Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Затевахин И.И.

Российский научно-исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова

Пасечник И.Н.

ФГБУ ДПО «Центральная государственная медицинская академия» УД Президента РФ, Москва, Россия

Губайдуллин Р.Р.

Учебно-научный медицинский центр Управления делами Президента РФ, Москва;
Клиническая больница Управления делами Президента РФ, Москва

Решетников Е.А.

Центральная клиническая больница с поликлиникой Управления делами Президента РФ;
кафедра хирургии факультета фундаментальной медицины Московского государственного университета им. М.В. Ломоносова, Москва

Березенко М.Н.

Клиническая больница Управления делами Президента РФ

Ускоренное восстановление после хирургических операций: мультидисциплинарная проблема. Часть 2

Авторы:

Затевахин И.И., Пасечник И.Н., Губайдуллин Р.Р., Решетников Е.А., Березенко М.Н.

Подробнее об авторах

Журнал: Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2015;(10): 4‑8

Просмотров: 1859

Загрузок: 43

Как цитировать:

Затевахин И.И., Пасечник И.Н., Губайдуллин Р.Р., Решетников Е.А., Березенко М.Н. Ускоренное восстановление после хирургических операций: мультидисциплинарная проблема. Часть 2. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2015;(10):4‑8.
Zatevakhin II, Pasechnik IN, Gubaĭdullin RR, Reshetnikov EA, Berezenko MN. Accelerated postoperative rehabilitation: multidisciplinary issue. Part 2. Pirogov Russian Journal of Surgery = Khirurgiya. Zurnal im. N.I. Pirogova. 2015;(10):4‑8. (In Russ.).
https://doi.org/10.17116/hirurgia2015104-8

?>

Интраоперационный период

Анестезиологическое обеспечение. В основе программы ускоренного восстановления после хирургических вмешательств лежит минимизация хирургического стресса, в связи с чем выбор метода анестезии становится значимым компонентом. Введение в практику короткодействующих седативных препаратов (пропофол, мидазолам) и синтетических опиоидов (ремифентанил) позволило сделать анестезию более управляемой, сократить время восстановления после наркоза. Рекомендуется избегать применения закиси азота в связи с повышением риска возникновения тошноты и рвоты [22, 32].

Перспективно также использование десфлурана (супран) — галогенсодержащего анестетика с низкой растворимостью в крови и тканях. Реализация физических свойств десфлурана в клинической практике сопровождается более быстрым выходом пациента из анестезии, восстановлением рефлексов дыхательных путей и сознания, чем при использовании изофлурана и севофлурана [3].

Адекватное обезболивание является ключевым звеном ДОМ-концепции (от слов «доказательность», «оптимальность», «мультидисциплинарность»). Наиболее востребованы регионарные методы анестезии, в частности перидуральная и спинальная. В травматологии и ортопедии широко используются проводниковые блокады. Применение регионарной анестезии позволяет уменьшить физиологические изменения, вызванные хирургической операцией. Установлены следующие преимущества этого вида обезболивания: снижение риска и частоты тромбоэмболических осложнений, инфаркта миокарда, дыхательных осложнений, почечной недостаточности. Уменьшается потребность в переливании крови и количество инфекционных осложнений [20, 26]. Блокада ноцицептивных стимулов и эфферентных симпатических реакций минимизирует влияние хирургической агрессии на кишечную функцию, что способствует ускорению возобновления перистальтики [5, 18].

В послеоперационном периоде при необходимости используется продленная эпидуральная аналгезия с постоянным введением препаратов с помощью специального насоса [18]. Перспективна также катетеризация операционной раны с введением раствора местных анестетиков для послеоперационного обезболивания. При этом не требуется постоянный мониторинг за состоянием пациента, как при эпидуральной аналгезии, и возможен перевод больных в профильное отделение.

Отдельного внимания заслуживает обсуждение мониторинга состояния больного во время оперативного вмешательства. Широкое внедрение различных систем контроля уровня седации, гемодинамических параметров, степени нервно-мышечного блока позволяет значительно уменьшить расход препаратов во время анестезии и снизить длительность постнаркозной депрессии.

Мы изучили эффективность использования монитора вызванных слуховых потенциалов (ВСП) для контроля уровня седации у травматологических больных, оперированных в условиях спинномозговой анестезии. Установили, что применение монитора ВСП сопровождается снижением расхода седативных средств и уменьшением выраженности послеоперационной когнитивной дисфункции по сравнению с таковыми при использовании клинических шкал оценки седации [4].

