Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Белик Б.М.

Кафедра общей хирургии ФГБОУ ВО «Ростовский государственный медицинский университет»

Чернов В.Н.

Кафедра общей хирургии Ростовского государственного медицинского университета

Алибеков А.З.

Кафедра общей хирургии Ростовского государственного медицинского университета Минздрава РФ, Ростов-на-Дону, Россия

Выбор лечебной тактики у больных острым деструктивным панкреатитом

Авторы:

Белик Б.М., Чернов В.Н., Алибеков А.З.

Подробнее об авторах

Журнал: Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2015;(6): 26‑31

Просмотров: 338

Загрузок: 5

Как цитировать:

Белик Б.М., Чернов В.Н., Алибеков А.З. Выбор лечебной тактики у больных острым деструктивным панкреатитом. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2015;(6):26‑31.
Belik BM, Chernov VN, Alibekov AZ. Choice of surgical treatment in patients with acute destructive pancreatitis. Pirogov Russian Journal of Surgery = Khirurgiya. Zurnal im. N.I. Pirogova. 2015;(6):26‑31. (In Russ.).
https://doi.org/10.17116/hirurgia2015626-31

?>

Введение

При значительных успехах современной медицины острый деструктивный панкреатит (ОДП) остается одной из наиболее сложных проблем ургентной абдоминальной хирургии. Инфицирование очагов некротической деструкции и забрюшинной клетчатки с развитием гнойно-некротических осложнений, абдоминального сепсиса и полиорганной недостаточности — главный фактор, обусловливающий высокую летальность в этой категории больных, которая достигает 23,5—80% [1, 2, 4, 5, 9, 11].

Важнейшими задачами диагностики ОДП, определяющими выбор лечебной тактики на разных этапах развития процесса, являются своевременное установление факта инфицирования очагов некротической деструкции, ранняя дифференциация локальных и распространенных форм панкреонекроза, характера поражения, а также объективная оценка тяжести заболевания и прогнозирование его исхода [1, 3, 5—7, 10, 14].

Тяжелый ОДП во всех наблюдениях протекает на фоне выраженного синдрома системной воспалительной реакции, при наличии которого установить факт инфицирования очагов панкреонекроза традиционными клиническими и лабораторными методами не представляется возможным [4, 5]. При этом в ряде клинических ситуаций на фоне стойкого пареза кишечника и тяжелых органных нарушений ультразвуковое исследование (УЗИ) и спиральная компьютерная томография (СКТ) также не позволяют уверенно решить вопрос о стерильности или инфицированности забрюшинных очагов, а выполнение транскутанной тонкоигольной пункции под ультразвуковым (УЗ) контролем с микробиологическим и цитологическим исследованием пунктата по разным причинам не всегда бывает возможным [5, 10, 12, 13]. Между тем отсутствие достоверной верификации и четкой клинической интерпретации характера патологического процесса при ОДП значительно затрудняет выбор правильной стратегии лечения и приводит к неоправданной задержке принятия важных оперативно-тактических решений у таких больных [4, 5].

В последние годы появились сведения о высокой информативности определения уровня прокальцитонина (ПКТ) в сыворотке крови в качестве биомаркера синдрома системной воспалительной реакции, индуцированной тяжелой бактериальной инфекцией и сепсисом [3, 7]. В настоящее время доказано, что более высокие уровни ПКТ отмечаются у пациентов с инфицированными формами панкрео-некроза, чем у больных со стерильным панкреонекрозом и отечным панкреатитом (чувствительность теста составляет 85%, специфичность — 94%, что сопоставимо по диагностической ценности с тонкоигольной пункцией-аспирацией забрюшинных очагов) [3, 5, 7, 11, 12].

Кроме установления факта развития панкреатогенной инфекции, большую роль в объективизации показаний к операции и выборе режима комплексного лечения при панкреонекрозе играет использование интегральных шкал оценки тяжести состояния больного ОДП, из которых наиболее распространенными и прогностически значимыми являются шкалы Ranson, APACHE II, SAPS. Использование этих систем-шкал позволяет более объективно и дифференцированно подойти к выбору характера и объема оперативного вмешательства, а также оптимальных сроков и режимов его выполнения при ОДП [7]. Кроме того, при выборе оптимальной стратегии хирургического вмешательства у больных ОДП необходимо иметь отчетливое представление о характере и степени распространенности очагов некротической деструкции в поджелудочной железе, забрюшинной клетчатке и брюшинной полости.

