Тяжелые повреждения при огнестрельной травме и, как следствие, высокая частота развития осложнений, выявляемых в настоящее время, наблюдаются у 25—38% раненых, что связывают с кардинальной эволюцией огнестрельного оружия, в частности с резко возросшей убойной силой его новейших образцов [3, 6]. Сложившаяся ситуация диктует необходимость оптимизации комплексного лечения раненых: при переломах, осложненных развитием локальной, местной или генерализованной инфекции, выбор оптимальной хирургической тактики, уточнение показаний для использования тех или иных технологий остеосинтеза и необходимых подходов консервативной медикаментозной терапии являются отдельными задачами, которые приходится решать. Нерациональная тактика хирургического лечения и недостаточная консервативная терапия зачастую являются основными причинами неблагоприятных исходов огнестрельных ранений — несращения костей, возникновения деформаций конечностей, формирования контрактур, а также причиной хронизации инфекции [1, 2, 5].

Разработка и клиническое использование малоинвазивной хирургической техники, новых имплантатов и современных высокоэффективных иммуноактивных препаратов позволили кардинально пересмотреть тактику ведения пациентов с инфекционно-осложненными огнестрельными ранениями конечностей, что существенно улучшило функциональные результаты лечения при одновременном сокращении его продолжительности [4, 7, 8].

Таким образом, при инфекционно-осложненной огнестрельной ране остаются открытыми вопросы, касающиеся возможностей и показаний к использованию оперативных технологий внутреннего или наружного остеосинтеза, оптимальных вариантов применяемых металлоконструкций и аппаратов внешней фиксации (АВФ). Для решения этих вопросов необходимо разработать стратегию техники выполнения хирургических операций при инфекционно-осложненных и несросшихся огнестрельных переломах костей конечностей, методологию, тактические приемы и последовательность выполнения этапов наружного и внутреннего остеосинтеза и определить показания к выбору и использованию иммуноактивных лекарственных препаратов в составе консервативного лечения. Перечисленные аспекты имеют огромное значение для успеха всего лечения, что свидетельствует об актуальности проблемы оптимизации терапии раненых с огнестрельными переломами длинных костей конечностей даже при использовании всех возможностей современной медицины.

Цель исследования — повысить эффективность комплексного лечения пациентов с инфекционно-осложненными огнестрельными переломами длинных костей конечностей с помощью современных малоинвазивных хирургических технологий поэтапного остеосинтеза и новых подходов медикаментозной терапии.

Проведено проспективное сравнительное исследование результатов обследования и лечения 60 пострадавших (50 мужчин и 10 женщин) с инфекционно-осложненными огнестрельными переломами длинных костей конечностей, наблюдавшихся в госпитале Альмутавакель (Сана, Республика Йемен) в период с 2009 по 2011 г. Возраст раненых колебался от 24 до 72 лет и в среднем составил 42,4±6,1 года. Пострадавшие с гнойными осложнениями огнестрельных ранений поступали в госпиталь в плановом порядке после предварительного консультативного приема в поздние сроки в результате неадекватной и недостаточно квалифицированной медицинской помощи в иных лечебно-профилактических учреждениях (стационары, амбулатории, частнопрактикующие врачи, знахари и т. д.).

Больные были разделены на две группы в зависимости от схемы лечения. В 1-ю группу (сравнения) вошли 30 пациентов, получавших традиционную схему, во 2-ю (основную) — 30 пациентов, которым проводили лечение по усовершенствованной методике, они имели инфекционные осложнения, преимущественно локальные (в области раны) и местные (в пределах поврежденной конечности). Кроме того, внутри групп пациенты были разделены на подгруппы в зависимости от размеров костного дефекта (табл. 1).

Из местных инфекционных осложнений у 12 (20%) пациентов был диагностирован остеомиелит костей конечности, случаев генерализованной инфекции (посттравматического сепсиса) отмечено не было. Интенсивность инфекционного процесса прямо пропорционально зависела от тяжести перелома, неадекватности травматологического пособия и ошибок лечения на предшествующем обращению этапе. Тяжесть состояния пациентов в исследуемых клинических подгруппах была сопоставима и оценивалась по совокупности клинических и лабораторно-диагностических показателей.

Лечение пациентов 1-й группы (сравнения) включало: удаление несостоятельных металлофиксаторов (пластин, проволочных серкляжей, штифтов и др.), хирургическую обработку инфицированной раны с иссечением рубцов, свищевых ходов, удалением секвестров и сомнительных по жизнеспособности костных отломков, а также некротизированных мягких тканей. Операцию завершали моно-, билокальным комбинированным компрессионно-дистракционным остеосинтезом по Г.А. Илизарову с наложением конструкции АВФ или спице-стержневым аппаратом Илизарова для окончательной фиксации костных фрагментов (наружный чрескостный остеосинтез) на все время лечения. Билокальное замещение значительных по протяженности дефектов (размером 4—9 см) и окостенение регенератов требовали продолжительных сроков (порой более года) фиксации аппаратом.

Лечение пациентов 2-й группы (основной) проводили по усовершенствованной методике, включающей: удаление несостоятельных металлофиксаторов или АВФ; хирургическую обработку инфицированной раны с удалением секвестров, иссечением мягких тканей (хирургическая санация гнойного очага с минимально инвазивным доступом) и сохранением зоны гнойного очага всех костных отломков для последующего образования кости de novo; сберегательную обработку костных отломков и вскрытие костномозговых каналов — в зону перелома вводили остеоиндуцирующий материал с антибиотиком, затем производили первичное закрытие раны, применяя пластику местными тканями, несвободную пересадку осевых кожно-мышечных лоскутов и свободную пластику расщепленными кожными аутотрансплантатами, устанавливали систему аспирационно-проточного дренирования; выполнение первого этапа последовательного остеосинтеза с установкой АВФ моно-, билокального типа (продолжительность временной стабилизации перелома определяется степенью купирования воспалительного процесса и темпом заживления ран); проведение адекватной инфузионной, антибактериальной и иммунокорректирующей терапии; выполнение второго этапа последовательного остеосинтеза с демонтажем ранее установленного АВФ (обычно через 3—4 нед после первого этапа по мере купирования воспалительного процесса в ране и исчезновения биохимических признаков ответа острой фазы воспаления и стабилизации показателей клинического анализа крови) и осуществлением внутреннего малоинвазивного функционально стабильного остеосинтеза поврежденной кости пластинами LCP или БИОС. Кроме того, на первом этапе при наличии в инфицированной ране костного дефекта менее 2 см осуществляли монолокальный остеосинтез, при дефектах кости 2 см и более — билокальный остеосинтез. В лечении пациентов этой группы применяли 2 варианта консервативной терапии: 16 больным (подгруппа IIА) после удаления несостоятельных металлофиксаторов костей, хирургической обработки инфицированного перелома и выполнения остеосинтеза вводили препарат Циклоферон (ООО «НТФФ «ПОЛИСАН», Санкт-Петербург), предоставленный в качестве интернациональной помощи госпиталю Альмутавакель, внутримышечно в дозе 2 мл (250 мг) по схеме: 1-я инъекция непосредственно после выполнения первичной хирургической обработки и остеосинтеза, последующие 2-я и 3-я инъекции на 3-и и 5-е сутки от момента оперативного вмешательства; 14 больным (подгруппа IIВ), имевшим значительный костный дефект в зоне инфекционно-осложненных переломов, а также ранние клинико-рентгенологические признаки остеомиелита костей конечностей, после завершения первого этапа последовательного остеосинтеза был назначен дрожжевой rIL-2, который вводили внутривенно капельно (продолжительность инфузии препарата не менее 4 ч) в дозе 0,25 мг (250 000 ЕД) в 400 мл 0,9% раствора хлорида натрия с добавлением 10 мл 10% раствора альбумина по схеме: 1-я инфузия после выполнения первичной хирургической обработки и установки АВФ, далее 2-я и 3-я инфузии на 5-е и 10-е сутки от момента 1-й инфузии. Кроме того, все пациенты получали антибиотики широкого спектра действия (цефалоспорины III поколения — роцефин Ф (цефтриаксон)) внутримышечно в дозе 1,0 г, 3 раза в сутки в течение 5 дней, далее в зависимости от спектра чувствительности выделенных возбудителей обезболивающие препараты наркотического и ненаркотического действия и инфузионная терапия.

В процессе наблюдения контролировали внешний вид раны, выраженность признаков инфекционных осложнений и хронизации инфекционного процесса (наличие свищей и признаков остеомиелита, а также нагноение в местах введения спиц или же стрежней АВФ), показатели общеклинического и биохимического анализов крови, критерии иммунного статуса в разные сроки наблюдения. По показаниям (многофрагментарные огнестрельные переломы, наличие повреждений магистральных сосудов, наличие признаков деструкции костей при остеомиелитах) выполняли ряд дополнительных клинико-лабораторных и инструментальных методов исследования (компьютерную и магнитно-резонансную томографию, ультразвуковое исследование).

Эффективность лечения оценивали по следующим критериям: продолжительность хирургического пособия и параметры, характеризующие степень его травматичности; продолжительность пребывания пациентов в стационаре, макропризнаки воспалительного процесса в поврежденной конечности (отечность, покраснение, локальное повышение температуры тела), клинико-рентгенологические показатели восстановления целостности конечности и ее анатомо-морфологических характеристик (интенсификация процесса регенерации костной ткани с образованием «костной мозоли»), анатомо-функциональные показатели восстановления опорной и двигательной функций травмированной конечности и степень ее функциональности после проведения всего комплекса реконструктивных мероприятий.

Статистическую обработку данных, полученных в ходе клинических исследований, проводили с помощью программ Excel 2000, Statistic 5.773, методом вариационной статистики, включая вычисление средних величин (M) и их ошибок (±m). Для оценки достоверности различий 2 средних величин применяли критерий Стьюдента (t). Значимыми считали различия при величине р≤0,05.

Анализ полученных данных выявил следующее: инфекционные осложнения развивались на фоне тяжелых огнестрельных повреждений костей конечностей с размозжением мягких тканей, которые были вызваны высокоэнергетическими ранящими снарядами (пулями, выпущенными с малого расстояния, со смещенным центром тяжести и фрагментирующимися в тканях), восполнение кровопотери не проводили и не назначали адекватной инфузионной терапии непосредственно после ранения и при оказании первичной медицинской помощи, хирургические приемы, использованные при первичной обработке перелома и во время первичных оперативных вмешательств, отличались чрезмерным радикализмом: широко практиковались открытые чрескожные и обширные фасциотомии, мягкие ткани обширно рассекались и иссекались, что ухудшало микроциркуляцию в области раны, а также увеличивало фактор хирургической агрессии и продолжительность выполнявшегося оперативного вмешательства, костные отломки необоснованно удалялись, что создавало обширные вторичные костные дефекты; сохранившиеся в области перелома костные отломки не были достаточно васкуляризованы, они располагались без связи с мягкими тканями и были обнажены; если ранее выполнялся остеосинтез, то он не достигал своей цели, характеризовался нестабильностью и проводился с использованием неадекватных металлоконструкций (проволочных серкляжей, спиц, штифтов Кюнчера, массивных накостных пластин с большим количеством фиксирующих винтов), что не способствовало формированию устойчивых зон регенерации кости; в послеоперационном периоде не было обеспечено адекватное дренирование ран, антибактериальная терапия была нерациональной как по выбору препаратов, так и по продолжительности их назначения, иммуностимулирующая терапия не назначалась; диагностика инфекционных осложнений была выполнена с опозданием, а очаги хирургической инфекции вовремя не санировались.

Анализ результатов лечения, проводившегося по общепринятой (стандартной) и усовершенствованной хирургическим методикам, выявил существенные различия в эффективности использованных подходов по всем учтенным при анализе показателям (табл. 2).

Установлено, что при применении усовершенствованной методики лечения (основная группа) в отличие от традиционных методов (группа сравнения) более чем в 2 раза сократился объем необходимого хирургического пособия и уменьшился объем кровопотери, что позволяет расценивать их как менее инвазивные. Оценка продолжительности оперативного вмешательства у пациентов основной группы учитывала время проведения обоих этапов оперативного лечения, длительность второго этапа составляла примерно 15% от общего времени выполнения операции, что говорит о ее меньшей травматичности. Уменьшение инвазивности хирургического доступа и общей травматичности выполнения пособия по усовершенствованной технологии позволило в итоге значительно сократить сроки пребывания пациентов в стационаре: достоверное снижение в 4 раза (р≤0,01) является основным критерием более высокой эффективности последовательного 2-этапного остеосинтеза пластинами LCP и БИОС в комбинации с иммунотерапией в сравнении с традиционной техникой внешнего остеосинтеза с использованием АВФ и без применения иммуноактивных препаратов.

Анализ взаимосвязи характера и частоты развивавшихся в послеоперационном периоде осложнений и продолжительности лечения (табл. 3) выявил, что у пациентов основной группы в отличие от группы сравнения более чем в 2 раза была снижена частота развития осложнений, требующих повторной госпитализации и оперативного вмешательства.

В результате лечения по усовершенствованной методике не было отмечено появления таких осложнений, как развитие контрактур крупных суставов: отсутствие в подгруппе IIА против 33,3% в подгруппе IА и у 7% пациентов в подгруппе IIВ против 87% пациентов в подгруппе IВ. Кроме того, у пациентов основной группы в отличие от группы сравнения сроки сращения перелома были в 2 раза короче. Отсутствие сращения переломов в основной группе (IIА) не было зафиксировано, а в группе сравнения (IА) этот показатель составил 13,3%, в то же время в группах пациентов с размерами костного дефекта 2 см и более (IВ и IIВ) была выявлена существенная разница — 7,1 и 27% соответственно. Хронизация процесса у пациентов основной группы развивалась в 1,5 раза реже, более чем в 4 раза уменьшилась вероятность отсутствия эффекта комплексного лечения по отношению к купированию проявлений хронического остеомиелита костей конечностей, в 5 (при наличии костного дефекта менее 2 см) или же в 3 раза (при наличии костного дефекта 2 см и более) сократилась частота повторной госпитализации по поводу развития осложнений.

Возможность активных безболезненных движений и ранней функциональной нагрузки на оперированную конечность у пациентов основной группы наступала раньше, чем в группе сравнения (табл. 4): у пациентов с костным дефектом менее 2 см — 13,7±1,5  сут в основной группе против 19,3±3,2 сут в группе сравнения, при костном дефекте 2 см и более — 18,9±3,1 сут против 39,4±6,7 сут соответственно.

Отсроченные результаты лечения показали, что через 6 мес после последнего оперативного вмешательства доля пациентов, способных к самообслуживанию, выполнению домашней работы и совершению значительных физических усилий была существенно выше также в основной группе: 78,5—87,5% против примерно половины в группе сравнения. По совокупности сравниваемых показателей пациенты основной группы демонстрировали заметно лучший результат лечения (табл. 5). Так, в основной группе доля неудовлетворительных результатов составила 3,3% (1 пациент с большим дефектом костной ткани), в то время как в группе сравнения — 20% (n=6).

Благодаря более высокой эффективности усовершенствованной методики лечения материальные расходы пациентов (оплата повторных консультаций, расходы на повторную госпитализацию и оперативное лечение) в основных клинических подгруппах были в 3 раза ниже, чем расходы пациентов клинических подгрупп сравнения.

Проведенное исследование показало, что эффективность усовершенствованной методики лечения пациентов с инфекционно-осложненными огнестрельными диафизарными переломами длинных костей конечностей, включающей малоинвазивную хирургическую санацию зоны инфицированного перелома с последующей дифференцированной (в зависимости от размера имеющегося костного дефекта) тактикой последовательного и поэтапного малоинвазивного функционально-стабильного остеосинтеза современными АВФ и имплантатами на фоне проведения консервативной терапии иммуностимулятором (Циклофероном), оказалась более высокой и экономически оправданной по сравнению с традиционной схемой лечения, при которой применяются только АВФ или же металлоконструкции устаревших образцов.

Полученные данные позволяют рекомендовать травматологам и хирургам описанные в статье принципы и алгоритм оказания специализированной медицинской помощи при лечении пациентов с инфекционно-осложненными огнестрельными переломами длинных костей конечностей.