Адекватный объем инфузии. Интраоперационная инфузионная терапия является неотъемлемым компонентом анестезиологического обеспечения хирургических вмешательств. Величина необходимой инфузии не может быть определена заранее как фиксированный объем растворов, она должна быть индивидуальной для каждого пациента. Баланс жидкости во время оперативного вмешательства зависит от множества факторов, что крайне затрудняет его адекватную оценку.

Гиперволемия, обусловленная недифференцированной волемической нагрузкой, способствует повышению проницаемости капилляров и развитию отека тканей, что может послужить отправной точкой для возникновения порочного круга капиллярной утечки [10]. Не стоит забывать, что сама по себе хирургическая травма приводит к увеличению проницаемости капилляров и вызывает экстравазацию жидкости, при этом одновременная инфузионная терапия кристаллоидными растворами в объеме 5 мл/кг удваивает этот отек [7].

Известно, что при проведении больших оперативных вмешательств на органах брюшной полости потери жидкости затрагивают преимущественно внутрисосудистый сектор, что может приводить к гиповолемии [12]. Широко применяемая эмпирическая инфузионная терапия основывается на данных рутинного мониторинга: контроля артериального давления, частоты сердечных сокращений, центрального венозного давления, темпа диуреза. Эти параметры не являются надежными показателями при оценке состояния волемического статуса, что затрудняет их использование для управления инфузионной терапией. При использовании стратегии фиксированных объемов инфузионной терапии имеется риск либо перегрузки жидкостью, либо гиповолемии.

В последнее время широкое распространение получила концепция целенаправленной терапии (ЦНТ), которая позволяет индивидуализировать назначение растворов и использование вазоактивных препаратов на основании данных различных гемодинамических переменных. Установлено, что ЦНТ позволяет оптимизировать состояние внутрисосудистого сектора, тем самым поддерживая на должном уровне тканевую перфузию и оксигенацию, что способствует улучшению исхода больших хирургических вмешательств [25].

У пациентов, которым были выполнены расширенные вмешательства на брюшной полости, для оценки волемического статуса во время операции и анестезии наряду с общепринятыми клиническими параметрами, мы использовали показатель вариабельности ударного объема (ВУО), позволяющий с хорошей чувствительностью и высокой специфичностью прогнозировать изменение сердечного выброса в ответ на инфузионную нагрузку. ВУО оценивали на основании анализа формы пульсовой волны с помощью монитора Vigileo (США) при катетеризации лучевой артерии.

Применение мониторинга ВУО позволило уменьшить объем инфузионной терапии во время оперативного вмешательства, по сравнению с таковым в группе пациентов, в которой для оценки гемодинамики использовался традиционный подход. Оптимизация объема инфузионной терапии сопровождалась уменьшением числа послеоперационных осложнений, сокращением сроков пребывания пациентов в стационаре, ранним восстановлением перистальтики кишечника и началом энтерального питания [6].

Таким образом, пересмотр подходов к инфузионной терапии позволяет ограничить внутривенное введение растворов, уменьшить количество послеоперационных осложнений, расширить энтеральное поступление жидкости и сократить длительность пребывания больных в стационаре.

Минимально инвазивные вмешательства

Использование минимально инвазивных методик (эндовидеохирургические операции) уменьшает воспалительный компонент стрессового ответа, существенно снижая выраженность эндокринных реакций и катаболическую составляющую метаболизма [1, 31]. Миниинвазивная хирургия сопровождается уменьшением болевого синдрома, частоты развития осложнений и сроков госпитализации [13, 29]. Кроме того, важен психологический комфорт пациента, связанный с минимальными шрамами в месте введения троакара (в отличие от рубцов, остающихся при традиционных разрезах).

Нормотермия

В нормальных условиях температура тела человека варьирует в пределах 36—37 °С. Во время хирургического вмешательства у большинства пациентов температура снижается на 1—2 °С, возникает периферическая вазоконстрикция и уменьшается доставка кислорода к тканям, происходят нарушения в системе гемостаза, увеличиваются объем кровопотери и длительность пробуждения. Возникновение дрожи в послеоперационном периоде сопровождается увеличением потребления тканями кислорода и риском развития ишемии миокарда. Появление гипотермии связано с медикаментозной блокадой адаптивных механизмов терморегуляции, повышенной теплоотдачей через операционную рану, инфузией холодных растворов и низкой температурой в операционной [30].

Соблюдение режима нормотермии способствует снижению частоты осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы, раневой инфекции, потребности в гемотрансфузиях и более быстрому восстановлению после общей анестезии [19, 27].

