Торакоскопическое ушивание разрыва диафрагмы

Разрыв диафрагмы встречается нечасто, примерно у 0,8-1,6% пострадавших с закрытой травмой [14, 17]. Все авторы отмечают, что чаще травмируется левая половина диафрагмы [2, 7, 9, 12]. Диагностика разрыва диафрагмы, особенно ее правой половины, сложна [6]. Дефект правой половины диафрагмы в раннем периоде после травмы можно обнаружить при УЗИ брюшной и плевральных полостей [11, 15]. Неинвазивные методы диагностики (рентгенография, УЗИ, мультиспиральная КТ) не обладают достаточной точностью [3]. Некоторые авторы при подозрении на разрыв диафрагмы рекомендуют выполнять диагностическую торакоскопию [4, 10] или лапароскопию [14].

Как известно, верифицированный разрыв диафрагмы в ранние сроки после травмы является показанием к лапаротомии [9, 12], в то же время, если травма органов брюшной полости исключена, возможно использование торакотомного доступа [8]. Опубликованы единичные наблюдения ушивания разрыва диафрагмы с использованием видеоассистированной миниторакотомии [8, 13, 18], лапароскопии [14] или торакоскопии [5, 10, 16]. В связи с редкостью подобных сообщений считаем полезным представить собственное наблюдение.

Больной Ж., 33 лет, доставлен в реанимационное отделение НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского через час после травмы - пешеход, сбит автомобилем. Осмотрен хирургом, нейрохирургом, травматологом. На основании клинической картины, рентгенографии груди, таза, нижних конечностей, УЗИ плевральных и брюшной полостей, КТ черепа и головного мозга установлен диагноз сочетанной травмы: ушиба головного мозга тяжелой степени, травматического субарахноидального кровоизлияния, разрыва правого крестцово-подвздошного сочленения, закрытого перелома правых подвздошной, лонной и бедренной костей, открытого перелома обеих костей правой голени, травматического шока II степени. При рентгенографии груди сразу после поступления правая половина диафрагмы несколько нечеткая за счет гидроторакса, расположена на уровне переднего отрезка VI ребра. Дренаж диаметром 20 Fr установлен в седьмом межреберье по средней подмышечной линии, эвакуировано 400 мл крови. После проведения интенсивной противошоковой терапии под эндотрахеальным наркозом выполнили стабилизацию переломов костей таза, бедра и голени аппаратами наружной фиксации и первичную хирургическую обработку раны голени.

Через 3 сут после травмы после стабилизации состояния и контрольной рентгенографии груди (рис. 1) пострадавший переведен на спонтанное дыхание и экстубирован, дренаж из правой плевральной полости удален.

Тяжесть состояния в этот момент определялась черепно-мозговой травмой и дыхательной недостаточностью I степени. При аускультации дыхание было ослаблено справа в базальном отделе. При рентгенографии на 6-е сутки после операции отмечены нечеткость контура и высокое расположение правой половины диафрагмы - на уровне переднего отрезка III ребра. При УЗИ подтверждено высокое расположение правой половины диафрагмы и обнаружен ее дефект с перемещением части печени в правую плевральную полость (рис. 2).

Пострадавший экстренно оперирован под эндотрахеальным наркозом с раздельной вентиляцией легких. В положении на левом боку с учетом высокого расположения правой половины диафрагмы выполнен разрез кожи в четвертом межреберье по правой переднеподмышечной линии длиной 1,5 см. Разведены мышцы, в плевральную полость введен торакопорт 10,5 мм, камера 30°. В плевральной полости 300 мл геморрагической жидкости. Правая половина диафрагмы расположена на уровне пятого межреберья, визуализирован ее разрыв, идущий справа налево, спереди назад от границы мышечной части и сухожильного центра к перикарду. Размеры разрыва 6×8 см, через него в плевральную полость частично пролабирует правая доля печени, на которой имеется несколько некровоточащих разрывов капсулы (рис. 3).

Дополнительные торакопорты 10,5 мм установлены в пятом межреберье по среднеключичной и шестом межреберье по заднеподмышечной линии. Печень низведена в брюшную полость с помощью эндоскопического ретрактора. Произведено ушивание разрыва диафрагмы отдельными узловыми швами инструментом Endo Stitch нитью Surgidac USP 0 с экстракорпоральной вязкой узлов. Дренажи диаметром 8 мм в задний костодиафрагмальный синус и к верхушке гемиторакса выведены через проколы для торакопортов в шестом и четвертом межреберьях соответственно. Легкое расправлено под визуальным контролем. Пострадавший экстубирован по окончании операции.

На рентгенограмме после операции правая половина диафрагмы четкая, на уровне переднего конца V ребра (рис. 4), при УЗИ свободной жидкости в плевральной полости нет, диафрагма четкая, печень расположена в брюшной полости (рис. 5).

Послеоперационный период протекал без осложнений. Дренажи удалены на 3-и сутки после операции, раны зажили первичным натяжением.

По стабилизации состояния пострадавший переведен в травматологическое отделение. Ему был последовательно выполнен внеочаговый остеосинтез правой бедренной и большеберцовой костей блокируемыми штифтами. В удовлетворительном состоянии выписан под наблюдение травматолога по месту жительства на 62-е сутки после травмы.

Данное наблюдение демонстрирует типичную клинико-инструментальную картину разрыва правой половины диафрагмы, которая характеризуется постепенным нарастанием дыхательной недостаточности, смещением диафрагмы и печени в краниальном направлении после перевода пострадавшего с ИВЛ на самостоятельное дыхание [1]. Следует подчеркнуть, что при разрыве правой половины диафрагмы ультразвуковой метод более информативен, чем рентгенологический и компьютерно-томографический.

В этом наблюдении торакоскопия имела не только диагностический, но и лечебный характер. Необходимым условием является сбалансированный эндотрахеальный многокомпонентный наркоз с раздельной вентиляцией легких, что позволяет получить хороший обзор всех структур гемиторакса. Высокое расположение диафрагмы заставило выбрать нетипичные точки для введения торакопортов и создало дополнительные технические трудности из-за малого «рабочего пространства». Использование эндоскопического сшивающего аппарата Endo Stitch позволило выполнить операцию без ее расширения до видеоассистированной миниторакотомии или конверсии в типичную торакотомию.