Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Владимирова Е.С.

Научно-исследовательский институт скорой помощи им. Н.В. Склифосовского, Москва

Алексеечкина О.А.

Научно-исследовательский институт скорой помощи им. Н.В. Склифосовского, Москва, Россия

Меньшиков Д.Д.

Научно-исследовательский институт скорой помощи им. Н.В. Склифосовского, Москва, Россия

Титова Г.П.

НИИ СП им. Н.В. Склифосовского, Москва

Попова И.Е.

Научно-исследовательский институт скорой помощи им. Н.В. Склифосовского, Москва

Особенности тяжелых хирургических инфекций мягких тканей

Авторы:

Владимирова Е.С., Алексеечкина О.А., Меньшиков Д.Д., Титова Г.П., Попова И.Е.

Подробнее об авторах

Журнал: Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2015;(11): 25‑34

Просмотров: 555

Загрузок: 11

Как цитировать:

Владимирова Е.С., Алексеечкина О.А., Меньшиков Д.Д., Титова Г.П., Попова И.Е. Особенности тяжелых хирургических инфекций мягких тканей. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2015;(11):25‑34.
Vladimirova ES, Alekseechkina OA, Menshikov DD, Titova GP, Popova IE. Features of severe surgical infections of soft tissues. Pirogov Russian Journal of Surgery = Khirurgiya. Zurnal im. N.I. Pirogova. 2015;(11):25‑34. (In Russ.).
https://doi.org/10.17116/hirurgia20151125-34

?>

Введение

Гнойные инфекции мягких тканей продолжают занимать ведущее место в заболеваниях человека. В последние десятилетия XX века многие исследователи обратили внимание на смену основных возбудителей гнойно-септических процессов (ГСП) и увеличение этиологической роли ранее малозначимых микроорганизмов [17]. В настоящее время ведущую роль играют стафилококки, энтерококки, неферментирующие микроорганизмы и представители семейства кишечных бактерий с панрезистентностью к антибактериальным препаратам. Облигатно-анаэробные микроорганизмы на современном этапе развития здравоохранения выпали из поля зрения многих специалистов, они практически забыты. Об этом свидетельствует, например, то, что вопросы диагностики и антимикробной терапии анаэробных инфекций, за исключением процессов, ассоциированных с Clostridium difficile, почти не затронуты в Российских национальных рекомендациях по применению антимикробных средств в лечебных учреждениях [6]. Однако некоторые исследователи утверждают, что и в последние десятилетия одно из ведущих мест среди возбудителей инфекционных заболеваний человека принадлежит облигатным анаэробам и их ассоциациям с аэробами [7, 14, 16].

Видовой состав и лекарственная чувствительность возбудителей ГСП существенно различаются в разных странах, регионах и стационарах. В соответствии с современными представлениями антимикробную терапию рекомендуют назначать до получения результатов микробиологического исследования материала от больного на основании информации, накопленной по результатам мониторинга микроорганизмов, вычисления наиболее вероятных возбудителей и их чувствительности к антибиотикам, с учетом специфики заболевания пациента и характера лечебного учреждения [3, 5, 7, 9, 11]. В большинстве исследований отмечено, что среди ведущих возбудителей нагноений облигатные анаэробы встречаются редко. Однако имеются данные о превалирующем присутствии в тканях неспорообразующих анаэробов, часто в микстах с аэробной микрофлорой, и их большом значении при гнойных процессах, летальность при которых достигает 27—30% [16]. В целом на современном этапе развития медицины инфекции, вызванные неспорообразующими анаэробами, пожалуй, можно считать пока «забытыми».

Показано, что тяжелая, быстро распространяющаяся, прогрессирующая инфекция, сопровождающаяся выраженной интоксикацией, преимущественным поражением фасций, мышц, жировой клетчатки, может протекать без образования гнойного экссудата или при малом его количестве.

Известно, что ключевыми факторами в лечении больных с гнойной инфекцией являются ранняя диагностика, определение характера этиопатогенеза и комплексный подход, включающий адекватное хирургическое вмешательство [1, 13]. Запоздалая диагностика заболевания, недооценка тяжести состояния и, следовательно, отсутствие адекватного хирургического вмешательства, несмотря на комплексное лечение, могут привести к гибели пациента от септического шока до установления правильного диагноза.

