Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Скипенко О.Г.

Российский научный центр хирургии им. Б.В. Петровского РАМН, Москва

Беджанян А.Л.

ФГБНУ «РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского», Москва, Россия

Полищук Л.О.

Российский научный центр хирургии им. Б.В. Петровского РАМН, Москва

Роль прогностических моделей в хирургии метастатического колоректального рака печени

Авторы:

Скипенко О.Г., Беджанян А.Л., Полищук Л.О.

Подробнее об авторах

Журнал: Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2015;(12): 56‑71

Просмотров: 502

Загрузок: 16

Как цитировать:

Скипенко О.Г., Беджанян А.Л., Полищук Л.О. Роль прогностических моделей в хирургии метастатического колоректального рака печени. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2015;(12):56‑71.
Skipenko OG, Bedzhanyan AL, Polishchuk LO. The role of prognostic models in metastatic colorectal liver cancer surgery. Pirogov Russian Journal of Surgery = Khirurgiya. Zurnal im. N.I. Pirogova. 2015;(12):56‑71. (In Russ.).
https://doi.org/10.17116/hirurgia20151256-71

?>

Введение

Резекция печени при метастатическом колоректальном раке (мКРР) остается основным методом лечения. Пятьдесят лет назад 5-летняя выживаемость пациентов КРР IV стадии составляла менее 1% [23]. Улучшение отдаленных результатов после резекции печени явилось причиной смены парадигмы в лечении метастатического рака в целом, что представляется одним из самых больших достижений в хирургической практике последних десятилетий. Вероятность преодоления 5-летнего рубежа после резекции печени увеличилась до 40% [10, 12, 15, 25]. При комбинации оперативного лечения с современной лекарственной терапией этот показатель достигает 60% [6, 13, 18, 28, 29]. Несмотря на то что у всех этих пациентов имеет место заболевание IV стадии, они отличаются друг от друга различными характеристиками, оказывающими влияние на прогноз заболевания [1—4]. Отдаленные результаты, а следовательно, и прогноз зависят не от одного конкретного фактора, а от их совокупности. С целью извлечения максимальной прогностической информации некоторые исследователи объединили группу клинико-патологических факторов, формируя прогностическую систему, или модель. Такие модели, рассчитываемые по количественным данным, имеют много преимуществ. В рамках этих систем суммирование значений различных прогностических факторов, связанных с пациентом или с опухолью, позволяет стратифицировать пациентов в зависимости от риска рецидива заболевания или прогноза выживаемости. Кроме того, подобная стратификация позволяет сравнить результаты исследований между собой.

Первую прогностическую шкалу, применимую к мКРР, предложили в 1996 г. B. Nordlinger и соавт. [20]. В 1999 г. появились еще две прогностические модели, предложенные S. Iwatsuki и соавт. [14] и Y. Fong и соавт. [12]. В последующие 10 лет в ведущих клиниках мира разработано еще несколько прогностических систем для скрининга и оптимизации отбора пациентов для оперативного лечения и лекарственной терапии. Большинство из них были составлены на основании данных, полученных в малых группах пациентов, поэтому имели недостаточную доказательную и прогнозирующую базу и не получили широкого применения. Малочисленные публикации в мировой литературе, посвященные оценке эффективности прогностических шкал в хирургии мКРР с использованием ROC (receiver operating characteristic) анализа, и их отсутствие в РФ мотивировали это исследование.

Цель нашего исследования — расчет выживаемости пациентов с мКРР и оценка эффективности наиболее популярных моделей в прогнозировании 3- и 5-летней выживаемости после резекции печени.

Материал и методы

В ретроспективный анализ включены 342 пациента с мКРР, перенесших резекцию печени с 1991 г. по март 2014 г. (с основным набором пациентов за последние 10 лет) в отделении хирургии печени, поджелудочной железы и желчных путей РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского. Средний возраст пациентов составил 57,9 года (21—85 лет), доля пациентов старше 70 лет — 8% (n=31). Соотношение мужчин и женщин было 171:171. Объем выполненных резекционных вмешательств представлен в табл. 1.

Таблица 1. Объемы операций на печени

В исследование также включены пациенты с билобарным поражением печени, которым были произведены этапные резекции с предварительной перевязкой/эмболизаций правой ветви воротной вены. В предоперационном периоде всем пациентам были выполнены КТ или МРТ органов брюшной полости, грудной клетки и малого таза, колоноскопия, исследование онкомаркеров (РЭА, СА 19−9). База данных, одобренная местным этическим комитетом, включает сведения о локализации первичной опухоли (ободочная кишка или прямая), метастатическом поражении регионарных лимфатических узлов первичной опухоли, сопутствующих заболеваниях, времени появления метастазов по отношению к первичной опухоли (синхронные — до 6 мес и метахронные — более 6 мес), уровне онкомаркеров: РЭА (до нормы, до 10 норм и более 10 норм) и СА 19−9 (до нормы, до 10 норм и более 10 норм), количестве метастазов (солитарные или множественные), объеме поражения печени (вовлечение в процесс одной доли или билобарное поражение), о наибольшем размере метастатического очага, лимфодиссекции печеночно-двенадцатиперстной связки, внепеченочном распространении заболевания, радикальности резекции (R0, R1—R2), объеме резекции (менее трех сегментов, более трех сегментов), этапности резекции (первичная или вторичная/третичная), проведении химиотерапии после удаления первичной опухоли, сочетанных вмешательствах на других органах брюшной полости, продолжительности операции (менее 300 мин и более 300 мин), объеме кровопотери (до 500 мл и более 500 мл), гемотрансфузии, пережатии печеночно-двенадцатиперстной связки и осложненном послеоперационном течении.

