В лечении больных распространенным гнойным перитонитом используют практически весь арсенал средств, доступных современной медицине. При этом чрезвычайно важно избежать завышенных ожиданий от того или иного метода и не допустить отрицания их рационального зерна [2, 10, 14]. В последнее десятилетие наблюдается повышенный интерес к видеолапароскопическим технологиям, которые в разных вариантах находят применение в комплексном лечении распространенных форм перитонита [1, 11, 15, 16]. Представляется весьма перспективным направлением использование этих технологий в качестве этапного перитонеального лаважа как альтернативы плановой санационной релапаротомии [6, 8, 9, 12, 13, 15, 18]. И все же ряд существующих проблем, в том числе тяжесть полиорганных нарушений, которые сопровождают гнойный перитонит, препятствуют адекватной "совместимости" этого заболевания и эндовидеохирургического пособия [4, 7, 10, 17]. Именно эти обстоятельства определяют цель исследования, которая сводится к поиску оптимального места использования видеолапароскопических технологий в качестве этапного перитонеального лаважа при распространенном гнойном перитоните в зависимости от выраженности мультисистемных нарушений.

Основу работы составили результаты лечения 949 больных острыми абдоминальными заболеваниями, осложненными распространенным гнойным перитонитом, находившихся в ГКБ №7 и в ГКБ №4 Иваново в период с 2002 по 2010 г. Критерием исключения был перитонит, обусловленный травмой, опухолью, панкреонекрозом, а также первичный и третичный перитонит и наличие "фоновых" онкологических заболеваний и иммунодефицита.

Среди больных преобладали мужчины (64,7%) и лица трудоспособного возраста (66,3%). Наиболее частой причиной перитонита служили острый аппендицит (30,2%), острый холецистит (28,8%), кишечная непроходимость (13,5%). Большинство больных страдали сердечно-сосудистыми заболеваниями (гипертоническая болезнь - 80,5%, ишемическая болезнь сердца - 75,4%), у женщин часто имелись хронические гинекологические проблемы воспалительного генеза и миоматозное поражение матки (84,8%), у мужчин - доброкачественная гиперплазия предстательной железы (46,9%).

При определении показаний к этапной санации брюшной полости учитывали сочетанную оценку тяжести полиорганной дисфункции [5] и индекс брюшной полости [10]. Для проведения перитонеального лаважа "по программе" выполняли релапаротомию через 24-48 ч после первичного вмешательства. При эндовидеохирургической санации использовали лапароскоп с угловой 30° или торцевой оптикой, световой поток обеспечивали устройством ОСЭ-100 "МВТ-ЭФА" с галогеновой лампой 250 Вт, поддерживающей освещенность в 25 мм от торца световодного жгута не менее 40 000 лк. Изображение на мониторе Trinitron SSM-14N5E (20N5E) получали с помощью видеокамеры Stryker Endoscopy 597T или Эндокам-450 с одно- или трехчиповой головкой.

Помимо общеклинических параметров, в работе использовали бактериологический метод идентификации высеваемых из брюшной полости микроорганизмов с определением их чувствительности к антибиотикам (Методические указания 4.2.1890-04). С помощью газожидкостной хроматографии верифицировали летучие жирные кислоты (уксусную, пропионовую, масляную). Их количество оценивали с помощью хроматографа МОЗХ (модель 3700) с пламенно-ионизационным детектором, используя аналитические стандарты компьютерной программы "МультиХром". Для оценки двигательной функции желудочно-кишечного тракта проводили фоноэнтерографическое исследование на приборе ФЭГ "Спектр" (фирма "Нейрософт"). Контроль интраабдоминальной гипертензии осуществляли непрямым методом цистоманометрии. Для оценки функционального статуса сердечно-сосудистой системы использовали расчетные критерии - сердечный объем и общее периферическое сосудистое сопротивление, а дыхательной - результаты капнометрии (Pet CO2) и пульсоксиметрии (SpO2). Статистическую обработку материала проводили с помощью стандартного программного обеспечения Open Office Calc 3.1.1. За числовую меру объективной возможности осуществления определенного события считали вероятность 95% (p<0,05).

В работе использована трехстадийная классификация полиорганных нарушений - компенсации, субкомпенсации и декомпенсации [5]. Исходя из нее, в первую клиническую группу включили

438 больных, имевших компенсированный статус мультисистемной дисфункции. При этом на фоне энтеральной недостаточности нарушения работы основных витальных систем не имели ярко выраженной манифестации. Наличие гнойного перитонита служило абсолютным показанием к экстренному оперативному вмешательству. В ходе первичной операции определяли индекс брюшной полости, который в 99,1% наблюдений был в пределах 10-13 баллов, у остальных больных - выше. В связи с этим определение показаний к этапному перитонеальному лаважу в основном имело субъективный характер. Опираясь на хирургический опыт, в 28 наблюдениях установили необходимость его выполнения.

Принимая подобное решение, учитывали результаты бактериологического исследования, подтверждавшего высокую бактериальную обсемененность брюшной полости (более 106 КОЕ/л) поливалентной микрофлорой, сочетавшей E. coli (77,1%) с Klebsiella spp. (24,3%), Streptococcus spp. (22,4%), Enterococcus spp. (22,4%). В единичных наблюдениях высевались анаэробы. Выделенные микроорганизмы сохраняли чувствительность к антибактериальным препаратам (цефатаксим, гентамицин, фторхинолон, ванкомицин).

Содержание летучих жирных кислот в крови не отличалось от физиологической нормы (p>0,05; табл. 1

Через сутки после первичной операции 28 больным была выполнена видеолапароскопия. У 4 из них с "первоначальным" индексом брюшной полости более 13 баллов интраабдоминальная картина характеризовалась наличием фибринозного экссудата, отсутствием кишечной перистальтики, сохранением гиперемии брюшины, более выраженной в зоне ликвидированного ранее очага деструкции. Аналогичная симптоматика наблюдалась у 5 больных с индексом брюшной полости в пределах 10-

13 баллов. И в том, и в другом случае в связи с продолжающимся перитонитом был выполнен эндоскопический перитонеальный лаваж. У остальных, несмотря на высокие значения индекса брюшной полости, выпот имел серозный характер, отсутствовал фибрин, отмечался регресс гиперемии брюшины, лишь сохранялся парез кишечника. В связи с этим решили отказаться от этапного лаважа, удовлетворившись удалением экссудата.

В дальнейшем у большинства больных динамика клинико-лабораторных показателей имела положительный характер. К исходу 3-х суток лечения у 397 (90,6%) больных исчезли мультисистемные нарушения, включая биорганную дисфункцию. Эффективность лечебной тактики подтверждали изменения микроэкологии брюшной полости. У трети больных мазки были стерильными, у 67,8% больных к 5-м суткам имелась бактериальная деконтаминация. Изложенный позитив коррелировал с динамикой содержания летучих жирных кислот в биологических средах, вплотную приближавшейся к норме (p>0,05; см. табл. 1

В анализируемой группе умерли 2 больных: у одного развилась тромбоэмболия легочной артерии, у другого - острое нарушение мозгового кровообращения по геморрагическому типу.

Таким образом, для выздоровления больных с распространенным гнойным перитонитом в стадии компенсированной полиорганной дисфункции в большинстве наблюдений достаточно было выполнения первичной операции и соответствующего ситуации консервативного лечения. Лишь в 6,4% наблюдений требовалась этапная санация, которую реализовали видеолапароскопически. У большей части больных она позволяла снизить травматичность вмешательства до уровня диагностической процедуры и избежать релапаротомии. Наблюдаемая при этом летальность на уровне 0,5% подтверждает правильность выбранной лечебной тактики при подобном заболевании.

Вторую группу составили 474 больных с распространенным гнойным перитонитом с субкомпенсацией полиорганной дисфункции, для которой характерно поражение абдоминально-спланхнической сферы с выраженными нарушениями со стороны витальных систем. Указанные изменения не были критическими, однако патогенез их возникновения диктует необходимость активных мер по санации живота. Наличие полиорганной дисфункции и эндотоксикоза подтверждалось величиной SOFA (4,3±3,8 балла) и лейкоцитарным индексом интоксикации (ЛИИ) по Я.Я. Кальф-Калифу (3,8±2,5). При фоноэнтерографии выявлялось снижение силы сокращения кишечной стенки и количества перистальтирующих сегментов кишечника с ослаблением продолжительности пропульсивных волн (p<0,05; см. табл. 3

экссудате достоверно превышало норму (p<0,05;

см. табл. 1

У 174 (36,7%) больных этой группы в ходе первичной операции определена необходимость перитонеального лаважа "по программе". Лишь в 99 наблюдениях это мнение объективизировалось индексом брюшной полости, превышавшим 13 баллов. У остальных он был в "сомнительной зоне" - от 10 до 13 баллов, поэтому показания к санации определяли "интуитивно". Спустя сутки повторное вмешательство начато видеолапароскопическим методом. У 31 (17,8%) больного на фоне выраженного слипчивого процесса, массивных наложений фибрина и чрезмерной дилатации петель тонкой кишки эндовидеохирургическая санация оказалась невозможной, поэтому была выполнена релапаротомия.

Кроме "местных" условий, препятствовавших полноценной видеолапароскопической санации брюшной полости, опасения вызывала реакция сердечно-сосудистой и дыхательной систем, дисфункция которых составляет основу синдрома мультисистемных нарушений, особенно у больных с сопутствующими заболеваниями. По нашим данным, в ближайшие сутки после операции независимо от планируемого метода санации все больные находились на продленной искусственной вентиляции легких. Частота дыханий определялась заданным режимом, обеспечивающим адекватность газообмена (Pet CO2=41,2±2,1 мм рт.ст., SpO2=97±1%). На этом фоне частота сердечных сокращений составляла 90,3±1,7 в 1 мин со склонностью к гипотонии - 113,2±5,2/84,3±3,3 мм рт.ст., которая не требовала медикаментозной коррекции. Систолический объем (44,3±7,9 мл) и общее периферическое сосудистое сопротивление (2023±137 дин/с/мин) подтверждали стабильность гемодинамики.

В процессе релапаротомии функция дыхательной и сердечно-сосудистой систем характеризовалась устойчивостью показателей (p>0,05). Напротив, при эндоскопической санации в момент создания карбоксиперитонеума наряду с повышением внутрибрюшного давления до 14 мм рт.ст. наблюдалось уменьшение вентилируемого пространства и кратковременное ухудшение альвеолярной вентиляции (Pet CO2=45,3±2,6 мм рт.ст.; p<0,05). Одновременно происходило увеличение частоты сердечных сокращений на 17,3%, систолического и диастолического давления на 20,2 и 21,4% соответственно. В свою очередь сердечный объем уменьшался до 38,2±7,8 мл и вплотную приближался к нижней границе нормы. Изменения имели статистически значимый характер по сравнению с исходными данными и существенно отличались от аналогичных изменений при открытой санации брюшной полости (p<0,05).

По стабилизации интраабдоминального давления альвеолярная вентиляция возвращалась в рамки нормокапнии (Pet CO2=39,2±3,3) и в дальнейшем на протяжении всей операции имела место стабильность функции дыхательной системы. Аналогичным образом реагировали показатели гемодинамики.

На завершающем этапе операции при ликвидации внутрибрюшной гипертензии отмечалось незначительное увеличение частоты сердечных сокращений, повышение систолического и диастолического давления, а также сердечного объема. Иначе реагировало общее периферическое сопротивление сосудов, величина которого уменьшилась на 20,2% - до 1588±139 дин/с/мин. К счастью, подобная их динамика не была катастрофической и не требовала дополнительного вмешательства извне.

После перитонеального лаважа у 129 (88,1%) больных к концу 3-х суток наступило явное улучшение. Эффективность лапароскопической санации подтверждалась снижением SOFA до 1,8±1,1 балла, ЛИИ по Я.Я. Кальф-Калифу до 1,4±0,8 (p<0,05). Весомый вклад в этот позитив внесло восстановление двигательной функции кишечника в виде усиления сократительной способности кишечной стенки и увеличения продолжительности пропульсивных волн в 1,6 раза с возрастанием количества перистальтирующих сегментов в 1,4 раза. Существенно сокращалась частота обнаружения E. сoli (в 3,2 раза), Klebsiella spp. (в 4,8 раза), а резистентная микрофлора высевалась в единичных наблюдениях, как правило, у больных с ухудшением течения заболевания. В 2-3 раза снижалось содержание летучих жирных кислот в перитонеальном экссудате и в крови (особенно уксусной и масляной; p<0,05).

Таким образом, при полиорганной дисфункции в стадии субкомпенсации этапный лаваж был необходим в 36,7% наблюдений. Его реализация оказалась возможной эндовидеохирургическим способом в 82,2% наблюдений. Всего умерли 53 (11,2%) человека, в группе лечившихся без этапных санаций летальность составила 14,3%, на фоне лапароскопического лаважа - 4,9%, при релапаротомии "по программе" - 9,7%.

Наибольшую тревогу вызывали 37 больных с декомпенсацией полиорганной дисфункции. Клинико-лабораторной картине мультисистемной недостаточности соответствовали показатели компьютерной фоноэнтерографии, указывавшие на глубокие изменения силы сокращения кишечной стенки и длительности едва улавливаемых пропульсивных волн (в 6 раз меньше нормы) минимального числа перистальтирующих сегментов кишечника (p<0,05). Интегральный показатель SOFA составлял 11,1±2,8 балла (прогноз летальности более 68%), ЛИИ по Я.Я. Кальф-Калифу - 4,6±2,7 балла. Все это свидетельствовало об истощении функциональных возможностей витальных систем.

На момент первичной операции отличительной особенностью бактериального разнообразия брюшной полости была высокая частота встречаемости анаэробов (13,8%). Концентрация уксусной и пропионовой кислот в крови и экссудате брюшной полости превышала физиологическую норму в 2-3,5 раза, а масляной - в 7,5-8 раз (p<0,05; см. табл. 1

Спустя сутки все оцениваемые параметры не претерпевали никаких изменений, что объяснялось лишь недостаточной эффективностью первичной санации брюшной полости и служило веским аргументом в пользу абсолютной необходимости повторного перитонеального лаважа. Однако в подобной ситуации его реализация сдерживалась тяжелым состоянием больных. В результате у 15 (40,5%) больных этапная санация имела характер отчаяния с малой надеждой на удачную перспективу. С учетом первоначального состояния брюшной полости (выраженный слипчивый процесс, массивные наложения фибрина, стойкий, на грани декомпенсации и паралича, парез кишечника) у хирурга не возникало сомнений в том, что видеолапароскопическая манипуляция будет технически невозможной, поэтому вариантом выбора оставалась релапаротомия. В 4 (26,7%) наблюдениях этапный лаваж проведен троекратно.

Независимо от варианта ведения послеоперационного периода отмечалась отрицательная динамика клинико-лабораторных показателей. Начиная с 3-го дня в бактериальном спектре все чаще появлялись антибиотикорезистентные штаммы, что объяснялось инвазией внутрибольничной флоры [3]. Наметившиеся сначала позитивные изменения содержания летучих жирных кислот в биологических средах становились негативными. В крови концентрация уксусной, пропионовой и масляной кислот возрастала, в перитонеальном экссудате она была еще выше, с лихвой наверстывая и даже превосходя исходный уровень (см. табл. 1

О крайней степени выраженности синдрома интраабдоминальной гипертензии свидетельствовала величина внутрибрюшного давления 31,2±1,4 мм рт.ст. При этом к 5-м суткам лечения ЛИИ достигал 7,8±3,2 балла, тяжесть состояния по шкале SOFA - 14,8±2,2 балла (прогноз летальности выше 83%). Динамика перечисленных показателей, характеризующих декомпенсацию мультисистемных нарушений, у большинства больных (91,9%) независимо от тактических схем оказалась сопряженной с летальным исходом.

Таким образом, при распространенном гнойном перитоните хирургическая тактика и ее результативность зависят от стадии полиорганной дисфункции. В случае компенсации мультисистемных нарушений у 99,1% больных, если индекс брюшной полости находится в "слепой зоне" (от 10 до 13 баллов) и необходимость этапного лаважа сомнительна, видеолапароскопические технологии в 68,1% наблюдений позволяют снизить травматичность повторного вмешательства до уровня диагностической процедуры.

В стадии субкомпенсации 36,7% больных с гнойным перитонитом абсолютно показан этапный перитонеальный лаваж, который в 82,2% наблюдений успешно реализуется эндовидеохирургическим методом. В случае, если во время лапароскопии обнаруживались трудности его осуществления, санацию брюшной полости выполняли путем релапаротомии "по программе". В результате комплексного лечения 88,8% больных этой группы выздоровели.

Организуя лечение больных с гнойным перитонитом в стадии декомпенсации полиорганной дисфункции, необходимо помнить, что во время видеолапароскопического лаважа на этапах создания карбоксиперитонеума и его ликвидации наблюдается напряжение функций сердечно-сосудистой и дыхательной систем. Имеющийся в связи с этим высокий риск необратимого срыва их функционального статуса не позволяет реализовать потенциал эндовидеохирургической методики этапной санации брюшной полости. В подобной ситуации имел место максимальный уровень летальности - 91,9%.