Цель работы — анализ результатов клинических, микробиологических обследований при тяжелых инфекционных поражениях мягких тканей и их значение в прогнозировании исхода заболевания.

Материал и методы

Проведен анализ результатов лечения 19 больных, находившихся на лечении в НИИ СП им. Н.В. Склифосовского с 2010 по 2012 г. Мужчин было 15, женщин — 4. Из 19 пациентов с тяжелой гнойной инфекцией с подозрением на неклостридиальную анаэробную умерли 11. Причины развития инфекции мягких тканей были различными: травмы пищевода (инородным телом или инструментом), открытые и закрытые травмы опорно-двигательного аппарата, огнестрельные и колото-резаные ранения, трофические язвы нижних конечностей, изолированные гнойные процессы (абсцессы мягких тканей, эмпиема плевры, парапротезный гонит), послеоперационные нагноения, постинъекционные осложнения.

У 15 больных факторами риска являлись тяжелые хронические заболевания, а также преклонный возраст (от 85 лет до 91 года 4 наблюдения), приводившие к снижению защитных функций организма: сахарный диабет (4 больных), хроническая алкогольная или наркотическая интоксикация (6), инфекционный или парапротезный артрит при длительной гормональной или неспецифической противовоспалительной терапии (4), хроническая венозная недостаточность нижних конечностей (1).

Патологический процесс локализовался в следующих анатомических областях: бедро (5), бедро + голень (4), бедро + ягодица (1), бедро + забрюшинная клетчатка (1), голень (2), грудь (5), передняя брюшная стенка и забрюшинная клетчатка (1). У 3 из 19 больных не было нарушения целости кожных покровов. Критерием отбора пациентов для исследования являлся быстро прогрессирующий инфекционный процесс с преимущественным некротическим и гнойно-некротическим поражением, выявленным интраоперационно или на аутопсии.

Больные были разделены на две группы. 1-ю группу составили 11 умерших пациентов с первичными и вторичными, т. е. послеоперационными, ГСП, 2-ю группу — 8 выживших, у которых ГСП присоединились в послеоперационном периоде.

Сразу после поступления или при выявлении ГСП пациентам назначали антибактериальную терапию, включающую цефтриаксон, цефотаксим, цефтазидим в сочетании с метронидазолом, ванкомицин [5, 6, 10], выполняли оперативное вмешательство. Многокомпонентная интенсивная терапия, проводившаяся с момента поступления, включала коррекцию белковых и водно-электролитных показателей, активные методы детоксикации, нутритивную поддержку и коррекцию иммунитета.

Лабораторные и инструментальные исследования проводили на современном оборудовании в соответствии с действующими нормативными документами и рекомендациями. В частности, микробиологическую диагностику проводили с помощью анализатора гемокультур Bactec-9050, микробиологических анализаторов Multiscan и WalkAway-40. При диагностике использовали питательные среды и микроанаэростаты для выявления аэробных и облигатно-анаэробных микроорганизмов, сертифицированные в России.

Всего из 19 пациентов бактериологически обследованы 11 больных, от которых изучено 107 проб биоматериалов, в основном из ран, а также кровь. Выявлен и идентифицирован 91 штамм микроорганизмов.

Для оценки этиологической значимости бактерий — возбудителей нагноения, определяли показатели «постоянства», т. е. количество проб биоматериалов (в %), в которых на каком-либо этапе заболевания выявлены микроорганизмы той или иной родовой принадлежности [2]. При сравнении достоверности различий показателей использовали t-критерий Стьюдента.