Для предотвращения эпизодов переохлаждения в операционной необходимо осуществлять мониторинг температуры, использовать для переливания теплые растворы. Методы активного согревания включают согревание тела пациента теплым воздухом и использование специальных матрасов с подогретой водой [16].

Отказ от рутинного использования назогастральных зондов и дренажей операционной раны

Назогастральная декомпрессия длительное время являлась неотъемлемым компонентом абдоминальной хирургии. Считалось, что назогастральная интубация способствует уменьшению числа случаев послеоперационной тошноты и рвоты, предотвращает расхождение швов анастомоза. Однако в настоящее время польза от постоянного назогастрального дренирования ставится под сомнение. Пациенты испытывают выраженный дискомфорт от назоинтестинального зонда, кроме того, увеличивается число осложнений со стороны дыхательной системы. Было показано, что в наблюдениях, в которых не использовали назогастральный и назоинтестинальный зонды, реже развивались легочные осложнения и раньше восстанавливалась перистальтика кишечника [23]. Данные метаанализа восьми исследований свидетельствуют, что использование назогастральных зондов после гастрэктомии не уменьшает длительность пареза ЖКТ, число осложнений и сроки госпитализации, одновременно приводит к увеличению срока до начала энтерального питания [14]. Соответственно применение назогастральных зондов не должно иметь рутинный характер, их следует использовать строго по показаниям.

Дренирование ран и полостей — наиболее устоявшаяся традиция в хирургии. Целью этой процедуры является эвакуация раневого отделяемого, а также диагностика возникновения кровотечения и несостоятельности швов анастомоза. Пациенты крайне негативно относятся к дренажам, так как их нахождение в ране провоцирует боль и ограничивает подвижность.

В многоцентровых исследованиях было доказано, что дренирование ран не уменьшает риск несостоятельности швов анастомоза и смертность. Вместе с тем возрастает длительность операции, время нахождения больного в стационаре и количество осложнений [24]. В связи с этим необходимо дифференцированно подходить к установке дренажей после абдоминальных операций и менять отношение хирургов к этой методике.

Послеоперационный период

Эффективное обезболивание. Общепризнанным является тот факт, что послеоперационный болевой синдром ухудшает результаты лечения. Однако до сих пор эта проблема не решена. Значительная часть хирургических больных не получают должного обезболивания [15].

Применение наркотических анальгетиков сопровождается сонливостью и адинамичностью больных, парезом кишечника, эпизодами тошноты и рвоты. В настоящий момент для послеоперационного обезболивания широко используется перидуральная анестезия. Показано, что при этом достигается удовлетворительный обезболивающий эффект, снижается число случаев тошноты и рвоты, а также уменьшается количество послеоперационных осложнений [9, 18].

Стоит, однако, заметить, что нахождение эпидурального катетера и применение различных насосов ограничивают раннюю мобилизацию пациента.

Перспективным является применение нестероидных противовоспалительных препаратов и селективных ингибиторов циклооксигеназы-2. Использование комбинации различных препаратов из этих групп позволяет снизить частоту послеоперационной тошноты и рвоты, уменьшить степень седации, обеспечить ранние мобилизацию и энтеральное питание [17].

На наш взгляд, проблема послеоперационного обезболивания до конца не решена, перспективно использование мультимодального подхода к обезболиванию в периоперационном периоде, т. е. применение различных по механизму действия и точкам приложения препаратов. Их синергизм позволяет уменьшить отрицательное воздействие на организм и получить желаемый анальгетический эффект при меньших дозировках.

Раннее энтеральное питание. В настоящий момент у большинства врачей сформировалось мнение о пользе раннего энтерального питания. Традиционные взгляды на пользу голода для профилактики несостоятельности швов анастомоза и необходимость «дать отдохнуть кишке» ушли в прошлое. В многочисленных исследованиях было доказано, что парентеральное питание сопровождается увеличением септических осложнений [33]. Раннее введение нутриентов в кишку способствует поддержанию функциональной и структурной целостности кишечного эпителия, синтезу IgA в лимфоидной ткани, ассоциированной с кишечником, уменьшению транслокации бактерий, снижению числа инфекционных осложнений [2].

Таким образом, раннее энтеральное питание позволяет сократить сроки восстановления функций кишечника, ограничить объем внутривенной инфузии, что в свою очередь способствует уменьшению риска послеоперационных осложнений [8].