Мониторинг. Пациенты, перенесшие резекцию печени по поводу мКРР, каждые 3—4 мес проходили контрольное обследование, включавшее КТ брюшной полости и малого таза, КТ грудной клетки и колоноскопию. Выживаемость рассчитывали без учета двух госпитальных летальных исходов. Все случаи смерти от неустановленных причин в отдаленном периоде были включены в анализ выживаемости. Отдаленные результаты прослежены у 312 (91,8%) пациентов.

Прогностические модели. Эффективность прогностических моделей оценивали по наиболее популярным шкалам, разработанным на группах из более 200 пациентов. Анализ был проведен по данным, полученным при мониторировании больных с мКРР, у которых имелись все необходимые показатели для импортирования в эти модели. Оценку шкал проводили по прогнозированию 3- и 5-летней выживаемости. В табл. 2 приведены использованные в исследовании прогностические шкалы для мКРР с указанием факторов и критериев подсчета.

Таблица 2. Основные прогностические шкалы Примечание. * — шкала, разработанная M. Rees и соавт. из North Hampshire Hospital, Basingstoke, Великобритания. РЭА — раково-эмбриональный антиген.

Общую выживаемость считали от момента резекции печени до смерти, безрецидивную выживаемость — от момента операции до диагностирования рецидива заболевания. Анализ 3- и 5-летней выживаемости проводили методом множительных оценок Каплана—Мейера. Оценка эффективности различных диагностических моделей была проведена путем сравнения фактических результатов с прогнозируемыми результатами с использованием ROC-кривых и расчетом С-статистики. Значение С-статистики, равное 0,5, соответствует худшему прогностическому результату для данной модели, значение 1,0 свидетельствует об отличной прогностической функции.

Для автоматизации статистической обработки использован аналитический пакет программы Excel для Windows и пакет Statistica for Windows 10.0. Расчет С-статистики проводили с использованием калькулятора университета Johns Hopkins (http://www.rad.jhmi.edu/jeng/javarad/roc/JROCFITi.html).

Клинико-патологические характеристики пациентов, первичной опухоли и ряд интраоперационных факторов приведены в табл. 3.

Таблица 3. Общие характеристики пациентов, первичной и метастатической опухоли, интраоперационных факторов

Результаты и обсуждение

Медиана жизни в общей группе пациентов составила 24 мес при 3-летней выживаемости 56,3%, 5-летней — 36,1% и 10-летней 18,1% (рис. 1).

Рис. 1. Общая выживаемость при мКРР печени.

Медиана безрецидивной выживаемости составила 16 мес, 3-, 5- и 10-летний безрецидивный период пережили 23,7, 9,4 и 1,1% больных соответственно (рис. 2).

Рис. 2. Безрецидивная выживаемость при мКРР печени.

Оценка прогностических шкал. Данные об эффективности прогнозирования выживаемости пациентов с мКРР в печень по наиболее популярным шкалам приведены в табл. 4.

Таблица 4. Прогностические возможности различных шкал

Согласно итоговым результатам, наиболее точная стратификация пациентов по группам была продемонстрирована предоперационной шкалой Rees для 5- и 3-летней выживаемости (С-статистика 0,73 и 0,69 соответственно). Относительно удовлетворительные результаты были получены при анализе шкал Iwatsuki и Fong для прогнозирования 5-летней выживаемости (С-статистика 0,68 и 0,62) и послеоперационной шкалы Rees для 3-летней выживаемости (С-статистика 0,63). Ни одна из моделей не показала уровень С-статистики выше 0,8, который необходим для утверждения, что модель достоверно прогнозирует исход заболевания.

Отдаленные результаты хирургического лечения больных мКРР печени обобщают опыт специализированного отделения многопрофильного центра. Пяти- и десятилетняя выживаемость прослежена у 91,8% пациентов, что соответствует данным аналогичных исследований [30]. Причинами 2 (0,6%) летальных исходов были массивное интраоперационное кровотечение с последующей полиорганной недостаточностью после правосторонней гемигепатэктомии в сочетании с радиочастотной аблацией (РЧА) очага в левой доле в одном наблюдении и тромбоэмболия легочной артерии в другом, в котором резекция печени сочеталась с левосторонней гемиколэктомией и РЧА очага противоположной доли. В публикации W. Jarnagin и соавт. [16] при сочетанных вмешательствах во время резекции печени летальность составила 5,6% против 2,2% при отсутствии этого фактора. Влияние сочетанных вмешательств на показатель послеоперационной летальности выявлено также в исследовании R. Schroeder и соавт. [26], проанализировавших результаты 587 резекций печени.

Медиана выживаемости пациентов с метастазами КРР в печень без лечения составляет от 5 до 20 мес. Для этих пациентов 2-летняя выживаемость не характерна, а 5-летняя наблюдается крайне редко [5, 7, 9, 11, 12, 24, 27]. В исследованиях последних двух десятилетий 5-летняя выживаемость после комбинированного лечения выросла с 16 до 71% [17]. В нашем исследовании 3-летняя выживаемость в группе больных мКРР составила 56,3%, 5-летняя — 36,1%, 10-летняя — 18,1%, соответствующие показатели безрецидивной выживаемости — 23,7, 9,4 и 1,1%. Эти данные коррелируют с аналогичными данными у оперированных больных из международного регистра LiverMetSurvey, куда включено более 20 тыс. пациентов из более 450 центров: 5-летняя выживаемость составила 42%, 10-летняя — 26%. В течение последних двух десятилетий показатель 5-летней выживаемости при мКРР удвоился (с 30 до 60%) [8]. Этому способствовали внедрение новых лекарственных препаратов и изменение критериев резектабельности. В настоящее время такие факторы, как внепеченочное поражение, вовлечение лимфатических узлов печеночно-двенадцатиперстной связки или расстояние до края опухоли менее 1 см, которые ранее считались абсолютными или относительными противопоказаниями к операции, пересмотрены. Все эти прогностические факторы необходимо учитывать на этапе дооперационного планирования, но они не должны быть причиной отказа больным в хирургическом лечении, поскольку, даже имея несколько негативных факторов, пациенты, которым была произведена резекция печени, получают преимущества в выживаемости. Единственным «бессменным» противопоказанием к резекции печени является невозможность удаления всех очагов независимо от их количества и локализации с оставлением достаточного объема функционирующей паренхимы.

В современной доказательной медицине хорошо продуманная система балльной оценки риска и прогноза заболеваний играет важную роль в выборе стратегии профилактики и лечения. В медицинской литературе с 1980 г. было описано 6 прогностических моделей на больших группах пациентов. При анализе факторов, влияющих на прогноз заболевания и используемых в этих моделях, было выявлено, что из 14 описанных факторов нет ни одного универсального, присутствующего во всех шкалах, как и нет шкалы, объединяющей эти факторы (табл. 5).

Таблица 5. Факторы основных прогностических шкал

Все исследователи, кроме S. Zakaria и соавт., рассматривают количество метастазов в качестве прогностического фактора. Только четыре шкалы используют временной интервал между удалением первичного очага и появлением метастазов в печени как прогностический фактор. Размер очага рассматривается в пяти шкалах, повышенный уровень РЭА — в двух. Размер метастазов и уровень РЭА также варьируют в исследованиях — от 5 до 8 см и от 30 до 200 нг/мл соответственно. Только в шкале Nordlinger возраст старше 60 лет выделяется как прогностический фактор. Между прогностическими системами имеются существенные различия по набору критериев, а их эффективность по настоящее время недостаточно оценена. Перед тем, как внедрить ту или иную модель, необходимо провести ее проверку на возможность применения в других популяциях. Одно из таких исследований было проведено в 2007 г. S. Zakaria и соавт. Они импортировали данные пациентов, леченных в клинике Мейо, в модели B. Nordlinger и соавт., Y. Fong и соавт., S. Iwatsuki и соавт. Анализ показал, что все системы примерно одинаково стратифицируют пациентов и прогнозируют результаты лечения, и все они незначительно превосходили в прогнозе случайное распределение. В 2014 г. было опубликовано исследование британских коллег, в котором оценено 6 прогностических шкал с импортированием данных 286 пациентов, леченных в специализированных клиниках Лидса и Бирмингема [22]. Оценивали точность прогнозирования 3-, 5- и 10-летней общей и безрецидивной выживаемости по шкалам Fong, Nordlinger, Rees, Zakaria, Iwatsuki, Nagahima и Konopke. Ни одна из шкал не показала уровень С-статистики выше 0,8. Единственной моделью с уровнем этого показателя выше 0,7 была послеоперационная шкала Rees при прогнозировании 1- и 3-летней безрецидивной выживаемости.

В нашем исследовании единственной моделью с уровнем С-статистики выше 0,7 была предоперационная шкала Rees при прогнозировании 5-летней выживаемости. Причины такого разброса в результатах можно объяснить многообразием влияющих факторов. Так, развитие хирургического и медикаментозного лечения при колоректальных метастазах печени расширяет границы резектабельности. Кроме того, время, необходимое для включения пациентов в исследование с последующим наблюдением, приводит к тому, что любая информация к моменту публикации становится исторической. Большое значение имеют также региональные, национальные и международные различия в стратегиях и протоколах лечения.

Таким образом, стратификация пациентов по имеющимся в литературе прогностическим шкалам не должна влиять на график мониторирования больных с высоким риском рецидива и плохим прогнозом выживаемости.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail