Лечение больных с грыжами передней брюшной стенки остается актуальной проблемой хирургии. Это обусловлено тем, что число грыженосителей на протяжении последних десятилетий остается практически неизменным, составляя около 5% всего населения планеты [12], а удельный вес послеоперационных грыж в структуре наружных грыж живота постоянно растет, достигая в настоящее время 20-30% всех операций на органах брюшной полости. Это обусловлено увеличением числа сложных, травматичных и продолжительных операций на органах брюшной полости, распространением онкологических заболеваний, ростом числа этапных, повторных операций, а также постоянным увеличением среди оперируемых лиц пожилого и старческого возраста [3, 6, 17|.

Одной из причин возникновения послеоперационных вентральных грыж (ПВГ) является наличие ожирения. Пациенты, имеющие ожирение различной степени, составляют от 50 до 70% всех больных с ПВГ. Частота рецидивов ПВГ у больных с ожирением может достигать 64%, а по данным отдельных сообщений, - 92% [2, 18].

Применение аллопластики уменьшает частоту рецидивирования вентральных грыж до 0-10% [1, 5, 7, 9, 13, 15].

Между тем аллопластика не решает всех проблем лечения грыженосителей. Любой синтетический материал является чужеродным для организма и инициирует в окружающих протез тканях асептическую воспалительную реакцию. Результатом этой реакции является высокая частота развития осложнений при заживлении послеоперационных ран, которая, по данным литературы, колеблется в пределах 10-30%. В литературе имеются сообщения о возможности образования спаек, кишечных фистул, пенетрации импланта в просвет кишечника, аррозии сосудов - раневых осложнений, связанных с применением сетчатых протезов [4, 8, 10, 11, 14].

С учетом всего изложенного, а также недостатка данных о системных исследованиях по применению симультанных (герниоалло- и абдоминопластики) операций у больных с ПВГ, страдающих ожирением, основной целью нашего исследования являлось улучшение отдаленных результатов хирургического лечения больных с ПВГ и ожирением путем применения усовершенствованной герниоаллопластики с использованием новых синтетических материалов (монокрилпроленкомпозитной (МПК) сетки [16] и абсорбируемого адгезионного барьера INTERCEED (ТС7) в сочетании с абдоминопластикой.

Для достижения указанной цели нами проведен анализ результатов хирургического лечения 64 больных с ожирением и ПВГ, которые в зависимости от примененных методов оперативного лечения были разделены на две группы: контрольную, в которой производилась герниопластика частично сорбируемой МПК-сеткой (n=33), и основную, в которой использовалась "искусственная брюшина" отдельно и в сочетании с абдоминопластикой (n=31).

Возраст больных колебался от 24 до 82 лет (в среднем 58,5±10,4 года). Соотношение мужчин и женщин составило около 1:2.

Для характеристики грыж использовали классификацию, принятую на XXI Международном конгрессе герниологов в Мадриде в 1999 г. - SWR classification, разработанную J. Chevrel и A. Rath (SWK-classification). Для объективной оценки результатов применения герниоаллопластики в сочетании с абдоминопластикой в лечении больных с ПВГ и ожирением в динамике нами были исследованы такие основные антропометрические показатели, как масса тела (в кг) и индекс массы тела (ИМТ, кг/м²).

ИМТ определяли по соотношению массы тела (кг) и квадрата роста (м²). В зависимости от величины ИМТ, согласно критериям, разработанным Международной группой по изучению ожирения ВОЗ (International Obesity Task Force - IOTF, 1997 г.), выделяли нормальную массу тела - 18-24,9 кг/м², избыточную массу тела - 25,0-29,9 кг/м², ожирение I степени - 30,0-34,9 кг/м², ожирение II степени - 35,0-39,9 кг/м² (выраженное) и ожирение

III степени (морбидное) - 40,0 кг/м² и более.

Из табл. 1

Сравнительная характеристика показателей ожирения III степени (морбидного) у пациентов в группах представлена в табл. 2.

Как видно из табл. 2.

В контрольной группе 9 (27,3%) больным аллопластика грыжевых ворот МПК-сеткой была произведена по методу онлай, 6 (18,2%) - по методу инлай и 18 (54,5%) - по технологии сублай. В 18 (54,5%) наблюдениях наряду с МПК-сеткой для профилактики ее импрегнации в органы брюшной полости и образования спаек между ними при аллопластике по методике сублай был применен абсорбируемый адгезионный барьер INTERCEED (ТС7).

В основной группе 7 (22,6%) больным была произведена аллопластика грыжевых ворот по методике онлай, 4 (12,9%) - по инлай, 20 (64,5%) - по сублай. В 17 (54,8%) наблюдениях наряду с МПК-сеткой для профилактики ее импрегнации в органы брюшной полости и образования спаек между ними при аллопластике по методике сублай был применен абсорбируемый адгезионный барьер INTERCEED (TC7).

Таким образом, и по примененным методикам аллопластики грыжевых ворот статистически значимых различий между пациентами контрольной и основной групп не было (р>0,05).

Отдаленные результаты хирургического лечения ПВГ различными методами пластики грыжевых ворот были изучены путем анкетирования, опроса и осмотра больных в сроки до 3 лет после выполнения оперативного вмешательства.

При контрольном обследовании больные отвечали на специфические вопросы, отражающие мест­ный статус и связанные непосредственно с перенесенной операцией:

1) боль в области операции;

2) ограничение подвижности брюшной стенки;

3) ощущение инородного тела в области операции.

У больных с ПВГ, оперированных нами, качество жизни оценивали непосредственно перед операцией и через 3 года после герниопластики. Для этого больные заполняли специальный вопросник, который включает 13 вопросов для оценки качества жизни по 4 шкалам - физического, социального, эмоционального и функционального благополучия. На каждый специфический вопрос следовал один из двух альтернативных ответов (есть, нет).

Результаты до 19 баллов расценивали как не­удовлетворительные, от 19 до 33 баллов - как удовлетворительные, от 34 до 49 баллов - как хорошие и от 50 до 54 баллов - как отличные.

При анализе отдаленных результатов герниопластики по показателям местного статуса нами было установлено, что боль в области операции в отдаленном послеоперационном периоде наблюдалась у 21,2% (7) больных с ПВГ контрольной и у 26,9% (7) больных основной группы (табл. 3

Ограничение подвижности брюшной стенки наблюдалось у 21,2% (7) больных с ПВГ контрольной и у 29,0% (9) больных основной группы.

Ощущение инородного тела в области операции возникло после аллопластики у 15,2% (5) больных с ПВГ контрольной и у 25,8% (8) больных основной группы после аллопластики с абдоминопластикой.

Таким образом, в отдаленном послеоперационном периоде ограничение подвижности брюшной стенки у больных с ПВГ основной группы наблюдалось примерно в 1,36 раза, а ощущение инородного тела в области операции в 1,7 раза чаще, чем у больных контрольной.

Это было связано с имплантацией всей МПК-сетки в область и вокруг грыжевых ворот на протяжении практически всей передней брюшной стенки (для профилактики возникновения рецидивов грыж по ее краям) ввиду создания благоприятных условий для этого при осуществлении одномоментной алло- и абдоминопластики у больных основной группы, в то время как в контрольной группе укрепление грыжевых ворот осуществляли фрагментами этой сетки меньших размеров из-за ограниченности размеров операционного поля при выполнении только гернио­аллопластики. У больных контрольной группы за весь период наблюдения (3 года) возникло 2 (6,1%) рецидива, у больных основной - 1 (3,2%) рецидив грыжи после аллопластики различными методами и пластическими материалами. Как видно из табл. 4

Таким образом, вероятность развития рецидивов грыж у больных с ПВГ основной лечебной группы после аллопластики MПК-сеткой в сочетании с абдоминопластикой снизилась примерно в 2 раза (р<0,01) по сравнению с контрольной, где производилась только аллопластика.

Анализ медико-социальной эффективности операций по устранению грыж (деформаций) передней брюшной стенки включает не только оценку качества оказанной медицинской помощи, но и изучение влияния результатов лечения на качество жизни больного.

Оценку качества жизни в отдаленном послеоперационном периоде после герниопластики у больных с ПВГ мы проводили в зависимости от размера грыжевых ворот, способов герниопластики, методов аллопластики и вида пластического материала.

Неудовлетворительный уровень качества жизни больных с ПВГ в отдаленном послеоперационном периоде наблюдался у 2 (6,1%) больных с ПВГ контрольной и 1 (3,2%) основной лечебной группы (табл. 5

Неудовлетворительный уровень качества жизни у больных с ПВГ в основной группе наблюдался в

2 раза реже, чем в контрольной.

Удовлетворительный уровень качества жизни отмечался у 6 (18,2%) больных с ПВГ контрольной и 4 (12,9%) больных основной лечебной группы, т.е. удовлетворительный уровень качества жизни у больных с ПВГ контрольной группы встречался примерно в 1,4 раза реже, чем в основной.

Хороший уровень качества жизни отмечался у 19 (57,6%) больных с ПВГ контрольной и 19 (61,3%) основной лечебной группы. Отличный уровень качества жизни отмечался у 6 (18,2%) больных с ПВГ контрольной и 7 (22,6%) основной лечебной группы. Таким образом, несмотря на относительно большую избыточную массу тела и удельный вес грыж больших (W3) и гигантских (W4) размеров, хороший и отличный уровень качества жизни встречался у больных с ПВГ основной группы на 8% чаще, чем у больных контрольной.

Наиболее важным параметром для пациентов в плане психоэмоционального и физического благополучия является объективное снижение массы тела в результате оперативного лечения.

В табл. 6

Исходно средняя масса тела больных с ПВГ и ожирением составляла 137,4±3,8 кг в контрольной и 140,8±2,6 кг в основной группе. Через 1 мес после операции он снизился до 135,2±3,1 и 128,6±2,3 кг, а через год уменьшился на 13,3 (10,7%) и 34 (24,1%) кг до 124,1±2,7 кг в контрольной и 106,8±1,8 кг в основной лечебной группе соответственно.

Соответствующие изменения характеризуют динамику показателя ИМТ: исходно он был равен 48,08±0,43 и 49,47±0,55, через 1 мес снизился до 45,7±0,9 и 41,2±0,7, а через год - до 39,61±0,6 и 34,0±0,4 у больных контрольной и основной группы соответственно.

Таким образом, у больных контрольной группы, несмотря на снижение массы тела на 10,7%, через год после операции имелось ожирение на уровне верхней границы II степени. В то же время у больных основной группы оно снизилось до верхней границы ожирения I степени (см. табл. 6

Таким образом, опираясь на полученные результаты, можно утверждать, что сочетанная операция герниоалло- и абдоминопластика, осуществленная в основной группе, способствует статистически значимому (р<0,01) уменьшению (в 2 раза) числа рецидивов грыж, а также индекса массы тела и массы тела ­(на 24%) через год и более после операции у этой категории больных с сочетанными заболеваниями (после­операционной вентральной грыжей и ожирением).

Неудовлетворительный уровень качества жизни у больных с послеоперационной вентральной грыжей и ожирением после сочетанной герниоалло- и абдоминопластики (несмотря на больший объем и травматичность операции) наблюдался в 2 раза реже, а хороший и отличный уровень качества жизни встречался на 8% чаще, чем у больных, которым производилась только аллопластика.