Благодаря значительным финансовым вливаниям в медицинскую отрасль с 2013 г. особо значимым для хирургии является повышение эффективности круглосуточной стационарной медицинской помощи, мотивированное определение объемов хирургической помощи в круглосуточных, дневных стационарах и в амбулаторных условиях.

Современные подходы к управлению здоровьем требуют изучения фактического соответствия сил и средств планируемым объемам хирургической помощи и существующей инфраструктуре хирургической службы, которая должна отвечать потребностям населения и не быть избыточной и неэффективной.

Любая служба, обеспечивающая неотложную хирургическую помощь, должна иметь полный кадровый состав дежурных служб, круглосуточную, хорошо оснащенную и укомплектованную диагностическую и лечебную службы, круглосуточно действующие реанимационные службы.

Современный опыт оказания неотложной хирургической помощи, отраженный в российских и зарубежных источниках, свидетельствует, что это направление требует постоянного совершенствования путем использования мощностей действующих круглосуточных хирургических отделений стационаров.

Наша цель — изучить результаты работы хирургической службы в Центральном федеральном округе (ЦФО) и наметить основные направления работы для повышения эффективности хирургической помощи при острых заболеваниях органов брюшной полости.

На основании разработанных авторами форм проведен анализ результатов работы хирургической службы ЦФО. Формы включали 17 таблиц, в которых группировались абсолютные количественные показатели, характеризующие выполненные объемы хирургической помощи в отдельных районах и регионах ЦФО. Последующая обработка статистической информации проведена в соответствии с методами «Анализа медицинских данных государственного статистического наблюдения» [1].

Анализ работы хирургической службы ЦФО проведен за 2011—2014 гг. За 4 года в лечебно-профилактических учреждениях ЦФО провели лечение более 2,5 млн больных. В группу наблюдения включили больных с острыми заболеваниями органов брюшной полости: острым аппендицитом, ущемленной грыжей, прободной язвой, желудочно-кишечными кровотечениями, острым холециститом, острым панкреатитом, острой кишечной непроходимостью, которые составили 23,9%.

Обращают на себя внимание (табл. 1) стабильные на протяжении 4 лет показатели работы хирургической службы ЦФО. Обеспеченность койками (8,5—8,2 на 10 000 населения) и ее функция (317—388 дней) в ЦФО изменялись незначительно. В то же время показатели обеспеченности населения койками в регионах ЦФО колебались в диапазоне 5,7—11,1 на 10 000 населения. За последние 3 года увеличился темп снижения количества коек с –0,3 до –8,0%. При этом уровень госпитализации вырос с 25,7 в 2013 г. до 29,7 на 1000 больных в 2014 г., а простой койки уменьшился с 1,4 дня в 2011 г. до 0,7 дня в 2014 г. С 2011 по 2014 г. ежегодно увеличивается количество операций (с 340 тыс. до 377 тыс.). Это обеспечило рост оперативной активности с 51% в 2011 г. до 63% в 2014 г. Рост оперативной активности сопровождался снижением летальности: общей — с 2,7 до 2,4% в 2014 г. и послеоперационной — с 2,1 до 1,9%. Послеоперационная летальность после плановых операций в 2014 г. снизилась более чем в 2 раза, с 1,7 до 0,6%.

При острых абдоминальных заболеваниях оперативная активность, общая и послеоперационная летальность в 2014 г. имели тенденцию к снижению (табл. 2). Представленные показатели в плановой и экстренной хирургии довольно убедительно свидетельствуют в пользу стабильной работы хирургической службы ЦФО на протяжении последних лет.

Для объективной оценки результатов работы данные по ЦФО сравнили с показателями в экстренной хирургической службе Москвы [2]. Уменьшение общей и послеоперационной летальности в 2—4 раза свидетельствует о более эффективной работе хирургической службы в Москве. Проведя динамический анализ работы экстренной хирургической службы в Москве, авторы определили направления для улучшения ее работы. К ним отнесены развитие материально-технической базы хирургических служб, переход на круглосуточный режим работы диагностических подразделений, госпитализация больных для подготовки к операции и после нее в реанимационные отделения и палаты интенсивной терапии, внедрение в практику современных методов диагностики и лечения, постоянный контроль за исполнением действующих приказов Минздрава Р.Ф..