Таким образом, методы хирургического лечения, их объем, последовательность и сроки выполнения при ОДП довольно широко варьируют, что определяется характером и динамикой патоморфологического процесса в поджелудочной железе, клетчатке забрюшинного пространства и брюшной полости, а также тяжестью состояния больного и выраженностью интоксикационного синдрома. Вместе с тем в доступной нам литературе представлены лишь отдельные клинические исследования, в которых вопросы выбора лечебной тактики и хирургической стратегии у больных ОДП рассматриваются с учетом совокупности всех указанных выше факторов [4, 6].

Цель исследования — улучшение результатов лечения больных ОДП путем разработки и внедрения в клиническую практику оптимального лечебно-диагностического алгоритма, основанного на учете динамики содержания прокальцитонина в сыворотке крови, характера и распространенности некротического процесса в забрюшинном пространстве, а также объективной оценки тяжести состояния пациентов с помощью шкалы SAPS и степени выраженности эндотоксикоза.

Материал и методы

Проспективное исследование включает 203 больных ОДП в возрасте 22—73 лет, находившихся на лечении в хирургических отделениях № 1 и 2 городской больницы № 1 им. Н.А. Семашко Ростова-на-Дону в период 2004—2013 гг.

По принципу подхода к выбору лечебной тактики все больные ОДП были разделены на две группы. 1-ю группу (группа сравнения) составили 122 пациента, у которых в процессе обследования и лечения использовали стандартные клинико-лабораторные и инструментальные методы исследования, включая УЗИ и СКТ, что являлось основой для принятия лечебно-тактических решений, в том числе определения показаний к хирургическому вмешательству. Во 2-ю группу (основная группа) был включен 81 пациент. У этих больных в динамике лечения, помимо выполнения указанных выше стандартных исследований, с целью более раннего выявления бактериального инфицирования очагов панкреонекроза проводили мониторинг содержания ПКТ в сыворотке крови, учитывали характер и распространенность некротического процесса в забрюшинном пространстве, а также тяжесть состояния с помощью шкалы SAPS и степень выраженности эндотоксикоза. Обе группы больных были сопоставимы по полу, возрасту, тяжести ОДП, характеру и выраженности сопутствующих заболеваний.

Концентрацию ПКТ в сыворотке крови определяли с помощью количественного иммуноферментного анализа «Прокальцитонин—ИФА—БЕСТ». При этом пороговым уровнем, свидетельствующим об инфицировании некротизированной ткани поджелудочной железы, считали концентрацию ПКТ в сыворотке крови более 2 нг/мл [3, 5, 6, 12].

По распространенности гнойно-некротического процесса в забрюшинном пространстве, основываясь на результатах СКТ и УЗИ, выделяли ограниченную (локальную) и распространенную формы инфицированного панкреонекроза (гнойно-некротического парапанкреатита — ГНПП). Изменения в ткани поджелудочной железы и наличие воспалительных образований с жидкостным компонентном по ее периметру и в парапанкреатической клетчатке без затеков в отдаленную от нее область трактовали как ограниченную форму ГНПП. Сливной воспалительно-некротический процесс по периметру поджелудочной железы с наличием затеков в отдаленную от нее клетчаточную область (параколон, паранефрий и пр.) рассматривали как распространенную форму ГНПП.

Тяжесть состояния при ОДП оценивали с помощью шкалы SAPS, степень выраженности интоксикационного синдрома — по совокупности клинических и лабораторных критериев эндотоксикоза [8]. Данные указанных исследований являлись объективной базой для принятия основных тактических и оперативно-технических решений во 2-й группе.

Всем больным ОДП проводили стандартный комплекс интенсивной терапии в условиях реанимационного блока. Сравнивали результаты лечения в 1-й и 2-й группах.

Результаты и обсуждение

Из 122 больных 1-й группы на момент поступления в стационар у 116 (95,1%) имелась асептическая форма ОДП и у 6 (4,9%) — инфицированная форма ОДП с развитием ГНПП. Из 116 больных с изначально асептическим панкреонекрозом 92 (79,3%) были оперированы, в 24 (20,7%) наблюдениях проводили консервативное лечение. У части из 92 больных, первоначально оперированных в фазе асептического панкреонекроза, отмечалось инфицирование очагов некротической деструкции, что потребовало в дальнейшем выполнения повторных оперативных вмешательств. Из 6 больных с изначально инфицированной формой ОДП оперированы 4, в 2 наблюдениях оперативные вмешательства не выполняли. Всего в 1-й группе оперированы 96 (78,7%) пациентов, которым на разных этапах лечения было выполнено 179 оперативных вмешательств. В этой группе 19 (19,8%) больным выполнили по 2 операции, 24 (25%) — по 3 и более оперативных вмешательства.

Из 81 больного 2-й группы у 76 (93,8%) на момент госпитализации в стационар концентрация ПКТ в сыворотке крови не превышала 2 нг/мл, что в совокупности с клинико-лабораторными данными, результатами СКТ и УЗИ трактовали как асептическую форму ОДП. У 5 (6,2%) пациентов на момент поступления содержание ПКТ в сыворотке крови было выше 2 нг/мл, что расценивали как инфицированную форму панкреонекроза, это подтверждалось данными вышеназванных исследований. Из 76 больных с изначально асептической формой ОДП 64 (84,2%) были оперированы и 12 (15,8%) проходили консервативное лечение. В 5 наблюдениях при изначально инфицированном панкреонекрозе было проведено хирургическое лечение. Всего во 2-й группе оперированы 69 (85,2%) пациентов, у которых на разных этапах лечения было выполнено 114 операций. В этом случае общее количество выполненных операций также превышало число оперированных в группе больных, так как у части из них в связи с инфицированием первоначально асептических очагов деструкции в забрюшинном пространстве в дальнейшем выполняли повторные оперативные вмешательства. Из 69 оперированных в этой группе больных у 15 (21,7%) были произведены 2 операции и у 15 (21,7%) — 3 оперативных вмешательства.

Характер выполненных оперативных вмешательств в обеих группах больных ОДП представлен в табл. 1.

Таблица 1. Характер оперативных вмешательств Примечание. Общее количество выполненных операций в каждой группе больных больше числа оперированных в соответствующей группе, так как некоторым пациентам выполняли 2 и более оперативных вмешательства.

Сравнительный анализ непосредственных результатов лечения показал, что в 1-й группе при использовании стандартного подхода к выбору лечебной тактики с применением общепринятых клинико-лабораторных критериев и данных СКТ и УЗИ были допущены различные серьезные лечебно-тактические ошибки у 42 больных (34,4% общего числа больных в 1-й группе), которые явились причиной летального исхода у 23 из них, что составило 76,7% общего числа умерших в 1-й группе (табл. 2).

Таблица 2. Ошибки в выборе лечебной тактики и летальность больных ОДП с учетом формы панкреонекроза (1-я группа, 122 больных)

Так, из 92 больных, оперированных в фазе асептического панкреонекроза, у 17 ошибочно трактовался характер патологического процесса в забрюшинном пространстве, поэтому было принято неправильное тактическое решение о необходимости выполнения открытой операции. У всех этих пациентов при широкой лапаротомии был обнаружен плотный инфильтрат без признаков инфицирования. Из них у 8 больных пожилого возраста на фоне сопутствующих заболеваний вследствие развития тяжелых осложнений (токсический шок, кровотечение, инфицирование очагов некротической деструкции, органная недостаточность) в ранние сроки после операции имел место летальный исход.

Из 24 больных с асептическим панкреонекрозом, которым проводили консервативное лечение, включая интенсивную комплексную терапию, у 2, несмотря на развитие тяжелого ферментативного перитонита и прогрессирование эндотоксикоза, вследствие ошибочной оценки их состояния не выполняли санационную лапароскопию, что привело к усугублению интоксикационного синдрома и летальному исходу.

Из 92 больных, оперированных в фазе асептического панкреонекроза, у 40 (43,5%) в последующем отмечалось инфицирование очагов некротической деструкции. Неправильная интерпретация результатов традиционных диагностических методов у 11 из них привела к неоправданной задержке выполнения оперативного вмешательства, а у 10 — к неправильному выбору объема оперативного пособия (у 8 пациентов в сторону расширения объема хирургического вмешательства и у 2 в сторону его уменьшения). Кроме того, из 6 больных, поступивших в стационар с изначально инфицированным панкреонекрозом, у 2 вследствие неправильной трактовки характера патологического процесса и тяжести состояния имел место необоснованный отказ от выполнения оперативного вмешательства. Указанные ошибки в выборе лечебной тактики у больных с инфицированным панкреонекрозом явились непосредственной причиной развития тяжелого панкреатогенного сепсиса, прогрессирования эндотоксикоза и органных расстройств, что в 13 наблюдениях привело к летальному исходу.

Таким образом, в 1-й группе больных ОДП был допущен ряд серьезных ошибок в выборе лечебной тактики, которые существенно повлияли на показатели летальности.

На основании анализа результатов обследования и лечения больных с различными формами панкреонекроза нами был предложен оригинальный алгоритм выбора лечебной тактики при ОДП (патент РФ на изобретение № 2497119 от 27.10.13), который явился основой для принятия принципиальных оперативно-тактических решений у пациентов 2-й группы (см. рисунок).

Алгоритм выбора лечебной тактики у больных с острым деструктивным панкреатитом (2-я группа). ПКТ — прокальцитонин; ЭТ — эндотоксикоз; МИВ — малоинвазивные вмешательства; ГНПП — гнойно-некротический парапанкреатит; ТПДВ УЗ-к — транскутанные пункционно-дренирующие вмешательства под ультразвуковым контролем; ТПДВ ВЛС-к — транскутанные пункционно-дренирующие вмешательства под видеолапароскопическим контролем; НСЭ ВЛС — некросеквестрэктомия путем видеолапароскопии; НСЭ РПС — некросеквестрэктомия путем ретроперитонеоскопии; НСЭ «М-асс.» — некросеквестрэктомия с использованием набора «Мини-ассистент».

Во 2-й группе все больные на момент поступления в стационар, а также на последующих этапах обследования и лечения на основании определения содержания ПКТ в сыворотке крови подразделялись на две основные категории — с асептической формой панкреонекроза (концентрация ПКТ менее 2 нг/мл) и с инфицированным панкреонекрозом (концентрация ПКТ более 2 нг/мл), что имело принципиальное значение для правильного выбора лечебной тактики.

Из 76 больных 2-й группы, поступавших в стационар в фазе асептического панкреонекроза, у 12 тяжесть состояния по шкале SAPS не превышала 5 баллов, выраженность интоксикационного синдрома соответствовала I—II степени. В этих наблюдениях проводили консервативное лечение с использованием в полном объеме комплекса методов эфферентной интенсивной терапии.

У 39 больных, несмотря на асептический характер воспалительно-деструктивного процесса в забрюшинном пространстве, на фоне отчетливых проявлений ферментативного перитонита и прогрессирования органных нарушений тяжесть состояния по шкале SAPS превышала 5 баллов, выраженность эндотоксикоза соответствовала III степени. У этих больных наряду с комплексной интенсивной терапией осуществляли санационную лапароскопию, включающую декомпрессию пораженной забрюшинной клетчатки, дренирование брюшной полости, а в отдельных наблюдениях дренирование сальниковой сумки.

Еще у 25 (32,9%) пациентов из 76 поступавших в стационар в асептической фазе ОДП, несмотря на проведение в полном объеме комплексной интенсивной терапии, в динамике обследования выявляли повышение концентрации ПКТ в сыворотке крови до уровня более 2 нг/мл, что расценивали как инфицирование очагов некротической деструкции. Всех этих больных на данном этапе лечения переводили в категорию пациентов с инфицированным панкреонекрозом (к этой же категории были отнесены и 5 больных, изначально поступавших в стационар с концентрацией ПКТ в сыворотке крови, превышающей контрольную величину).

