сут пациентка находилась в тяжелом состоянии на ИВЛ. Раз в 48 ч меняли вакуумную повязку (vacuum-assisted clouse). Вакуум-терапию проводили с отрицательным давлением до –120 мм рт.ст. Для лучшего очищения раны дно ее обкладывали салфетками, импрегнированными трипсином. Всего выполнено 5 перевязок. К концу вакуум-терапии рана очистилась, разрослись яркие, обильно кровоточащие грануляции.
07.07 выполнена реконструктивная операция: устранение обширного дефекта местных тканей ротированными лоскутами.
Удалена вакуумная дренажная система (рис. 3, а). Разрез по субмаммарной складке. Отсепарованы кожно-мышечные лоскуты до средних подмышечных линий (см. рис. 3, б). Отсепарована левая большая грудная мышца. Ключицы соединены лавсановой лентой (см. рис. 3, в). На лавсановую ленту ротирована левая большая грудная мышца. Из левой молочной железы смоделирован лоскут. Произведена дезэпителизация левой молочной железы (см. рис. 3, г). Дезэпителизированный участок левой молочной железы укрыт лоскутом из правой молочной железы. В ретромаммарное пространство установлено 3 активных дренажа. Шов подкожной клетчатки, кожи (см. рис. 3, д).
В дальнейшем больной наложена трахеостома, проводили длительную ИВЛ. По дренажам из ретромаммарного пространства отделялось большое количество серозного экссудата, выполняли краевую некрэктомию кожно-подкожных лоскутов. На 20-е сутки больная переведена на самостоятельное дыхание. В дальнейшем активизация и реабилитация пациентки. На 54-е сутки пациентка выписана на амбулаторное долечивание.
Лечение инфекционных осложнений хирургических операций, выполненных из трансстернального доступа, представляет собой весьма сложную задачу. Если дигисценция грудины наступила в ранние сроки в асептических условиях, то необходимо своевременно провести операцию рестабилизации грудины с назначением профилактической расширенной антибактериальной терапии. Все это позволит избежать присоединения инфекции.
В случае септических осложнений хирургическая коррекция проводится в 3 этапа: 1) хирургическая обработка; 2) деконтаминация и очищение раны; 3) пластическое закрытие дефекта. Объем резекции при выполнении вторичной хирургической обработки следует выбирать индивидуально, учитывая степень вовлечения в гнойный процесс костной и хрящевой ткани, фрагментированности грудины, а также наличие сопутствующих заболеваний, ухудшающих репарацию кости (сахарный диабет, остеопороз и пр.). Считается, что множественные переломы грудины с наличием нежизнеспособных фрагментов являются показанием к ограниченной резекции грудины в пределах жизнеспособных участков без попыток ее рестабилизации с последующим пластическим закрытием раны. Такого же подхода следует придерживаться и в случае отрыва реберных хрящей от грудины, когда дополнительно производится их экономная резекция в пределах здоровых тканей [12].
Принципиально важным считали сохранение любой фиксированной жизнеспособной ткани как основы для последующего пластического закрытия. Показания к экстирпации грудины с резекцией реберных хрящей должны возникать крайне редко, только при множественных переломах и фрагментации створок грудины, а также ее остеомиелитическом поражении в сочетании с хондритом реберных хрящей и остеомиелитическим поражением реберных дуг [10, 12].
В нашем наблюдении после выполнения стернумэктомии для очищения раны мы применяли вакуум-терапию. Для этого дно и края раны выполняли содержащими трипсин салфетками. Далее полость раны моделировали из отрезков стерильного поролона. После постановки дренажа рану герметично заклеивали стерильной пленкой. Аспирацию проводили в постоянном режиме (–110—120 мм рт.ст.). Раз в двое суток проводили перевязки с полной сменой материала, однако по мере очищения раны и снижения бактериальной обсемененности интервал между сменами повязки можно увеличивать до 3—4 сут [12]. Уже через 2 сут отмечены значительное очищение раны, активный рост грануляционной ткани. В литературе встречаются рекомендации ведения подобных ран открыто или закрыто с местным применением антибактериальных мазей, однако, по нашим данным, методика терапии отрицательным давлением позволяет в 2 раза сократить время до реконструкции [5, 12]. Стабильность грудины в нашем наблюдении поддерживалась самой вакуумной повязкой. При достижении целевого давления салфетки и поролон в ране значительно уплотнялись, что позволило избежать парадоксального дыхания у больной.
После очищения раны от инфекции, некротизированных тканей следует реконструктивный этап лечения. В литературе описываются различные методы пластического закрытия подобных ран. Закрытие раны местными тканями (сведение кожи и подкожной клетчатки) не всегда возможно в условиях обширного поражения и, как следствие, дефицита тканей. Некоторые авторы применяли пластику грудины костным трансплантатом, а также аутодермопластику передней грудной стенки свободным расщепленным лоскутом [5, 6, 12]. Торакооментопластика — наиболее часто описываемый в литературе способ хирургического лечения больных стерномедиастинитом [5—7, 9, 12, 22, 23], что связано с универсальностью (хорошее кровоснабжение, простота мобилизации и пр.) применения большого сальника при наличии раневых осложнений. Необходимыми условиями успешной оментопластики считается достаточный объем сальника, возможность мобилизации большого сальника в брюшной полости и сохранение адекватного кровоснабжения сальникового лоскута по желудочно-сальниковым артериям. А.А. Вишневский и соавт. [9] приводят наблюдение, в котором при замещении дефекта грудной стенки ротированным лоскутом большого сальника на левой желудочно-сальниковой артерии с целью улучшения кровоснабжения трансплантата был сформирован анастомоз между правыми внутренней грудной и желудочно-сальниковой артериями [9].
Классическую торакооментопластику выполняют следующим образом. Из верхней лапаротомии выделяют прядь большого сальника. Последний выкладывают в рану на грудной стенке и фиксируют отдельными узловыми швами. Рану закрывают путем сведения кожи после установки дренажей. При нехватке местных тканей возможно применение аутодермопластики [5, 12]. В описываемом нами наблюдении пришлось отказаться от проведения оментопластики из-за наличия у больной в анамнезе неоднократных операций на органах брюшной полости, в том числе онкологических. Учитывая приведенные обстоятельства, мы применили методику закрытия раны мышечным лоскутом на питающей ножке (торакомиопластику).
Нами рассматривался вариант использования ротированной прямой мышцы живота, однако это нарушило бы механику брюшного дыхания. Мы выбрали вариант применения большой грудной мышцы одновременно с молочной железой. У пациентки К., перенесшей тотальную стернумэктомию, требовалось восстановить каркасность грудной клетки, что было сделано путем фиксации ключиц между собой лавсановой лентой, которая была обернута предварительно мобилизованным мышечным лоскутом левой большой грудной мышцы для профилактики инфицирования и нагноения. Тем самым верхняя половина раневой полости была закрыта. Нижний отдел раны был закрыт медиальным участком левой молочной железы. Таким образом нам удалось полностью закрыть большую рану на передней грудной стенке, не используя большой сальник, хотя некоторые авторы считают, что альтернативы оментопластики в подобных ситуациях нет [12]. Без пластической реконструкции в описываемом наблюдении летальный исход был бы абсолютно предопределен.
Таким образом, данным сообщением мы хотим призвать аудиторию к дискуссии на страницах журнала о проблеме и способах пластической реконструкции при лечении больных со стернальными инфекционными осложнениями.