Внедрение в ЦФО новой статистической формы для сбора информации позволило изучить эффективность хирургической работы регионов на уровне районных больниц. Оценка проведена в 334 хирургических отделениях. Количество коек в этих отделениях колеблется в диапазоне от 2 до 60. По количеству коек отделения разделили на четыре группы. В 1-ю группу включено 53 (15,9%) отделения, имеющих от 2 до 10 коек, во 2-ю группу — 74 (22,2%) отделения, имеющих от 10 до 20 коек, в 3-ю группу — 96 (28,7%) отделений, имеющих от 20 до 29 коек, в 4-ю группу  — 111 (33,2%) отделений, имеющих более 30 коек.

Оценка обеспеченности населения круглосуточными хирургическими койками в представленных группах не позволила признать расчет количества коек системным и логичным, даже с учетом программных заданий в системе обязательного медицинского страхования (ОМС). Например, трудно понять, по каким методикам рассчитывается количество хирургических коек, в пределах одного региона ЦФО, если на 9700 человек, проживающих в одном из районов, действует 15 круглосуточных коек, а при населении 22 700 человек в другом районе — 13 таких же коек. Такие расчеты коечного фонда в районах различных регионов выполнены не только по отношению к 1-й и 2-й группам хирургических отделений, но и в других более обеспеченных койками отделениях. Обращает на себя внимание, что в районах с небольшим количеством населения и круглосуточных хирургических коек основные показатели обеспеченности населения койками и хирургами находятся или на уровне среднего регионального показателя, или значительно его превышают. Такой диссонанс в силах и средствах, т. е. в кадрах и коечном фонде, не может способствовать повышению эффективности работы хирургической службы.

При оценке эффективности обращают на себя внимание низкие функция хирургической койки и оперативная активность. В хирургических отделениях, входящих в 1-ю и 2-ю группы, функция хирургической койки колебалась от 162 до 300 дней, а оперативная активность — от 0,04 до 28%. Характерными особенностями работы хирургических отделений 1-й и 2-й групп являются несоответствие штатных должностей врачей-хирургов объемам медицинской помощи, значительный дефицит физических лиц хирургов, отсутствие возможности организации оказания круглосуточной диагностической, хирургической и анестезиологической медицинской помощи. Указанные особенности работы маломощных хирургических отделений центральных районных больниц являются существенным препятствием для повышения эффективности работы экстренной хирургической помощи.

«Широкое внедрение в практику современных методов диагностики и лечения» является обязательным требованием для развития хирургии, как и любой другой отрасли медицины. Абсолютно доказанным условием успешной неотложной медицинской помощи при заболеваниях органов брюшной полости является фактор времени. Чем меньше срок от момента заболевания до начала лечения, тем лучше непосредственный и отдаленный результаты. Между тем факторы, влияющие на сроки лечения, довольно многообразны. Традиционно главной причиной среди этих факторов признаются поздние сроки поступления больных в стационар. Этот показатель в ЦФО колеблется от 27 до 48% и редко меняется в сторону уменьшения. По экспертному заключению хирургов, в современных условиях только больной и врач скорой помощи реально могут повлиять на показатель поздней госпитализации. Следует учитывать, что важную роль в уменьшении сроков от начала заболевания до начала лечения играет организация круглосуточной медицинской помощи в стационаре. В это понятие входят наличие штатных должностей дежурного хирургического персонала, отказ от организации «дежурств на дому», наличие современного диагностического и лечебного оборудования, умение сотрудников служб пользоваться оборудованием и эффективными, современными методами диагностики и лечения.

Потенциал, который представляют добросовестные научные исследования по проблемам хирургии, не всегда оценивается в нужное время и объективно и не всегда вовремя реализуется в практическом здравоохранении. Рассмотрим в этом аспекте семь нозологических форм острых заболеваний живота. Наиболее часто в ЦФО оперируют больных острым аппендицитом, ущемленной грыжей и прободной язвой — 98,7, 97,5 и 96,3% соответственно (см. табл. 2). Почти такие же показатели и в Москве, однако летальность разная. В ЦФО по разным причинам в указанных группах не оперируют 1,3—3,7% больных, при этом летальность составляет 2,1% при остром аппендиците, 11,1% при ущемленной грыже, 42,2% при прободной язве. Основными причинами возникновения групп неоперированных больных являются несвоевременная диагностика заболевания, что влечет за собой длительное «динамическое» наблюдение без комплексного современного диагностического обследования, включающего УЗИ, КТ, гастродуоденоскопию, лапароскопию.

В современных условиях при острых желудочно-кишечных заболеваниях, особенно язвенной этиологии, и при остром панкреатите предпочтение отдают ранней диагностике и раннему интенсивному медикаментозному лечению. Аналогичные тенденции преобладают в ЦФО и в Москве, в связи с этим оперативная активность при желудочно-кишечных кровотечениях не превышает 13,8%, при остром панкреатите — 10,7%. Общая летальность при желудочно-кишечном кровотечении в ЦФО (6,1%) в 2 раза больше, чем в Москве (3,0%), как и послеоперационная летальность, — 14,0 и 6,6% соответственно. Основная причина этого — невозможность обеспечить круглосуточную лечебно-диагностическую помощь. В ЦФО различными способами остановки ЖКК владеют 44,0% врачей-эндоскопистов, а круглосуточно выполнить эндоскопический гемостаз могут только в 29% лечебных учреждений, имеющих хорошо оснащенные хирургические отделения.

При остром панкреатите важным этапом лечения тяжелой категории больных является их нахождение в реанимационном отделении и возможность выполнения этапных малоинвазивных вмешательств при осложненном течении заболевания. Как правило, такие сочетания также доступны только хорошо оснащенным лечебным учреждениям и соответствующим хирургическим службам.

При остром холецистите к современным направлениям лечения следует отнести лапароскопическую холецистэктомию в остром периоде заболевания. К сожалению, только 50—55% больных острым холециститом производят операцию при первой госпитализации. Остальных больных выписывают из стационара и упускают из вида навсегда или до следующего обострения воспалительного процесса.

Острая кишечная непроходимость требует комплексной диагностики, комплексного лечения с момента поступления больного и до ее разрешения или до выполнения операции. Наличие современных диагностических и лечебных служб позволяет снизить общую летальность до 1,9%, послеоперационную до 3,7%.

Из сравнительного анализа следует, что современное хирургическое отделение, оказывающее эффективную неотложную хирургическую помощь больным острыми заболеваниями органов брюшной полости, должно иметь круглосуточный режим работы, соответствующий штат хирургов, анестезиологов, эндоскопистов, диагностическое оборудование, включая ультразвуковые аппараты, компьютерный томограф, оснащение для гастродуоденоскопии, лапароскопии, подготовленные кадры врачей соответствующего профиля.

В настоящее время в регионах ЦФО изучаются различные варианты укрепления службы экстренной хирургической помощи больным с заболеваниями органов брюшной полости. Главные хирурги некоторых регионов высказывают мнение о необходимости организации межрайонных (межмуниципальных) хирургических отделений или эвакуации «на себя» больных с неясным диагнозом или для лечения при ухудшении состояния.

Таким образом, к перспективным направлениям развития хирургической службы ЦФО следует отнести подготовку концепции развития хирургической службы на 2016—2020 гг., организацию хорошо оснащенных межмуниципальных отделений (центров) с круглосуточным режимом работы. В регионах необходимо рассмотреть вопросы организации на базе малоэффективных круглосуточных отделений дневных хирургических стационаров для выполнения плановых операций стационарного уровня. Организовать диспансерное наблюдение за неоперированными больными с острыми хирургическими заболеваниями живота. Подготовить кадры и обеспечить материальную базу эндоскопических служб, круглосуточно занимающихся остановкой желудочно-кишечных кровотечений. Продолжить обучение врачей лапароскопическим операциям, особенно при остром аппендиците, остром холецистите, прободной язве, остром панкреатите, и обеспечить материальную базу хирургических отделений для их внедрения.

Создание наряду с первичным и региональным (третьим) уровнями второго — межмуниципального (межрайонного) уровня даст возможность повысить эффективность оказания специализированной хирургической помощи и качество лечения. Правильное размещение на территории региона таких центров, обеспечение лечебно-профилактических учреждений санитарным авто- и авиатранспортом позволят в короткое время доставить хирургических больных из любой точки региона и снизить смертность от острых заболеваний органов брюшной полости.