Профилактика тошноты и рвоты. Возникновение тошноты и рвоты крайне негативно воспринимается пациентами на всех этапах лечения. Эпизоды тошноты и рвоты вызывают дискомфорт в состоянии пациента, провоцируют болевой синдром и задерживают или прерывают раннее энтеральное питание. Профилактика тошноты и рвоты достигается назначением антимиметиков, антагонистов серотонина, при этом ограничивают использование наркотических анальгетиков или отказываются от них. Для обезболивания используют нестероидные противовоспалительные препараты. Эффективная профилактика тошноты и рвоты способствует раннему началу энтерального питания и восстановлению кишечной перистальтики [11, 17].

Раннее удаление мочевого катетера. Заведение мочевого катетера используется для точного контроля диуреза при задержке мочи и неспособности пациента контролировать тазовые функции. Длительное нахождение мочевого катетера увеличивает риск развития мочевой инфекции, препятствует ранней мобилизации. Если пациент способен контролировать тазовые функции, то удаление мочевого катетера возможно уже в 1-е сутки после операции [34].

Ранняя мобилизация. Длительное нахождение в постели увеличивает частоту тромбоэмболических осложнений, дыхательных расстройств, снижает мышечную силу и увеличивает риск гемодинамических нарушений [21]. Активность пациента определяется как объективными, так и субъективными факторами. Важным является адекватное обезболивание, своевременное удаление дренажей и катетеров. Кроме того, пациенту необходимо объяснить безопасность двигательной активности после операции, успокоить его относительно «расхождения швов» в раннем послеоперационном периоде. Подъем пациента с постели с 1-х суток после операции и регулярная активность сопровождаются уменьшением послеоперационных осложнений и длительности пребывания в стационаре [18].

Внедрение программы fast track surgery

При обсуждении вопросов быстрого восстановления после хирургических операций приходится сталкиваться с труднопреодолимым консерватизмом врачей, ориентированных на длительное нахождение больных в стационаре. В немалой степени это обусловлено настроем самих пациентов. Мощным стимулом изменения текущего положения дел являются новые условия финансирования медицины. В них заложен принцип скорейшего выздоровления больного и использования только современных лечебных методик.

ДОМ-концепция востребована также в пластической хирургии. Здесь речь вообще не идет о заболевании, требующем лечения. Именно в эстетической хирургии акцент делается на комфорт пациента, минимизацию его выключения из повседневной жизни, поэтому скорейшее выздоровление на основе использования наиболее прогрессивных методик с благодарностью будет принято пациентами.

Критериями ранней выписки больных из хирургического стационара являются:

1) полное восстановление когнитивных функций после анестезии;

2) возможность купирования болевого синдрома с помощью пероральных неопиоидных анальгетиков;

3) возможность перорального питания и отсутствие потребностей в парентеральном введении лекарственных средств;

4) возможность самостоятельного обслуживания;

5) психологическая готовность продолжить лечение в амбулаторных условиях.

Наибольший опыт внедрения программ fast track surgery имеют клиники США и Европы. Однако в них используются далеко не все компоненты концепции быстрого восстановления. Это связано в том числе и с отношением администрации стационаров, с личностными особенностями ведущих специалистов. Не стоит забывать и о всепроникающем консерватизме врачей, нежелании и/или отсутствии времени для анализа результатов применения новых методик [28].

Таким образом, прогресс в медицине остановить невозможно. Внедрение отдельных компонентов ДОМ-концепции происходит постоянно и в России. К основным трудностям следует отнести прежде всего мультидисциплинарность концепции. Реализация программы возможна только при командной работе врачей различных специальностей: хирургов, анестезиологов-реаниматологов, нутрициологов, клинических фармакологов, а также медицинских сестер. Определенным препятствием может быть менталитет наших пациентов. Техническая оснащенность операционных, возможности эндовидеохирургии тоже варьируют в масштабах страны.

Основными задачами, стоящими перед медицинским сообществом, являются создание мультидисциплинарной ассоциации специалистов fast track surgery и разработка рекомендаций по главным разделам хирургии на основе концепции ДОМ с учетом общероссийских протоколов оказания медицинской помощи. Кроме того, необходимо обучение врачей и медицинских сестер основным принципам ДОМ-концепции, информирование пациентов перед операцией об особенностях лечебного процесса и возможностях ранней реабилитации.

Первые шаги в этом направлении уже сделаны: формируется Российское общество fast track surgery, прорабатывается программа первой конференции, посвященной этой проблеме, которая пройдет в 2015 г. в Москве. Основные положения ДОМ-медицины представлены на сайте: www.rapimed.ru.

*Часть 1 см. в журнале «Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова». 2015; 9:4−8.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail