Среди большого количества клинико-морфологических форм хронического панкреатита особое место занимает панкреатит с воспалительными изменениями в головке поджелудочной железы (inflammatory mass in the head of the pancreas) [3]. В течение многих лет стандартом в хирургическом лечении этой формы хронического панкреатита была панкреатодуоденальная резекция. Однако в большинстве исследований показано, что у 45—50% больных потеря дуоденального этапа пищеварения в отдаленном периоде приводит к значительным нарушениям экзо- и эндокринной функции поджелудочной железы, что негативно отражается на качестве жизни [2]. В последние годы шире используется дуоденумсохраняющая резекция головки поджелудочной железы [1].

В 1972 г. H. Beger впервые описал технику изолированной резекции головки поджелудочной железы с сохранением двенадцатиперстной кишки, включающей поперечное пересечение поджелудочной железы на уровне перешейка, отсечение головки от двенадцатиперстной кишки с оставлением 5—8 мм ткани на кишке с формированием двух панкреатикоеюнальных анастомозов на реконструктивном этапе [3]. В 1985 г. Ch. Frey предложил модификацию резекции головки поджелудочной железы с сохранением двенадцатиперстной кишки, дополненную продольной панкреатоеюностомией [5]. Однако операция Frey не являлась адекватной при наличии билиарной и портальной гипертензии. В 2000 г. описан бернский вариант операции Beger — субтотальная дуоденумсохраняющая резекция головки без поперечного пересечения поджелудочной железы с оставлением задней паренхиматозно-капсулярной пластинки и ободка панкреатической ткани толщиной 3—5 мм вдоль стенки двенадцатиперстной кишки [6]. Почти одновременно было опубликовано описание способа, предложенного G. Farkas, который заключается в субтотальной резекции головки поджелудочной железы с последующей терминолатеральной панкреатоеюностомией на отключенной по Ру тонкой кишке [4].

С учетом органосохраняющей направленности в хирургии поджелудочной железы разработка способов хирургического лечения хронического панкреатита с сохранением паренхимы органа является актуальной проблемой.

Нами разработан новый способ панкреатоеюностомии^​1​᠎ при субтотальной резекции головки поджелудочной железы (рис. 1). Задачей изобретения явилось создание функционально выгодного внутреннего дренирования протоковой системы поджелудочной железы при изолированной субтотальной резекции головки, сочетающего упрощение техники анастомоза и снижение риска его несостоятельности. Непременным условием разработанного способа является оставление паренхиматозно-капсулярной пластинки задней стенки поджелудочной железы, использующейся в качестве каркаса, ограничивающего полость для анастомозирования с тонкой кишкой, а также наличие проходимости и отсутствие стриктур главного панкреатического протока в дистальных отделах поджелудочной железы.

Мобилизацию петли тонкой кишки по Ру осуществляли таким образом, что оральный конец кишки не ушивали. Для соответствия диаметра анастомозируемой полости, полученной после резекции головки поджелудочной железы (см. рис. 1, б), и просвета тонкой кишки оральный конец петли тонкой кишки дополнительно продольно рассекали по противобрыжеечному краю (см. рис. 1, а). Термино-терминальную панкреатоеюностомию выполняли однорядным непрерывным швом двумя нерассасывающимися нитями, каждую из которых проводили через край анастомозируемой полости поджелудочной железы и стенки тонкой кишки, захватывая серозный, мышечный и подслизистый слои от орального конца до места рассечения ее в дистальном направлении, формируя последовательно сначала нижнюю (см. рис. 1, в), а затем верхнюю губу анастомоза, после чего находящиеся рядом концы противоположных нитей натягивали с дозированным усилием для герметизации совмещенных тканей и связывали между собой (см. рис. 1, г). При этом плотная, фиброзно-измененная ткань поджелудочной железы не дает анастомозу гофрироваться.

Приводим клинический пример.

Больной Ш., 59 лет, оперирован 3 мес назад в одной из клиник города с подозрением на рак головки поджелудочной железы в объеме диагностической лапаротомии и пункционной биопсии. Гистологическое заключение: хронический панкреатит. После операции сформировался наружный панкреатический свищ. При поступлении больной предъявлял жалобы на постоянную боль в мезогастральной области, наличие жидкого стула и снижение массы тела. Установлен диагноз: хронический калькулезный панкреатит с изолированным поражением головки поджелудочной железы. Этот диагноз был подтвержден результатами мультиспиральной компьютерной томографии: имелись увеличение головки поджелудочной железы до 5—6 см (рис. 2, а), внутрипротоковая гипертензия в виде равномерной вирсунгэктазии (13—14 мм) без нарушения проходимости главного панкреатического протока (см. рис. 2, б).

Больному выполнили вмешательство в объеме субтотальной резекции головки поджелудочной железы, используя бернский вариант операции Beger с однорядной термино-терминальной панкреатоеюностомией. Резекционный этап выполнили по известной методике, диаметр полости после резекции головки поджелудочной железы получился около 4—4,5 см. Для достижения соответствия просвета тонкой кишки диаметру полости, полученной после резекции головки поджелудочной железы, произвели продольное рассечение незаглушенного орального конца петли тонкой кишки по противобрыжеечному краю на протяжении 2,5—3 см. Далее сформировали нижнюю губу анастомоза однорядным непрерывным швом нерассасывающейся нитью пролен 3/0 (рис. 3, а). Убедившись, что продольного рассечения незаглушенного конца тонкой кишки достаточно для совмещения ее просвета с анастомозируемой полостью резецированной головки поджелудочной железы, начали формирование верхней губы анастомоза. Верхнюю губу термино-терминальной панкреатоеюностомы выполнили с помощью второй непрерывной нерассасывающейся нити пролен 3/0 также однорядным швом. При формировании анастомоза захватывали серозный, мышечный и подслизистый слои стенки тонкой кишки. В результате для создания анастомоза были использованы всего две нити. Далее находящиеся рядом концы противоположных нитей были связаны между собой без дополнительной перитонизации (см. рис. 3, б). Длительность операции 2 ч 40 мин. Кровопотеря 200 мл. Операция закончена установкой двух контрольных полихлорвиниловых трубок, которые были удалены на 2-е и 3-и сутки. На 16-й день после операции больной выписан. Рана зажила первичным натяжением.

Данные гистологического исследования резецированной головки поджелудочной железы: хронический фиброзирующий панкреатит с очаговым аденоматозом протоков и кальцинатами, очаги гнойного воспаления (микроабсцессы).

Предложенный способ позволил устранить внутрипротоковую гипертензию при хроническом панкреатите, обеспечить функционально выгодное внутреннее дренирование протоковой системы поджелудочной железы путем создания анастомоза конец в конец при минимальном количестве выпол-няемых швов, снизить риск несостоятельности сформированного анастомоза, упростить технику и сократить длительность операции.