Результаты и обсуждение

Проанализированы результаты лечения 11 умерших больных, включенных в 1-ю группу и поступивших в реанимационное отделение в тяжелом состоянии. Так, 3 больных поступили в крайне тяжелом состоянии (эндотоксический шок), в том числе 2 были в возрасте 76 лет и 91 года и 1 больной 64 лет. При осмотре эти пациенты имели нестабильную гемодинамику. Локально наблюдался отек в области бедер и у одной больной — отек голени. Каких-либо проявлений крепитации мягких тканей (наличия газа), гиперемии выявлено не было. У 2 больных лейкоциты составили (18—22)·109 и у 1 больной (91 года с переломом шейки бедра и небольшим отеком) — 10·109. УЗИ позволило лишь высказаться о наличии инфильтрации кожи и подкожной клетчатки и отека тканей в виде узких жидкостных зон (рис. 1). При рентгенологическом исследовании заинтересованной области лишь в одном наблюдении выявлено наличие газа в мягких тканях. Больным проводили интенсивную противошоковую терапию. Летальный исход наступил через 3, 6, 14 ч после госпитализации. Диагноз флегмоны подкожной клетчатки (целлюлит) и мышечных фасций, инфекционно-токсического шока был поставлен на основании клинических данных. Больные не были оперированы из-за сохранявшейся нестабильной гемодинамики на фоне проводимой интенсивной терапии. На аутопсии: в одном случае наблюдалось нагноение области перелома в зоне закрытого чрезвертельного неконсолидированного перелома бедренной кости с геморрагическим пропитыванием на фоне ревматоидного артрита, с наличием септикопиемии (в мазках-отпечатках выявлен стафилококк). Кроме того, у больной тромбоэмбол располагался в устье верхней брыжеечной артерии, что привело к некрозу кишки. В другом случае наблюдались явления парапротезного гнойно-геморрагического гонита после протезирования коленного сустава с развитием флегмоны мягких тканей левой нижней конечности на фоне сахарного диабета (в посевах пиогенный стрептококк); в третьем случае имела место флегмона подкожной жировой клетчатки (целлюлит) и мышечных фасций наружной латеральной и частично задней поверхности бедра и ягодицы (в срезах грамотрицательные палочки разного вида, морфологически сходные с микроорганизмами родов Pseudomonas, Escherichia и Klebsiella, а также многочисленные кокки) на фоне хронического псориатического полиартрита и сахарного диабета 2-го типа. Несмотря на крайне тяжелую степень интоксикации и проявления инфекционно-токсического шока, ни в одном случае не подтвердилось наличие анаэробной инфекции, но во всех случаях имели место отягощающие анамнез заболевания.

Рис. 1. Эхограмма. Отек и инфильтрация подкожной клетчатки.

В 8 наблюдениях (умершие больные в возрасте от 37 до 90 лет с различными заболеваниями и отягощенным анамнезом, которые находились на лечении в институте от 2 до 27 дней) проводили общепринятый комплекс диагностических мероприятий, включающий рентгенологический метод исследования и УЗИ, а также оперативное вмешательство. При УЗИ локально выявлены изменения подкожной клетчатки с наличием газа в анэхогенных зонах (рис. 2). Мультиспиральное компьютерно-томографическое исследование за одну фазу сканирования позволяло оценить изменения органов грудной и брюшной полости, забрюшинного пространства, верхних отделов бедер и выявить весь объем патологических изменений (рис. 3, а). Так, у пациента К. при исследовании отмечено увеличение в объеме мягких тканей верхней трети левого бедра, их неоднородная структура. В большой ягодичной мышце, по ходу ее и распространяясь на переднебоковые отделы бедра, визуализировались множественные включения со значениями плотности газа (см. рис. 3, б). В заднебоковых базальных сегментах обоих легких имелись воспалительно-инфильтративные изменения (см. рис. 3, в).

Рис. 2. Эхограмма. Наличие газа в подкожной клетчатке.

Рис. 3. Компьютерные томограммы.

Все больные были оперированы, но в поздние сроки, когда проявления интоксикации имели выраженный характер. Так, 2 больных оперированы по поводу некротизируюшего фасцита на фоне метадоновой наркомании. Несмотря на интенсивную терапию, широкие лампасные разрезы, двукратные в течение суток перевязки, заболевание прогрессировало, и больные умерли от продолжающегося анаэробного процесса. Больной с флегмоной шеи и медиастинитом с наличием посттравматического остеомиелита I ребра и ключицы на фоне сахарного диабета также был оперирован. Ему были выполнены чресшейная медиастинотомия, удаление секвестров и дренирование области переднего средостения. Несмотря на разрешившийся воспалительный процесс в средостении, больной умер от полиорганной недостаточности.

У 3 пациентов некротизирующий фасцит явился осложнением первичного гнойного процесса после хирургических вмешательств на магистральных сосудах, при этом воспалительный процесс прогрессировал вдоль сосудистого пучка. У одного больного фасцит развился после дренирования плевральной полости по поводу эмпиемы плевры. Диагноз флегмоны грудной стенки был установлен на аутопсии по наличию анаэробной инфекции. У другого больного, переведенного из психиатрической больницы в крайне тяжелом состоянии с переломом бедренной кости на фоне хронического алкоголизма и умершего в ранние сроки, на аутопсии был выявлен фасцит в области перелома.

Таким образом, 8 умерших больных с тяжелым гнойным процессом на фоне сопутствующих заболеваний поступали в поздние сроки в тяжелом состоянии. Несмотря на проводимое лечение, воспалительный процесс продолжался у 5 из 8 оперированных больных. Это требовало тщательной и частой ревизии раны, а также динамической инструментальной оценки (УЗИ и КТ с внутривенным болюсным введением контрастного препарата) заинтересованной области для более точной оценки состояния измененных тканей и распространенности воспалительного процесса. Поздняя госпитализация больных пожилого возраста была связана с проводимым самолечением.

У всех 8 выживших больных, составивших 2-ю группу, воспалительный процесс развивался в послеоперационном и посттравматическом периоде. Диагностику проводили на основании клинических проявлений: отека, болезненности, изменений цвета кожных покровов, характера отделяемого из раны, признаков интоксикации, изменений в клиническом анализе крови, выполняли рентгенологическое исследование области поражения, УЗИ мягких тканей, КТ необходимой анатомической области.

При рентгенологическом исследовании мягких тканей наличие газа выявлено у 3 больных. У остальных 5 пациентов наблюдалась нечеткость контуров мягких тканей вследствие отека. УЗИ указывало на инфицирование жидкостного скопления в клетчатке (рис. 4). КТ у 4 больных дала возможность оценить распространенность воспалительного процесса, общий объем жидкостных скоплений. При К.Т. у одной пациентки было отмечено, что мягкие ткани переднебоковых отделов грудной клетки справа увеличены в объеме, неоднородной структуры за счет линейных участков со значениями плотности мягких тканей и участков со значениями плотности жидкости. Одновременно выявлены воспалительные изменения мягких тканей ретрокостально и поддиафрагмально справа и отграниченное скопление жидкостного содержимого с мелкими включениями газа (рис. 5, а, б).

Рис. 4. Эхограммы.

Рис. 5. Компьютерные томограммы.

Основой лечения наряду с проводимой дезинтоксикационной и антибактериальной терапией являлось неотложное хирургическое вмешательство. Больные 2-й группы были оперированы в сроки от 3 ч до 2 сут после госпитализации. Объем вмешательства включал широкое рассечение кожи и подкожной клетчатки в пределах пораженных тканей (в большинстве наблюдений занимавших одну анатомическую область) с ревизией и иссечением некротизированных тканей, с обработкой в области сосудистого пучка. В ряде наблюдений проводили этапные некрэктомии. Для промывания использовали 3% раствор перекиси водорода гидравлической струей, в последующем промывание проводили с помощью гидравлической струи раствором антисептиков — хлоргексидина или 1% раствора диоксидина. Ведение раны открытым способом с тампонированием, оставлением трубок для орошения антисептиками раневой поверхности и наложением провизорных швов. Перевязки выполняли ежедневно под наркозом до полного очищения раны и в последующем накладывали вторично-отсроченные швы у 7 больных и аутодермопластику произвели 1 больной. Всем больным проводили коррекцию терапии с учетом чувствительности выделенных возбудителей к антибиотикам. Динамическую инструментальную оценку течения воспалительного процесса проводили на основании УЗИ и КТ (см. рис. 5, в). Для оценки объема остаточных полостей и выявления недренируемых патологических зон выполняли УЗИ и КТ-фистулографию (см. рис. 5, г). При наличии отграниченных жидкостных скоплений в клетчатке под контролем УЗИ дренировали жидкостное скопление. В динамике оценивали результат дренирования — наличие остаточной полости (рис. 6). Полученная информация позволяла проводить коррекцию положения дренажных трубок, дополнительное дренирование, в случае необходимости раннее наложение вторичных швов, выполнять аутодермопластику. Для контроля проводимого лечения, исключения воспалительных изменений КТ выполняли и после проведенного лечения, перед выпиской из стационара (см. рис. 5, д, е).

Рис. 6. Эхограммы. Динамика воспалительного процесса.

Облигатно-анаэробные микроорганизмы были выявлены только в материале от выживших больных. В 5 пробах обнаружено 7 штаммов, из которых в 3 выделены грамположительные палочки в монокультуре, в 2 — в микстах с анаэробными грамположительными кокками. Всего 5 штаммов грамположительных палочек и 2 штамма кокков.

В среднем от каждого умершего пациента предпринято микробиологическое изучение по 5 проб биоматериала, от выздоровевших — по 13,7 пробы, т. е. значительно (в 2,7 раза) больше.

При сравнении спектра микроорганизмов (табл. 1)различия в группах больных обнаружены только для представителей рода Staphylococcus, этиологическая роль которых в группе умерших оказалась существенно большей — 32,0±9,3%, чем у выживших, — 9,8±3,3% (р<0,05). Ведущая роль среди представителей этого рода принадлежала Staphylococcus aureus — 24,0±8,5% и 3,7±2,1% в сравниваемых группах пациентов соответственно (р<0,05). В группе умерших большим оказалось также количество проб, содержащих энтерококки и неферментирующие микроорганизмы, однако выявленные различия не были статистически достоверными. В этой группе в 2 раза меньшим было количество исследованных бактериологически и оказавшихся стерильными образцов. Статистические различия в количестве стерильных проб в группах умерших и выживших пациентов обусловлены в основном тем, что образцов крови, в которых микроорганизмы не обнаружены, от умерших пациентов было 2 из 6 исследованных, от выживших — значительно больше — 20 из 29 образцов.

Таблица 1. Спектр микроорганизмов в % общего количества проб, в том числе не содержащих микроорганизмы

При сравнении распространенности моно- и микст-инфекций в группах умерших и выживших (табл. 2) учитывали только пробы биоматериалов, в которых были обнаружены микроорганизмы. Существенных различий в отношении облигатных анаэробов не выявлено. Они обнаружены только в образцах биоматериала от выживших, причем в небольшом количестве (6,1±3,4%). При этом следует отметить, что миксты, состоящие из облигатно-анаэробных микроорганизмов, выделены только в 4,1±2,8% проб.

Таблица 2. Количество проб биоматериала (в %), содержащих микроорганизмы только одной таксономической принадлежности, и смешанных популяций возбудителей по отношению к общему числу образцов биоматериалов, в которых они обнаружены

Среди всех проб биоматериалов, в которых были обнаружены микроорганизмы (не считая стерильных), аэробные и факультативно-анаэробные возбудители выявлялись в монокультуре чаще у выживших. Смешанные популяции аэробных и факультативно анаэробных возбудителей ГСП обнаружены в 45,0% проб от умерших, что значительно больше, чем в группе выживших (8,7%). Возбудители нагноений различных видов в монокультуре высеяны из 75,4% образцов биоматериалов в целом против 24,6% в ассоциациях. Суммарно факультативно-анаэробные, облигатно-анаэробные и аэробные возбудители выявлены в 2,5 раза реже от умерших, чем от выживших (р<0,01).

Как правило, неспорообразующие анаэробные инфекции эндогенны и развиваются вблизи мест естественного обитания потенциальных возбудителей [4], что подтверждено и в нашем исследовании.

Инфекции, вызванные анаэробами, в том числе облигатными неспорообразующими, особенно на ранних стадиях заболевания, имеют ряд визуальных и других органолептических признаков. К ним относятся неприятный, гнилостный запах экссудата, который окрашен в серо-зеленый, коричневый цвет; наличие мертвых тканей серого, серо-зеленого цвета; газообразование, определяемое при пальпации как крепитация и выявляемое рентгенологически или другими инструментальными методами. При клостридиальной гангрене мышцы на разрезе имеют вид вареного мяса, не кровоточат. В дальнейшем они становятся рыхлыми и черными [12].

Нами получены данные, не полностью совпадающие с приводимыми в литературе. В группе умерших выявлена только одна пациентка с диагнозом неклостридиальной анаэробной инфекции, у которой ни в одной из трех исследованных проб анаэробы не обнаружены. Среди выживших больных облигатные анаэробы не обнаружены у пациента с клинико-инструментальным диагнозом неклостридиальной забрюшинной флегмоны. Анаэробы выявлены в трех пробах от больного с газообразующей анаэробной инфекцией после открытого перелома бедренной кости, а также выделены из абсцесса и плеврального выпота пациентки с диагнозом: эмпиема плевры, флегмона грудной стенки с переходом на грудину.

Некоторые исследователи считают возможной и достоверной постановку диагноза инфекции, протекающей с участием облигатных анаэробов, на основании клинико-инструментальных и морфологических данных даже при отрицательных результатах микробиологических исследований [8]. В пользу последнего свидетельствуют результаты работы A.M. Светухина и соавт. [12], в которой показана чрезвычайно высокая клиническая эффективность специально подобранной комбинированной «антианаэробной» химиотерапии при значительно более низких показателях чувствительности возбудителей, полученных при лабораторных исследованиях [15]. Таким образом, в последние годы, несмотря на утверждения большинства клиницистов и микробиологов о превалировании в течении ГСП резистентных к антибиотикам аэробных и факультативно-анаэробных возбудителей [6, 9], до настоящего времени сохраняется мнение о важной роли облигатных неспорообразующихся анаэробов, являющихся возбудителями инфекционных заболеваний.

Важно, на наш взгляд, что на небольшом контингенте тяжелобольных с ГСП установлено широкое распространение смешанных инфекций [10]. Распространенность моноинфекций и отсутствие положительных лабораторных результатов при исследовании на неспорообразующие анаэробы, вероятно, может быть связано с элиминацией возбудителей ГСП под влиянием адекватного комплексного лечения, а также с отсутствием условий для хронизации процесса. Большую роль в этом может играть и ограниченность возможностей рутинной микробиологической диагностики.

Особый интерес представляет тот факт, что рассматриваемые в последние годы как наиболее частые возбудители ГСП представители семейства кишечных бактерий и неферментирующие микроорганизмы обнаружены в группе выживших. От умерших достоверно чаще выявлялись наиболее известными стафилококками, реже — представители рода Enterococcus.

В целом проведенный нами анализ результатов комплексной диагностики, лечения и данных аутопсии тяжелых инфекций мягких тканей позволил высказать ряд аргументов. Во-первых, для повышения эффективности борьбы с гнойными, в том числе анаэробными, процессами необходимо улучшение подготовки медицинского персонала различных специальностей. Во-вторых, большое значение имеют обеспечение медицинских учреждений расходными материалами для взятия проб от больных, их транспортировки и выбора минимально достаточного перечня ускоренных бактериологических (световая и иммунофлюоресцентная микроскопия, культуральная диагностика) и/или молекулярных микробиологических методов (генетических, хроматографических, иммунологических и протеомных). В-третьих, показана целесообразность использования лазерной времяпролетной масс-спектрометрии, в частности, основанной на регистрации протеомных спектров микроорганизмов. Метод позволяет за несколько минут получать данные о видовом составе возбудителей инфекций, в том числе труднокультивируемых [8, 10].

Таким образом, ранняя диагностика инфекций мягких тканей, вызванных неспорообразующими анаэробами, в связи с их полиэтиологичностью должна проводиться комплексно, на основании использования клинико-инструментальных (рентген, УЗИ и КТ), микробиологических и морфологических методов исследования. При наличии у больных факторов риска инфекции мягких тканей сопровождаются тяжелой интоксикацией и, несмотря на комплексное лечение, вероятен неблагоприятный исход. Ведущие возбудители тяжелых гнойных инфекций мягких тканей у обследованных больных обнаруживались чаще в монокультуре. У умерших достоверно чаще выявлялись стафилококки, в основном Staphylococcus aureus, и (реже) представители рода Enterococcus, а в группе выживших преобладали возбудители семейства кишечных бактерий и неферментирующие микроорганизмы, что обусловлено изменением флоры на фоне проводимого лечения.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail