В последние годы наиболее часто обсуждаемыми темами лечения больных с кровотечением из гастродуоденальных язв являлись оценка различных способов неоперативного (как правило, эндоскопического) гемостаза, вопросы тактики лечения, основанной в большинстве наблюдений на прогнозе риска рецидива кровотечения, анализ эффективности антисекреторной терапии [3, 8, 9, 12, 13, 14]. Проблемы объема оперативного вмешательства и техники его проведения в современной литературе обсуждаются нечасто, что, вероятно, говорит об идеологическом и техническом тупике хирургии язвенной болезни.

Учитывая практически полное единодушие специалистов в вопросе о преимуществе ингибиторов протонной помпы перед другими антисекреторными препаратами [5, 8], мы в данной статье остановимся только на первых двух проблемах.

Цель исследования - анализ эффективности наиболее часто используемых способов эндоскопического гемостаза при язвенном гастродуоденальном кровотечении и сравнительная оценка систем прогноза рецидива кровотечения.

Работа основана на изучении результатов лечения 1341 больного, поступившего в клинику с диагнозом гастродуоденального язвенного кровотечения. Умерли 213 (15,9%) больных (табл. 1).

Проведен анализ результатов различных способов эндоскопического гемостаза у 702 больных с кровотечением из гастродуоденальных язв, из которых у 370 (52,7%) источник кровотечения локализовался в двенадцатиперстной кишке, у 321 (45,7%) - в желудке. Кровотечения из язв в области гастроэнтероанастомоза и культи желудка выявлены у 11 (1,6%) больных. Провести эндоскопический гемостаз не удалось в 8 наблюдениях: в 3 (1,8%) не установлен источник кровотечения из-за его массивности, в 5 эндоскопический гемостаз был неэффективным (в 3 использовали инъекционный метод и по одному наблюдению - радиоволновую коагуляцию и аргоноплазменную коагуляцию - АПК). Были применены наиболее распространенные способы эндоскопического гемостаза: АПК, инъекционный способ, радиоволновой эндоскопический гемостаз и комбинированный эндоскопический гемостаз - КЭГ, проводимый путем последовательного использования инъекции и АПК.

Таким образом, у 694 (98,9%) больных удалось успешно выполнить первичный гемостаз.

Рецидив кровотечения после эндоскопического гемостаза возник у 148 (21,3%) больных. Частота рецидивов кровотечения в зависимости от способа эндоскопического гемостаза и классификации по Forrest представлена в табл. 2.

При сравнении группы Forrest 1 (A и B) с группой Forrest 2 (A и B) по общему количеству рецидивов при всех видах гемостаза (72 из 268 и 75 из 401 соответственно), количество рецидивов при Forrest 1A и B статистически значимо выше, чем при Forrest 2A и B (p приближается к 0, точный критерий Фишера).

Вместе с тем при сравнении частоты возникновения рецидивов кровотечения после АПК (37 из 130), инъекционного гемостаза (19 из 69) и после КЭГ (13 из 61) в группе Forrest 1A и B можно сделать вывод, что статистической разницы между ними нет (p=0,1925, точный критерий Фишера). Аналогичные результаты получены и при сравнении различных способов эндоскопического гемостаза при кровотечении типа Forrest 1A и B.

Таким образом, использование КЭГ, по статистическим данным, не является наиболее эффективным при всех видах язвенного кровотечения.

При анализе эффективности предупреждения рецидива кровотечения в зависимости от его прогноза видно, что при вероятности возникновения рецидива меньше 19 баллов (менее 40%) по системе прогноза рецидива кровотечения (СПРК) [5, 6] эффективность комбинированного гемостаза составляет 87%, что в незначительной степени превышает эффективность инъекционного метода, АПК и радиоволновой коагуляции (разница статистически незначима). При вероятности рецидива кровотечения свыше 40% (19 баллов и выше по СПРК) эффективность комбинированного гемостаза составляет 65,3%, АПК - 58,7%, инъекционного - 54,9% (р>3, точный критерий Фишера), это свидетельствует об отсутствии преимущества какого-либо способа эндоскопического гемостаза для профилактики рецидива, что, вероятно, связано с выраженными деструктивными процессами в стенке желудка, продолжающими усугубляться после любого варианта эндоскопической остановки кровотечения. Кроме того, при геморрагическом шоке во всех структурах поврежденного организма продолжительное время сохраняются метаболические нарушения, что является еще одной причиной рецидивов кровотечений.

По нашему мнению, использование современных способов эндоскопического гемостаза не позволяет гарантировать их безусловную надежность и эффективность.

Таким образом, сравнительный анализ результатов профилактики рецидивов язвенного кровотечения в зависимости от техники эндоскопического гемостаза (электрокоагуляция, радиоволновая коагуляция, АПК) не выявил статистически значимого преимущества какого-либо способа. Все методики являются эквивалентными альтернативами.

Для сравнительной оценки систем прогнозирования развития рецидива язвенного гастродуоденального кровотечения использовали наиболее часто применяемые за рубежом шкалы T. Rockall [15], O. Blatchford [10], а также отечественные системы прогноза рецидива кровотечения М.М. Винокурова [2], И.И. Затевахина [4] и разработанную на нашей кафедре систему СПРК.

Тактику лечения определяли с учетом вероятности рецидива и тяжести состояния больного.

При сравнительном анализе исходили из рекомендуемых авторами интерпретаций шкал (рекомендуемого балла высокого риска рецидива кровотечения). Пороговыми значениями высокой вероятности рецидива кровотечения являлись следующие: по системе Rockall - 6 баллов и более, по Blatchford - 6 баллов и более, по СПРК - 17 баллов и более, по М.М. Винокурову - 55 баллов и более.

Анализируемые системы оценок сравнивали по достоверности, чувствительности и специфичности.

Под достоверностью понимали величину, характеризующую возможность метода определять вероятность рецидива геморрагии. Достоверность включает два компонента - чувствительность и специфичность. Чувствительность - вероятность того, что у пациента с предполагаемым рецидивом кровотечения он действительно возникнет. Специфичность - вероятность того, что у пациента без риска рецидива кровотечения он действительно не возник [1].

Кроме того, при анализе использовали показатель оправдываемости [7], определяющий распределения вероятностей ошибок и характеризующий, в какой степени последующие наблюдения подтверждают прогноз последующего явления. Оправдываемость характеризуется процентом совпадения результатов последующих наблюдений, подтверждающих прогноз определенного явления.

Для оценки вероятности возникновения рецидива кровотечения для каждой системы вычисляли положительную предиктивную (PV+) и отрицательную предиктивную (PV–) оценку. PV+ определяется как процент лиц с положительными результатами теста, у которых развился рецидив язвенного гастродуоденального кровотечения. Вследствие этого PV+ позволяет нам оценить, насколько высока вероятность того, что интересующий нас исход (рецидив кровотечения) возникнет, если результаты теста положительные [11]. PV– определяет процент лиц с отрицательными результатами теста, у которых не будет рецидива кровотечения.

Для интерпретации диагностических тестов использовали отношения правдоподобия (likelihood ratios - LR). Отношения правдоподобия равняются вероятности наличия определенного результата некоего теста для человека с заболеванием (рецидивом кровотечения), деленное на вероятность этого же результата теста для человека без заболевания (без рецидива кровотечения).

Чем больше значение LR+, тем сильнее связь между положительным результатом теста и заболеванием.

Отношение правдоподобия для отрицательного результата теста (LR-) - это вероятность отрицательного результата теста у больного с рецидивом кровотечения, деленная на вероятность отрицательного результата теста у больных без рецидива. Чем меньше значение LR–, тем сильнее взаимосвязь между отрицательным результатом теста и вероятностью того, что у пациента заболевания нет.

Основные результаты сравнительного анализа исследуемых систем прогноза представлены в табл. 3.

Из табл. 3 видно, что шкала Rockall относительно других шкал обладает низкими показателями и достоверности (чувствительность 54,7%, специфичность 55,7%), и оправдываемости (55,5%), и предиктивной оценки (PV+ 18,8%, PV­­­- 86,7%), а также низким показателем LR+ (0,23) и самым большим показателем LR- (0,15). Таким образом, прогнозировать вероятность рецидива гастродуодельного язвенного кровотечения по шкале Rockall невозможно.

Несколько более высокими показателями обладает шкала Затевахина (чувствительность 60,7%, специфичность 63,5%, оправдываемость 63,5%), показатели предиктивной оценки и отношения правдоподобия сравнимы с таковыми у шкалы Rockall.

Наибольшей чувствительностью обладают шкалы Вlatchford и Федорова (72,5 и 65% соответственно), у этих шкал наблюдаются самые высокие показатели отрицательной предиктивной оценки (PV-) - 90,3 и 92,1%. Другими словами, шкалы позволяют достоверно предсказать, что у пациента не случится рецидив гастродуоденального кровотечения. Однако специфичность и положительная предиктивная оценка у вышеуказанных шкал одни из самых низких (шкала Вlatchford - 48,1 и 20,9%, шкала Федорова - 62,4 и 24,6%).

Наибольшей специфичностью обладают шкала Винокурова и СПРК (95,5 и 70% соответственно). Также у этих шкал наблюдаются самые высокие показатели положительной предиктивной оценки - PV+ (51,7 и 45,2% соответственно) и оправдываемости (84,4 и 68,5%). Таким образом, эти системы позволяют достоверно предположить высокий риск рецидива кровотечения.

Совпадение результатов последующих наблюдений, подтверждающих прогноз определенного явления (оправдываемость) по шкалам Винокурова, СПРК (84,4 и 68,5% соответственно), также выше, чем по другим шкалам.

При сравнении полученных значений чувствительности и специфичности шкал с указанными авторами систем прогнозов показателями достоверности выявлено несоответствие во всех случаях. Чувствительность и специфичность, рассчитанная авторами шкал, намного превышает наши данные (от 11,6 до 31,3%).

Такое расхождение в показателях достоверности на базе клинического материала авторов и в рамках нашего исследования, возможно, подтверждает предположение, что каждая методика прогнозирования может быть применена только в том лечебном учреждении, где она создана. Для подтверждения этого предположения необходимо проведение аналогичных нашему исследований по сравнению шкал на клиническом материале других лечебных учреждений.

Результаты нашего исследования показывают, что ни одна шкала не обладает абсолютно высокой специфичностью и чувствительностью. Вероятно, в обозримом будущем ученым так и не удастся создать абсолютно точную универсальную систему прогноза прежде всего потому, что законы прикладной математики, как правило, невозможно применить к прогнозированию живых биологических систем, поскольку все составляющие их величины являются переменными. Кроме того, прогноз основан на анализе имеющегося материала и зависит от организации, возможностей и лечебной тактики, применяемой в данном учреждении. В связи с этим каждая предполагаемая методика прогнозирования может быть применена только в том лечебном учреждении, где она создана.

Таким образом, в настоящее время показатель летальности при гастродуоденальных кровотечениях по существу определяется исходами кровотечений у больных с тяжелыми сопутствующими заболеваниями, а также у людей пожилого и старческого возраста.

Статистически значимого преимущества для остановки или предупреждения рецидива язвенного кровотечения не имеет ни один способ эндоскопического гемостаза. Все методики являются эквивалентными альтернативами.

Ни одна шкала прогноза вероятности рецидива язвенного кровотечения не обладает абсолютно высокой специфичностью и чувствительностью.