У больных с инфицированным панкреонекрозом при выборе наиболее рациональной хирургической тактики, кроме общей оценки тяжести состояния по шкале SAPS и выраженности интоксикационного синдрома, учитывали характер и распространенность гнойно-некротических очагов в забрюшинном пространстве. В этом случае, кроме определения оптимальных сроков оперативного вмешательства, лечебно-тактический алгоритм при ГНПП включал выбор оптимального варианта хирургического лечения, а именно традиционного оперативного вмешательства (широкая лапаротомия или люмботомия), применения малоинвазивных хирургических технологий или сочетанного использования различных комбинаций этих методов.

Из 30 больных ОДП с установленным фактом инфицирования очагов некротической деструкции у 15 тяжесть состояния по шкале SAPS не превышала 5 баллов, уровень эндотоксикоза соответствовал I—II степени, в том числе у 11 имелась ограниченная форма ГНПП и у 4 — распространенный ГНПП с наличием гнойных затеков в забрюшинном пространстве.

Из 11 больных с ограниченными забрюшинными гнойниками у 6 в зоне некротической деструкции имелось отчетливое преобладание жидкостного (экссудативного) компонента над тканевым (минимальное содержание или отсутствие секвестров в полости гнойника и на его стенках). В этих наблюдениях осуществляли транскутанные пункционно-дренирующие вмешательства (ТПДВ) под видеолапароскопическим (ВЛС) или УЗ-контролем. Еще у 5 больных с ограниченным ГНПП в гнойной полости имелись довольно крупные секвестры (преобладал тканевой компонент), в связи с чем им производили некросеквестрэктомию (НСЭ) путем ВЛС и/или ретроперитонеоскопии (РПС), а также минилапаротомии с помощью набора инструментов Мини-ассистент.

В 4 наблюдениях при распространеннам ГНПП выполняли традиционное хирургическое вмешательство путем лапаротомии или люмботомии, НСЭ и дренирования забрюшинных гнойно-некротических очагов. У 2 из них в послеоперационном периоде отмечалось формирование ограниченных жидкостных образований в забрюшинном пространстве, что потребовало их дренирования с помощью ТПДВ под УЗ-контролем и выполнения НСЭ путем РПС.

У 15 больных с инфицированным панкреонекрозом (4 с распространенным ГНПП и 11 с ограниченным ГНПП) тяжесть состояния по шкале SAPS превышала 5 баллов, выраженность интоксикационного синдрома соответствовала III степени, что предопределяло крайне высокий операционный риск одномоментной радикальной санации гнойных очагов. У этих пациентов в качестве первого этапа хирургического пособия выполняли ТПДВ под УЗ- или ВЛС-контролем. Через 24—72 ч, когда степень тяжести состояния пациентов была сопоставима с тяжестью абдоминального воспалительно-некротического процесса, осуществляли радикальное оперативное вмешательство (в 4 наблюдениях с помощью широкой лапаротомии и в 11 наблюдениях выполняли НСЭ путем ВЛС, РПС, а также используя минилапаротомный доступ и набор Мини-ассистент). У этих больных ТПДВ в качестве первого этапа хирургического лечения позволило значительно снизить выраженность эндотоксикоза и тяжесть общего состояния, что дало возможность лучше подготовить их к последующему радикальному оперативному вмешательству, существенно снизив риск его выполнения. У 3 из этих больных после радикальной операции отмечали формирование резидуальных ограниченных забрюшинных гнойников, которые были санирова-ны с помощью ТПДВ и минилапаротомного доступа.

Как показал анализ полученных результатов, во 2-й группе при использовании предложенного лечебно-диагностического алгоритма ошибок в выборе лечебной тактики у больных ОДП и соответственно связанных с этим осложнений и летальных исходов не было.

Послеоперационная летальность в 1-й группе составила 27,1% (умерли 26 больных), во 2-й группе — 15,9% (умерли 11 пациентов), общая летальность — соответственно 24,6% (умерли 30 пациентов) и 14,8% (умерли 12 больных).

Таким образом, использование при остром деструктивном панкреатите лечебно-диагностического алгоритма, основанного на учете динамики содержания прокальцитонина в сыворотке крови, характера и распространенности некротической деструкции в забрюшинном пространстве, а также объективной оценки тяжести состояния пациентов с помощью шкалы SAPS и степени выраженности эндотоксикоза, позволяет избежать ошибок, связанных с неправильным выбором лечебной тактики, что способствует улучшению результатов лечения этой категории больных.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail