Стремительное развитие высокотехнологичного оборудования приводит к появлению новых, более совершенных способов выполнения операций. Продолжением развития миниинвазивного направления в хирургии послужило появление роботического комплекса (РК) da Vinci, позволившего повысить прецизионность оперативных вмешательств, существенно увеличить маневренность инструментов, сократить количество участников операции и обеспечить комфортность работы хирурга. Однако высокая стоимость РК и расходных инструментов является существенным препятствием для его приобретения и соответственно внедрения робот-ассистированных операций (РАО) в нашей стране. В настоящее время в РФ эксплуатируется более 20 РК [5, 6], с помощью которых выполняются онкоурологические и гинекологическое операции, вмешательства на органах брюшной полости и забрюшинного пространства. Для дальнейшего развития роботической хирургии в нашей стране необходимо критически оценить экономическую составляющую этого направления хирургического лечения. Поскольку роботический вариант выполнения операций является альтернативой лапароскопическому, мы рассчитали себестоимость выполнения операции робот-ассистированным (РА) и лапароскопическим способами.

Оценка затрат была осуществлена для дистальной резекции поджелудочной железы (ДРПЖ). Выбор этого вида вмешательств определялся его широким распространением во многих клиниках как в роботическом, так и в лапароскопическом вариантах [1—4, 7—9].

Рассматривалось два способа проведения ДРПЖ — с использованием РК и лапароскопического комплекса (ЛК).

Себестоимость одной ДРПЖ складывалась из следующих составляющих:

—  величина амортизационных отчислений за оборудование;

— стоимость технического обслуживания оборудования;

— расходы, связанные с оборудованием операционной;

— расходы на обучение персонала;

— стоимость набора одноразовых инструментов;

—  стоимость труда персонала, участвующего в операции, с поправкой на ее длительность;

—  иные материальные ресурсы, расходуемые в процессе операции;

—  стоимость пребывания в клинике, включая койко-место, лекарственные средства, медицинское обслуживание, питание и т. д.

1. Лапароскопическая операция

1.1. Суммарные затраты на одну операцию

К разовым затратам относятся стоимость оборудования (в виде амортизационных издержек), стоимость его технического обслуживания, расходы, связанные с оборудованием операционной, и расходы на обучение персонала.

Стоимость ЛК на первый квартал 2014 г. составляет: KARLSTORZ — 4,8—5,2 млн руб., LUTGmbH — 3,6 млн руб.^​1​᠎

ЛК стоят в среднем 4 533 000 руб. (апрель 2014 г.). Если исходить из 6-летнего срока эксплуатации и принятого в РФ линейного списания амортизационных отчислений, то амортизационные отчисления за год эксплуатации составляют 755 500 руб.

Стоимость годового обслуживания оборудования в среднем составляет 115 000 руб.^​2​᠎

Расходы, связанные с оснащением операционной, для использования ЛК не учитывались, так как они стандартны для всех современных операционных.

Расходы на обучение персонала также не учитывались, поскольку они включены в стоимость ЛК, а широкое распространение технологии позволяет наладить обучение на рабочем месте. Соответственно разовые затраты в пересчете на один год составляют: 755 500+115 000=870 500 руб.

За 2013 г. в абдоминальном отделе Института хирургии им. А.В. Вишневского выполнено 121 вмешательство с применением Л.К. Другие видеоэндоскопические операции на этом оборудовании не проводились. Соответственно амортизационные отчисления и годовое обслуживание при этом числе операций составили 7194 руб. на одно вмешательство.

При другом числе операций (N) формула для этой части себестоимости выглядит следующим образом: 870 500/N.

1.2. Стоимость набора одноразовых инструментов

Стоимость набора одноразовых инструментов, необходимых для одной лапароскопической ДРПЖ, составляет 102 833 руб. (табл. 1).

1.3. Остальные затраты на одну операцию

Определить реальную стоимость одного дня пребывания больного в клинике, включая его размещение, общее и медицинское обслуживание, а также стоимость медикаментов и пр., довольно сложно. В связи с этим мы воспользовались установленным государством нормативом финансовых затрат на один койко-день в медицинских организациях, оказывающих медицинскую помощь в стационарных условиях^​3​᠎. Их величина за счет средств соответствующих бюджетов составляет 1657 руб., а за счет средств обязательного медицинского страхования — 1756,2 руб.

В связи с тем, что с 2015 г. услуги будут оказываться только за счет средств обязательного медицинского страхования, при расчетах использовалась стоимость одного койко-дня, равная 1756,2 руб.

По данным Института хирургии им. А.В. Вишневского, средний предоперационный период при абдоминальных вмешательствах составляет около 2 сут, послеоперационный период при лапароскопической ДРПЖ — 17,8 койко-дня. Соответственно стоимость пребывания пациента в стационаре составляет 1756,2·19,8=34 773 руб.

Себестоимость одной лапароскопической ДРПЖ (для числа вмешательств 121, соответствующего общему числу лапароскопических операций в 2013 г.) составляет 7194+102 833+34 773=144 800 руб.

2. Робот-ассистированная операция

2.1. Суммарные затраты на одну операцию

В 2012—2013 гг. стоимость РК для отечественных клиник в зависимости от комплектации варьировала в пределах 89—142 млн руб.^​4​᠎

Таким образом, средняя цена РК за период 2012—2013 гг. составляла 122 419 тыс. руб., или (с учетом курсов доллара) 3857 тыс. долларов. С учетом среднего курса доллара на конец первого квартала 2014 г. (с 1 апреля 2014 г. 35,6 руб.^​5​᠎) РК стоит 137 309 тыс. руб.

С учетом того, что срок амортизации для РК, как и для ЛК, составляет 6 лет, годовые амортизационные отчисления равны: 137 309 000 руб./6=22 884 830 руб.

Затраты на техническое обслуживание РК в Институте им. А.В. Вишневского составляют 6,6 млн руб. в год (начиная со второго года использования, поскольку в первый год эксплуатации оно осуществляется бесплатно). Соответственно в среднем за год затраты на техническое обслуживание РК составляют 5 500 000 руб.

В течение 2013 г. в Институте хирургии им. А.В. Вишневского было выполнено 45 робот-ассистированных абдоминальных операций. Их относительно небольшое число определялось числом квот на высокотехнологичную медицинскую помощь. При пересчете на одну операцию суммарные расходы на амортизационные отчисления и годовое техническое обслуживание РК составляют: 28 384 830/45=630 774 руб.

При другом числе операций (N) формула для этой части себестоимости выглядит следующим образом: 28 384 830/N.

2.2. Стоимость набора одно- и многоразовых инструментов

Стоимость одного и многоразовых инструментов для одной РА ДРПЖ составляет 50 550 руб., что соответствует базовому набору роботических инструментов (табл. 2) и находится примерно в середине диапазона возможных величин (табл. 3).

2.3. Остальные затраты на проведение одной операции

Средняя длительность пребывания в стационаре после РА ДРПЖ составляет 13,82 койко-дня, т. е. всего в среднем 15,82 койко-дня. Остальные затраты при проведении РА ДРПЖ составляют 1756·15,82=27 780 руб.

Себестоимость одной РА ДРПЖ (для числа операций 45, соответствующего общему числу РАО в 2013 г.) составляет: 630 774+50 550+27 780=709 104 руб.

Если исходить из числа реально проведенных операций с использованием каждого из видов оборудования, то себестоимость лапароскопической ДРПЖ (144 800 руб.) на 564 304 руб., или почти в 5 раз, дешевле РА ДРПЖ (709 104 руб.). Более того, только вмешательства с использованием ЛК формально соответствуют денежным средствам, выделяемым из федерального бюджета на проведение высокотехнологичных операций (120 000—230 000 руб.).

Необходимо еще раз подчеркнуть, что себестоимость всех операций с использованием РК рассчитана, исходя из числа реально осуществленных за год вмешательств, количество которых определяется квотами на высокотехнологичную медицинскую помощь. При увеличении общего числа всех операций, проводимых с использованием РК, их себестоимость снижается. Так, проведение РАО становится рентабельным для государства в случае, если N1=188:(28 384 830/N1)+78 330=230 000 руб., где N1 — число всех операций за год, проводимых с помощью РК.

Для определения минимального числа операций, которое позволит уравнять себестоимость робот-ассистированной и лапароскопической ДРПЖ, необходимо решить следующее уравнение: (28 384 830/N2)+78 330=144 800 руб., где N2 — число РАО за год: N2=427.

Таким образом, при общем числе робот-ассистированных операций в год, больше 427, они станут более выгодными, чем лапароскопические. Это означает необходимость проведения примерно по две операции каждый день, кроме субботы и воскресенья, отпуска ведущих хирургов и государственных праздников. Такой режим операций требует около 22 койко-мест для больных, которым проводятся операции с использованием РК: 15,82·427/(365—30—21)=21,5, где 427 — число операций, 15,82 — средняя длительность нахождения в клинике, 365 — число дней в году, 30 — длительность отпуска плюс суббота и воскресенье перед ним, 21 — число праздничных дней плюс примыкающие к ним выходные дни.

Себестоимость робот-ассистированной и лапароскопической ДРПЖ была определена для государственных органов, выделяющих денежные средства на закупку сложной техники, осуществление высокотехнологичных операций и нахождение пациентов в больнице.

По существующему в РФ законодательству закупка дорогостоящей техники для бюджетных организаций осуществляется по различным программам за государственный счет. Размер последующих амортизационных отчислений фактически позволяет проанализировать, как происходит старение материальных ресурсов, но не является реальными средствами, на которые можно приобрести следующие поколения техники.

В соответствии с другими государственными программами клиники получают денежные средства за каждую высокотехнологичную операцию и на каждого больного. В отличие от амортизационных отчислений эти деньги являются реальными. Соответственно для стационаров важно определить, какое оборудование требует меньших затрат, т. е. что им выгоднее использовать.

Для выяснения этого вопроса необходимо сравнить затраты медицинского учреждения на одну операцию с помощью ЛК и РК (без учета амортизационных отчислений по каждому виду оборудования и стоимости его годового технического обслуживания), а также их соотношение с финансовыми средствами, выделяемыми государством на одну высокотехнологичную операцию.

ЛК: 137 606 руб., из которых 34 773 руб. предоставляются за счет средств обязательного медицинского страхования); РК: 78 330 руб., из которых 27 780 руб. предоставляются за счет средств обязательного медицинского страхования. Ясно, что оба типа операций неубыточны для клиники, однако проведение одной робот-ассистированной ДРПЖ почти на 60 тыс. руб. выгоднее, чем лапароскопическая.

Таким образом, результаты нашего исследования могут быть использованы при обосновании размера компенсации затрат клиники на проведение высокотехнологичной операции со стороны государства и формировании цены на подобное лечение. С нашей точки зрения, также необходим пересмотр объемов высокотехнологичной медицинской помощи, оказываемой с применением роботического комплекса, в сторону значительного увеличения загруженности указанного оборудования. Это обеспечит возможность его рационального использования.