За рубежом эндоскопическое стентирование различных органов желудочно-кишечного тракта при опухолевой обструкции является обычной практикой [5, 6, 9—12, 15, 16]. В России это вмешательство теперь уже довольно часто применяют при бластоматозных стенозах пищевода, тогда как опыт стентирования при опухолевой обструкции нижележащих отделов невелик даже в крупных специализированных лечебных учреждениях. В основном, если опухоль оказывается резектабельной, выполняются различные по объему оперативные вмешательства (гастрэктомия, резекция желудка, панкреатодуоденальная резекция, резекция толстой и прямой кишки и др.), которые обеспечивают наилучшее устранение симптомов. Однако впоследствии, когда возникает рецидив опухоли либо компрессия анастомоза и прилежащей кишки извне, вновь нарушается эвакуация, а при высокой локализации поражения зачастую присоединяется выраженная дисфагия. При неоперабельных опухолях желудка и пилоробульбарной зоны, вторичном злокачественном дуоденальном стенозе, возникшем за счет распространения опухолей органов панкреатобилиарной зоны и часто сопровождающемся механической желтухой, или сдавлении двенадцатиперстной и тонкой кишки извне широко распространенными методами лечения являются формирование билиодигестивных анастомозов, гастроэнтеростомия или концевая энтеростомия. При частичной или полной обтурационной толстокишечной непроходимости, вызванной первичным колоректальным раком, часто формируют колостому. Оперативное лечение столь тяжелого контингента пациентов может сопровождаться серьезными осложнениями, существенно увеличивает срок пребывания в стационаре, не позволяет быстро начать энтеральное питание и значимо не увеличивает продолжительность жизни [4, 8, 13, 22].

Альтернативным методом лечения является внутрипросветное эндоскопическое стентирование нитиноловыми саморасправляющимися протезами. Так, по данным X.-D. Zhao и соавт. [22], 30-дневная летальность в группе колоректального стентирования составила 4,2%, в группе больных, перенесших паллиативные хирургические операции, — 10,5% (р=0,01). Частота ранних осложнений в группе хирургического лечения составила 33,7% против 13,7% в группе стентирования (р=0,03), а поздних осложнений — 32,3% против 12,7% (р<0,0001).

В соответствии с локализацией поражения установку эндопротеза при раке желудка, в том числе с вовлечением пилоробульбарной зоны, целесообразно называть гастродуоденальным, при злокачественном стенозе двенадцатиперстной и тонкой кишки — энтеральным стентированием. В ряде наблюдений требуется восстановление не только дуоденальной проходимости, но и желчеоттока, тогда выполняют двойное — билиарное и энтеральное — эндопротезирование. Колоректальное стентирование может быть применено в качестве дооперационной декомпрессии, что позволяет адекватно подготовить пациента к одномоментной операции без предварительной колостомии, или стать окончательным методом лечения в качестве альтернативы обходным паллиативным анастомозам или наложению пожизненного anus praeternaturalis. Впервые в России стентирование ректосигмоидного перехода было выполнено в РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского РАМН в октябре 2007 г. [1].

Цель исследования — обоснование необходимости широкого внедрения эндоскопического стентирования как минимально инвазивной технологии для паллиативного лечения злокачественных гастродуоденальных, энтеральных и колоректальных стенозов на основании их клинической и экономической эффективности и безопасности.

За период с августа 2007 г. по март 2015 г. в эндоскопическом отделении РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского стентирование пилородуоденальной зоны, тонкой и толстой кишки саморасправляющимися металлическими эндопротезами было успешно выполнено в 76 наблюдениях. 55 больным (34 мужчинам и 21 женщине) в возрасте от 43 до 87 лет было произведено эндоскопическое гастродуоденальное и энтеральное стентирование. В исследование включены пациенты со злокачественным стенозом желудка и пилоробульбарной зоны без значимого сужения в кардиоэзофагеальной области (21); с вторичным стенозом двенадцатиперстной кишки (прорастание и/или сдавление извне), вызванным опухолями органов панкреатобилиарной зоны (15), толстой кишки (1) или метастатическим поражением лимфоузлов (1); после гастрэктомии и дистальной резекции желудка со значимым сужением тонкой кишки в результате прогрессирования опухолевого процесса (17). В 8 из 15 наблюдений при распространенных опухолях органов панкреатобилиарной зоны за 2—12 мес до энтерального стентирования (7) или непосредственно перед ним (1) нами было выполнено дренирование общего желчного протока саморасправляющимися нитиноловыми стентами для восстановления желчеоттока.

Эндоскопическое колоректальное стентирование выполнено 21 пациенту (15 мужчинам и 6 женщинам) в возрасте от 29 до 83 лет. У всех больных была частичная кишечная непроходимость различной степени выраженности как результат стенозирующего рака прямой кишки (2), прямой кишки с вовлечением ректосигмоидного перехода (4), ректосигмоидного перехода (7), сигмовидной кишки (8). У 6 из 21 больного протезирование было предпринято как бридж-терапия для последующего одноэтапного лечения без колостомы. У оставшихся 15 неоперабельных больных это было окончательное паллиативное лечение.

Из 76 наблюдений в 27 (35,5%) стентирование было выполнено амбулаторно, в 49 (64,5%) — в стационаре с длительностью госпитализации 1—2 койко-дня.

Во всех наблюдениях перед стентированием стремились выполнить полноценное эндоскопическое исследование. Для преодоления сужений любой локализации у 40 (52,6%) из 76 больных использовали ультратонкие и педиатрические эндоскопы диаметром 3,7—5,6 мм. В одном наблюдении ни один из эндоскопов не удалось провести выше сужения ректосигмоидного перехода; степень выраженности и протяженность стеноза определили путем введения водорастворимого контрастного вещества по катетеру (рис. 1). Протяженность зоны, подлежащей стентированию, в том числе из-за многоуровневого поражения, варьировала от 1,5 до 15 см. Наиболее низкое расположение нижнего края опухоли толстой кишки, при котором было предпринято стентирование, составляло 5 см от зубчатой линии, наиболее высокое поражение — граница сигмовидной и нисходящей кишок (2 наблюдения). В 7 наблюдениях при рецидиве опухоли в области пищеводно-тонкокишечного анастомоза как без вовлечения, так и с переходом на пищевод потребовалось бужирование бужами Soehendra и Savary-Gilliard («Сook», США) диаметром от 6 до 36 Fr (2—12 мм). При стенозах других локализаций предварительное расширение выполнили лишь дважды: при критическом стенозе постбульбарного и вертикального отделов у пациентки с ранее установленным билиарным нитиноловым эндопротезом (гидродилатация) и при выраженном стенозе ректосигмоидного перехода (бужирование).

В 76 наблюдениях установлено 78 саморасправляющихся нитиноловых стентов, так как при двух первых процедурах из-за неточного позиционирования потребовалось дополнительное введение пилородуоденального стента в одном наблюдении и колоректального стента в другом. Из этого числа 56 протезов были производства фирмы «M.I. Tech» (Южная Корея), 15 — «Ella-CS» (Чехия), 7 — «Boston Scientific» (США); 42 пилородуоденальных, 25 колоректальных, 11 пищеводных стентов; 63 непокрытых, 11 покрытых, 4 частично покрытых эндопротеза. Диаметр стентов варьировал от 18 до 30 мм, длина — от 60 до 180 мм. Два непокрытых южнокорейских эндопротеза имели двойное плетение, обеспечивающее, с одной стороны, большую расправляющую силу, с другой — большую изгибаемость, что важно при сложной извитой конфигурации стеноза и изгибах кишки. В одном наблюдении при первичной аденокарциноме двенадцатиперстной кишки с большой язвенно-некротической поверхностью был установлен асимметричный частично покрытый пилородуоденальный стент с широкой (40 мм) верхней воронкой («M.I. Tech», Южная Корея), что способствовало отличному функциональному результату.

В большинстве наблюдений при использовании пилородуоденальных и колоректальных стентов на длинном (180 или 230 см) доставочном устройстве диаметром 3,4 мм вмешательство выполняли через широкий канал гастроскопа или дуоденоскопа по гибкой билиарной струне под двойным — визуальным и рентгенологическим — контролем (рис. 2). Пищеводные эндопротезы устанавливали по жесткой направляющей струне под визуальным или двойным контролем. У 6 больных при низкой локализации опухоли (прямая кишка и прямая кишка с вовлечением ректосигмоидного перехода) саморасправляющиеся колоректальные стенты на коротком доставочном устройстве (90 см) устанавливали по предварительно проведенной по каналу эндоскопа жесткой направляющей струне под рентгенологическим или двойным контролем. Имплантация аналогичного стента при стенозе пилородуоденальной зоны (1) оказалась успешной, но технически довольно сложной; мы не рекомендуем этот способ к широкому клиническому применению.

Саморасправляющиеся эндопротезы были успешно установлены при всех локализациях стенозирующего опухолевого поражения, хотя в 2 наблюдениях вмешательство сопровождалось техническими погрешностями — неточным позиционированием, что было корригировано введением второго протеза «стент в стент». Полное раскрытие стентов отмечалось либо в процессе исследования, либо в течение 1-х суток.

Интраоперационное осложнение возникло у 1 (4,8%) из 21 пациента, которому было выполнено колоректальное стентирование. На всю группу из 76 больных частота интраоперационных осложнений составила 1,3%. В дальнейшем даже при критических опухолевых стенозах предварительное расширение не выполняли. Ранние осложнения развились у 2 (2,6%) из 76 пациентов — по одному наблюдению в каждой группе (энтеральное стентирование  — 1,8%, колоректальное — 4,8%), поздние — у 6 (7,9%) из 76: у 5 (9,0%) из 55 больных после стентирования верхних отделов желудочно-кишечного тракта, у 1 (4,8%) из 21 больного после стентирования сигмовидной кишки. Таким образом, общая частота осложнений стентирования составила 11,8% (9 из 76 больных). Характер осложнений, способы коррекции и исходы приведены в таблице.

Функциональные результаты стентирования в основном были хорошими и удовлетворительными  — имплантация протеза позволила восстановить пероральное питание жидкой и кашицеобразной пищей и ликвидировать явления кишечной непроходимости, однако у пациента с тотальным инфильтративным раком желудка и у 3 пациентов после гастрэктомии с канцероматозом и многоуровневым поражением тонкой кишки стентирование не принесло ожидаемого результата, несмотря на полное расправление стента. Ни у одного из 8 больных после двойного — билиарного и энтерального — стентирования нарушения желчеоттока не было, но в одном наблюдении этой группы в связи с прорастанием опухоли в поперечную ободочную кишку и развитием обтурационной кишечной непроходимости в другом лечебном учреждении наложена еюнотрансверзостома. В целом, исключая пациентов с интраоперационным (1) и ранним (1) осложнениями после колоректального стентирования, а также 4 пациентов после гастродуоденального и энтерального стентирования с неудовлетворительным функциональным результатом, клинический успех на всю группу из 76 пациентов отмечен в 92,1% наблюдений (90,4% в группе колоректального и 92,7% в группе стентирования желудка, двенадцатиперстной и тонкой кишки).

Одному пациенту в связи с миграцией колоректального эндопротеза из-за частичного регресса опухоли после химиотерапии дважды выполняли рестентирование при наличии признаков возникновения частичной кишечной непроходимости. Миграция в этом наблюдении не является осложнением вмешательства, а служит показателем эффективности химиотерапии (рис. 3). Из 6 наблюдений, в которых стентирование было первым этапом лечения, после разрешения толстокишечной непроходимости в 5 выполнена операция с формированием первичного толсто-толстокишечного анастомоза, в одном после удаления стента в связи с постоянными тенезмами наложена колостома, затем выполнена резекция толстой кишки.

Показателями эффективности эндоскопического стентирования желудочно-кишечного тракта являются технический успех процедуры (точное позиционирование стента в зоне обструкции и полнота его расправления), а также клиническая составляющая (восстановление перорального питания, пассажа пищи и кишечного содержимого, декомпрессия толстой кишки). По данным большинства авторов, при непроходимости опухолевой этиологии как на уровне гастродуоденальной и энтеральной зон, так и при колоректальной обструкции технический успех отмечается в 98—100% наблюдений, клинический эффект — у 85—100% пациентов [1—3, 5, 6, 9—12, 15—18, 20, 21]. В литературе в основном встречаются работы по стентированию левых отделов толстой кишки, а эндоскопическому протезированию проксимальных поражений посвящены отдельные исследования [6, 7, 14, 19]. Это связано, с одной стороны, со значительными техническими сложностями, с другой — с более редким возникновением обтурационной кишечной непроходимости в правых отделах ободочной кишки.

Считаем принципиальным для преодоления опухолевого стеноза любой локализации при необходимости использовать эндоскопы среднего (8,2—8,8 мм) и малого (5,3—5,6 мм) диаметров. Это позволяет: 1) определить причину обструкции; 2) получить материал для морфологической верификации диагноза; 3) точно локализовать поражение, определить степень и протяженность стеноза; 4) соотнести опухолевое поражение с изгибами двенадцатиперстной кишки и положением фатерова соска; 5) подтвердить или исключить патологические изменения в ниже- или вышележащих отделах пищеварительной трубки; 6) при необходимости маркировать нижнюю или верхнюю границу опухоли; 7) под визуальным контролем надежно и безопасно установить направляющую струну для последующего введения стента. По нашему опыту, предварительная дилатация бластоматозных стенозов желудка, пилоробульбарной зоны, двенадцатиперстной, тонкой и толстой кишки не требуется.

При имеющихся нарушениях желчеоттока или высокой вероятности их возникновения необходимо выполнить стентирование желчевыводящих путей металлическим стентом, а для энтерального стентирования использовать непокрытые эндопротезы. Во всех остальных случаях превентивное стентирование общего желчного протока не показано. Выбор между покрытым и непокрытым энтеральным стентом основан на вовлечении в зону вмешательства фатерова соска.

Таким образом, эндоскопическое гастродуоденальное, энтеральное и колоректальное стентирование бластоматозных стенозов позволяет быстро, эффективно и безопасно разрешить явления обструкции на разных уровнях желудочно-кишечного тракта. Эти минимально инвазивные вмешательства способствуют оптимизации работы хирургических стационаров, опосредованно снижая частоту послеоперационных осложнений и летальность после неоправданных тяжелых и нерадикальных операций. После введения стента быстро наступает симптоматическое улучшение состояния больного за счет восстановления перорального питания. Для выполнения стентирования не требуется длительной госпитализации, более того, в значительном числе наблюдений эндоскопическое вмешательство может быть произведено амбулаторно.

По нашему опыту, не следует выполнять стентирование при инфильтративном раке желудка, если нет явной механической обструкции просвета, так как нарушение эвакуации обусловлено в основном отсутствием перистальтики, а также при многоуровневом поражении за счет канцероматоза, поскольку не имеется реальной возможности восстановления просвета на всех уровнях.

Пациенты после стентирования обязательно должны иметь возможность повторно обратиться в учреждение, где им было выполнено вмешательство, так как в отдаленном периоде у некоторых из них развиваются осложнения либо клинические симптомы прогрессирования опухолевого процесса, которые часто могут быть успешно корригированы эндоскопическими методами. Стентирование должно более активно внедряться в широкую клиническую практику, особенно в хирургических стационарах, где оказывается экстренная помощь. Для этого необходима техническая обеспеченность лечебных учреждений эндопротезами различных типов, поскольку это позволяет выполнить диагностическое исследование и лечебную процедуру в один этап.