Выбор лечебной тактики у больных острым деструктивным панкреатитом

При значительных успехах современной медицины острый деструктивный панкреатит (ОДП) остается одной из наиболее сложных проблем ургентной абдоминальной хирургии. Инфицирование очагов некротической деструкции и забрюшинной клетчатки с развитием гнойно-некротических осложнений, абдоминального сепсиса и полиорганной недостаточности — главный фактор, обусловливающий высокую летальность в этой категории больных, которая достигает 23,5—80% [1, 2, 4, 5, 9, 11].

Важнейшими задачами диагностики ОДП, определяющими выбор лечебной тактики на разных этапах развития процесса, являются своевременное установление факта инфицирования очагов некротической деструкции, ранняя дифференциация локальных и распространенных форм панкреонекроза, характера поражения, а также объективная оценка тяжести заболевания и прогнозирование его исхода [1, 3, 5—7, 10, 14].

Тяжелый ОДП во всех наблюдениях протекает на фоне выраженного синдрома системной воспалительной реакции, при наличии которого установить факт инфицирования очагов панкреонекроза традиционными клиническими и лабораторными методами не представляется возможным [4, 5]. При этом в ряде клинических ситуаций на фоне стойкого пареза кишечника и тяжелых органных нарушений ультразвуковое исследование (УЗИ) и спиральная компьютерная томография (СКТ) также не позволяют уверенно решить вопрос о стерильности или инфицированности забрюшинных очагов, а выполнение транскутанной тонкоигольной пункции под ультразвуковым (УЗ) контролем с микробиологическим и цитологическим исследованием пунктата по разным причинам не всегда бывает возможным [5, 10, 12, 13]. Между тем отсутствие достоверной верификации и четкой клинической интерпретации характера патологического процесса при ОДП значительно затрудняет выбор правильной стратегии лечения и приводит к неоправданной задержке принятия важных оперативно-тактических решений у таких больных [4, 5].

В последние годы появились сведения о высокой информативности определения уровня прокальцитонина (ПКТ) в сыворотке крови в качестве биомаркера синдрома системной воспалительной реакции, индуцированной тяжелой бактериальной инфекцией и сепсисом [3, 7]. В настоящее время доказано, что более высокие уровни ПКТ отмечаются у пациентов с инфицированными формами панкрео-некроза, чем у больных со стерильным панкреонекрозом и отечным панкреатитом (чувствительность теста составляет 85%, специфичность — 94%, что сопоставимо по диагностической ценности с тонкоигольной пункцией-аспирацией забрюшинных очагов) [3, 5, 7, 11, 12].

Кроме установления факта развития панкреатогенной инфекции, большую роль в объективизации показаний к операции и выборе режима комплексного лечения при панкреонекрозе играет использование интегральных шкал оценки тяжести состояния больного ОДП, из которых наиболее распространенными и прогностически значимыми являются шкалы Ranson, APACHE II, SAPS. Использование этих систем-шкал позволяет более объективно и дифференцированно подойти к выбору характера и объема оперативного вмешательства, а также оптимальных сроков и режимов его выполнения при ОДП [7]. Кроме того, при выборе оптимальной стратегии хирургического вмешательства у больных ОДП необходимо иметь отчетливое представление о характере и степени распространенности очагов некротической деструкции в поджелудочной железе, забрюшинной клетчатке и брюшинной полости.

Таким образом, методы хирургического лечения, их объем, последовательность и сроки выполнения при ОДП довольно широко варьируют, что определяется характером и динамикой патоморфологического процесса в поджелудочной железе, клетчатке забрюшинного пространства и брюшной полости, а также тяжестью состояния больного и выраженностью интоксикационного синдрома. Вместе с тем в доступной нам литературе представлены лишь отдельные клинические исследования, в которых вопросы выбора лечебной тактики и хирургической стратегии у больных ОДП рассматриваются с учетом совокупности всех указанных выше факторов [4, 6].

Цель исследования — улучшение результатов лечения больных ОДП путем разработки и внедрения в клиническую практику оптимального лечебно-диагностического алгоритма, основанного на учете динамики содержания прокальцитонина в сыворотке крови, характера и распространенности некротического процесса в забрюшинном пространстве, а также объективной оценки тяжести состояния пациентов с помощью шкалы SAPS и степени выраженности эндотоксикоза.

Проспективное исследование включает 203 больных ОДП в возрасте 22—73 лет, находившихся на лечении в хирургических отделениях № 1 и 2 городской больницы № 1 им. Н.А. Семашко Ростова-на-Дону в период 2004—2013 гг.

По принципу подхода к выбору лечебной тактики все больные ОДП были разделены на две группы. 1-ю группу (группа сравнения) составили 122 пациента, у которых в процессе обследования и лечения использовали стандартные клинико-лабораторные и инструментальные методы исследования, включая УЗИ и СКТ, что являлось основой для принятия лечебно-тактических решений, в том числе определения показаний к хирургическому вмешательству. Во 2-ю группу (основная группа) был включен 81 пациент. У этих больных в динамике лечения, помимо выполнения указанных выше стандартных исследований, с целью более раннего выявления бактериального инфицирования очагов панкреонекроза проводили мониторинг содержания ПКТ в сыворотке крови, учитывали характер и распространенность некротического процесса в забрюшинном пространстве, а также тяжесть состояния с помощью шкалы SAPS и степень выраженности эндотоксикоза. Обе группы больных были сопоставимы по полу, возрасту, тяжести ОДП, характеру и выраженности сопутствующих заболеваний.

Концентрацию ПКТ в сыворотке крови определяли с помощью количественного иммуноферментногоанализа «Прокальцитонин—ИФА—БЕСТ». При этом пороговым уровнем, свидетельствующим об инфицировании некротизированной ткани поджелудочной железы, считали концентрацию ПКТ в сыворотке крови более 2 нг/мл [3, 5, 6, 12].

По распространенности гнойно-некротического процесса в забрюшинном пространстве, основываясь на результатах СКТ и УЗИ, выделяли ограниченную (локальную) и распространенную формы инфицированного панкреонекроза (гнойно-некротического парапанкреатита — ГНПП). Изменения в ткани поджелудочной железы и наличие воспалительных образований с жидкостным компонентном по ее периметру и в парапанкреатической клетчатке без затеков в отдаленную от нее область трактовали как ограниченную форму ГНПП. Сливной воспалительно-некротический процесс по периметру поджелудочной железы с наличием затеков в отдаленную от нее клетчаточную область (параколон, паранефрий и пр.) рассматривали как распространенную форму ГНПП.

Тяжесть состояния при ОДП оценивали с помощью шкалы SAPS, степень выраженности интоксикационного синдрома — по совокупности клинических и лабораторных критериев эндотоксикоза [8]. Данные указанных исследований являлись объективной базой для принятия основных тактических и оперативно-технических решений во 2-й группе.

Всем больным ОДП проводили стандартный комплекс интенсивной терапии в условиях реанимационного блока. Сравнивали результаты лечения в 1-й и 2-й группах.

Из 122 больных 1-й группы на момент поступления в стационар у 116 (95,1%) имелась асептическая форма ОДП и у 6 (4,9%) — инфицированная форма ОДП с развитием ГНПП. Из 116 больных с изначально асептическим панкреонекрозом 92 (79,3%) были оперированы, в 24 (20,7%) наблюдениях проводили консервативное лечение. У части из 92 больных, первоначально оперированных в фазе асептического панкреонекроза, отмечалось инфицирование очагов некротической деструкции, что потребовало в дальнейшем выполнения повторных оперативных вмешательств. Из 6 больных с изначально инфицированной формой ОДП оперированы 4, в 2 наблюдениях оперативные вмешательства не выполняли. Всего в 1-й группе оперированы 96 (78,7%) пациентов, которым на разных этапах лечения было выполнено 179 оперативных вмешательств. В этой группе 19 (19,8%) больным выполнили по 2 операции, 24 (25%) — по 3 и более оперативных вмешательства.

Из 81 больного 2-й группы у 76 (93,8%) на момент госпитализации в стационар концентрация ПКТ в сыворотке крови не превышала 2 нг/мл, что в совокупности с клинико-лабораторными данными, результатами СКТ и УЗИ трактовали как асептическую форму ОДП. У 5 (6,2%) пациентов на момент поступления содержание ПКТ в сыворотке крови было выше 2 нг/мл, что расценивали как инфицированную форму панкреонекроза, это подтверждалось данными вышеназванных исследований. Из 76 больных с изначально асептической формой ОДП 64 (84,2%) были оперированы и 12 (15,8%) проходили консервативное лечение. В 5 наблюдениях при изначально инфицированном панкреонекрозе было проведено хирургическое лечение. Всего во 2-й группе оперированы 69 (85,2%) пациентов, у которых на разных этапах лечения было выполнено 114 операций. В этом случае общее количество выполненных операций также превышало число оперированных в группе больных, так как у части из них в связи с инфицированием первоначально асептических очагов деструкции в забрюшинном пространстве в дальнейшем выполняли повторные оперативные вмешательства. Из 69 оперированных в этой группе больных у 15 (21,7%) были произведены 2 операции и у 15 (21,7%) — 3 оперативных вмешательства.

Характер выполненных оперативных вмешательств в обеих группах больных ОДП представлен в табл. 1.

Сравнительный анализ непосредственных результатов лечения показал, что в 1-й группе при использовании стандартного подхода к выбору лечебной тактики с применением общепринятых клинико-лабораторных критериев и данных СКТ и УЗИ были допущены различные серьезные лечебно-тактические ошибки у 42 больных (34,4% общего числа больных в 1-й группе), которые явились причиной летального исхода у 23 из них, что составило 76,7% общего числа умерших в 1-й группе (табл. 2).

Так, из 92 больных, оперированных в фазе асептического панкреонекроза, у 17 ошибочно трактовался характер патологического процесса в забрюшинном пространстве, поэтому было принято неправильное тактическое решение о необходимости выполнения открытой операции. У всех этих пациентов при широкой лапаротомии был обнаружен плотный инфильтрат без признаков инфицирования. Из них у 8 больных пожилого возраста на фоне сопутствующих заболеваний вследствие развития тяжелых осложнений (токсический шок, кровотечение, инфицирование очагов некротической деструкции, органная недостаточность) в ранние сроки после операции имел место летальный исход.

Из 24 больных с асептическим панкреонекрозом, которым проводили консервативное лечение, включая интенсивную комплексную терапию, у 2, несмотря на развитие тяжелого ферментативного перитонита и прогрессирование эндотоксикоза, вследствие ошибочной оценки их состояния не выполняли санационную лапароскопию, что привело к усугублению интоксикационного синдрома и летальному исходу.

Из 92 больных, оперированных в фазе асептического панкреонекроза, у 40 (43,5%) в последующем отмечалось инфицирование очагов некротической деструкции. Неправильная интерпретация результатов традиционных диагностических методов у 11 из них привела к неоправданной задержке выполнения оперативного вмешательства, а у 10 — к неправильному выбору объема оперативного пособия (у 8 пациентов в сторону расширения объема хирургического вмешательства и у 2 в сторону его уменьшения). Кроме того, из 6 больных, поступивших в стационар с изначально инфицированным панкреонекрозом, у 2 вследствие неправильной трактовки характера патологического процесса и тяжести состояния имел место необоснованный отказ от выполнения оперативного вмешательства. Указанные ошибки в выборе лечебной тактики у больных с инфицированным панкреонекрозом явились непосредственной причиной развития тяжелого панкреатогенного сепсиса, прогрессирования эндотоксикоза и органных расстройств, что в 13 наблюдениях привело к летальному исходу.

Таким образом, в 1-й группе больных ОДП был допущен ряд серьезных ошибок в выборе лечебной тактики, которые существенно повлияли на показатели летальности.

На основании анализа результатов обследования и лечения больных с различными формами панкреонекроза нами был предложен оригинальный алгоритм выбора лечебной тактики при ОДП (патент РФ на изобретение № 2497119 от 27.10.13), который явился основой для принятия принципиальных оперативно-тактических решений у пациентов 2-й группы (см. рисунок).

Во 2-й группе все больные на момент поступления в стационар, а также на последующих этапах обследования и лечения на основании определения содержания ПКТ в сыворотке крови подразделялись на две основные категории — с асептической формой панкреонекроза (концентрация ПКТ менее 2 нг/мл) и с инфицированным панкреонекрозом (концентрация ПКТ более 2 нг/мл), что имело принципиальное значение для правильного выбора лечебной тактики.

Из 76 больных 2-й группы, поступавших в стационар в фазе асептического панкреонекроза, у 12 тяжесть состояния по шкале SAPS не превышала 5 баллов, выраженность интоксикационного синдрома соответствовала I—II степени. В этих наблюдениях проводили консервативное лечение с использованием в полном объеме комплекса методов эфферентной интенсивной терапии.

У 39 больных, несмотря на асептический характер воспалительно-деструктивного процесса в забрюшинном пространстве, на фоне отчетливых проявлений ферментативного перитонита и прогрессирования органных нарушений тяжесть состояния по шкале SAPS превышала 5 баллов, выраженность эндотоксикоза соответствовала III степени. У этих больных наряду с комплексной интенсивной терапией осуществляли санационную лапароскопию, включающую декомпрессию пораженной забрюшинной клетчатки, дренирование брюшной полости, а в отдельных наблюдениях дренирование сальниковой сумки.

Еще у 25 (32,9%) пациентов из 76 поступавших в стационар в асептической фазе ОДП, несмотря на проведение в полном объеме комплексной интенсивной терапии, в динамике обследования выявляли повышение концентрации ПКТ в сыворотке крови до уровня более 2 нг/мл, что расценивали как инфицирование очагов некротической деструкции. Всех этих больных на данном этапе лечения переводили в категорию пациентов с инфицированным панкреонекрозом (к этой же категории были отнесены и 5 больных, изначально поступавших в стационар с концентрацией ПКТ в сыворотке крови, превышающей контрольную величину).

У больных с инфицированным панкреонекрозом при выборе наиболее рациональной хирургической тактики, кроме общей оценки тяжести состояния по шкале SAPS и выраженности интоксикационного синдрома, учитывали характер и распространенность гнойно-некротических очагов в забрюшинном пространстве. В этом случае, кроме определения оптимальных сроков оперативного вмешательства, лечебно-тактический алгоритм при ГНПП включал выбор оптимального варианта хирургического лечения, а именно традиционного оперативного вмешательства (широкая лапаротомия или люмботомия), применения малоинвазивных хирургических технологий или сочетанного использования различных комбинаций этих методов.

Из 30 больных ОДП с установленным фактом инфицирования очагов некротической деструкции у 15 тяжесть состояния по шкале SAPS не превышала 5 баллов, уровень эндотоксикоза соответствовал I—II степени, в том числе у 11 имелась ограниченная форма ГНПП и у 4 — распространенный ГНПП с наличием гнойных затеков в забрюшинном пространстве.

Из 11 больных с ограниченными забрюшинными гнойниками у 6 в зоне некротической деструкции имелось отчетливое преобладание жидкостного (экссудативного) компонента над тканевым (минимальное содержание или отсутствие секвестров в полости гнойника и на его стенках). В этих наблюдениях осуществляли транскутанные пункционно-дренирующие вмешательства (ТПДВ) под видеолапароскопическим (ВЛС) или УЗ-контролем. Еще у 5 больных с ограниченным ГНПП в гнойной полости имелись довольно крупные секвестры (преобладал тканевой компонент), в связи с чем им производили некросеквестрэктомию (НСЭ) путем ВЛС и/или ретроперитонеоскопии (РПС), а также минилапаротомии с помощью набора инструментов Мини-ассистент.

В 4 наблюдениях при распространеннам ГНПП выполняли традиционное хирургическое вмешательство путем лапаротомии или люмботомии, НСЭ и дренирования забрюшинных гнойно-некротических очагов. У 2 из них в послеоперационном периоде отмечалось формирование ограниченных жидкостных образований в забрюшинном пространстве, что потребовало их дренирования с помощью ТПДВ под УЗ-контролем и выполнения НСЭ путем РПС.

У 15 больных с инфицированным панкреонекрозом (4 с распространенным ГНПП и 11 с ограниченным ГНПП) тяжесть состояния по шкале SAPS превышала 5 баллов, выраженность интоксикационного синдрома соответствовала III степени, что предопределяло крайне высокий операционный риск одномоментной радикальной санации гнойных очагов. У этих пациентов в качестве первого этапа хирургического пособия выполняли ТПДВ под УЗ- или ВЛС-контролем. Через 24—72 ч, когда степень тяжести состояния пациентов была сопоставима с тяжестью абдоминального воспалительно-некротического процесса, осуществляли радикальное оперативное вмешательство (в 4 наблюдениях с помощью широкой лапаротомии и в 11 наблюдениях выполняли НСЭ путем ВЛС, РПС, а также используя минилапаротомный доступ и набор Мини-ассистент). У этих больных ТПДВ в качестве первого этапа хирургического лечения позволило значительно снизить выраженность эндотоксикоза и тяжесть общего состояния, что дало возможность лучше подготовить их к последующему радикальному оперативному вмешательству, существенно снизив риск его выполнения. У 3 из этих больных после радикальной операции отмечали формирование резидуальных ограниченных забрюшинных гнойников, которые были санирова-ны с помощью ТПДВ и минилапаротомного доступа.

Как показал анализ полученных результатов, во 2-й группе при использовании предложенного лечебно-диагностического алгоритма ошибок в выборе лечебной тактики у больных ОДП и соответственно связанных с этим осложнений и летальных исходов не было.

Послеоперационная летальность в 1-й группе составила 27,1% (умерли 26 больных), во 2-й группе — 15,9% (умерли 11 пациентов), общая летальность — соответственно 24,6% (умерли 30 пациентов) и 14,8% (умерли 12 больных).

Таким образом, использование при остром деструктивном панкреатите лечебно-диагностического алгоритма, основанного на учете динамики содержания прокальцитонина в сыворотке крови, характера и распространенности некротической деструкции в забрюшинном пространстве, а также объективной оценки тяжести состояния пациентов с помощью шкалы SAPS и степени выраженности эндотоксикоза, позволяет избежать ошибок, связанных с неправильным выбором лечебной тактики, что способствует улучшению результатов лечения этой категории больных.