Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Кириенко А.И.

Кафедра факультетской хирургии №1 лечебного факультета РНИМУ им. Н.И. Пирогова, Москва, Россия

Андрияшкин В.В.

Кафедра факультетской хирургии им. С.И. Спасокукоцкого Российского государственного медицинского университета им. Н.И. Пирогова, Москва

Лебедев И.С.

ФГБОУ ВО «РНИМУ им. Н.И. Пирогова» Минздрава России, 117997, Москва, Россия;
ГБУЗ Москвы «Городская клиническая больница №1 им. Н.И. Пирогова» Департамента здравоохранения Москвы, 117049, Москва, Россия

Багирян М.С.

Городская клиническая больница №1 им. Н.И. Пирогова, Москва

Бабакова Н.А.

Кафедра факультетской хирургии Российского национального исследовательского медицинского университета им. Н.И. Пирогова, Городская клиническая больница №1 им. Н.И. Пирогова, Москва

Тромбоз супраренального отдела нижней полой вены и правого предсердия при раке желудка

Авторы:

Кириенко А.И., Андрияшкин В.В., Лебедев И.С., Багирян М.С., Бабакова Н.А.

Подробнее об авторах

Журнал: Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2014;(8): 81‑82

Просмотров: 429

Загрузок: 4

Как цитировать:

Кириенко А.И., Андрияшкин В.В., Лебедев И.С., Багирян М.С., Бабакова Н.А. Тромбоз супраренального отдела нижней полой вены и правого предсердия при раке желудка. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2014;(8):81‑82.
Kirienko AI, Andriiashkin VV, Lebedev IS, Bagirian MS, Babakova NA. Thrombosis of inferior vena cava suprarenal portion and right atrium in case of stomach cancer. Pirogov Russian Journal of Surgery = Khirurgiya. Zurnal im. N.I. Pirogova. 2014;(8):81‑82. (In Russ.).

?>

Тромбоз в системе нижней полой вены (НПВ) нередко осложняет течение послеоперационного периода у больных со злокачественными образованиями. Это связано как со значительной операционной травмой, так и с особенностями онкологического процесса, который сам по себе служит индуктором тромбообразования. В связи с этим в настоящее время больных, которым проводят хирургическое лечение по поводу различных опухолей, относят к группе высокого риска послеоперационных венозных тромбоэмболических осложнений и проводят им антикоагулянтную профилактику. Сложнее обстоит дело в ситуациях, когда венозный тромбоз выявляют перед хирургическим вмешательством. Порой это расценивают в качестве признака «запущенного» ракового процесса и больным отказывают в радикальном хирургическом лечении. Вместе с тем такие больные подчас могут и должны быть оперированы. Перед операцией, чтобы обезопасить их от возможной тромбоэмболии легочных артерий, выполняют имплантацию кава-фильтра или проводят пликацию нижней полой вены перед основным этапом оперативного вмешательства. Такая ситуация встречается не столь редко. По некоторым данным, при целенаправленном обследовании с помощью ультразвукового дуплексного сканирования бессимптомные тромбозы обнаруживают у 10% больных, которых готовят к операции по поводу злокачественных новообразований.

В своей практике мы столкнулись с «высоким» тромбозом нижней полой вены у больной раком желудка, что потребовало нестандартного лечебного подхода.

Больная О., 53 лет, поступила в клинику с жалобами на похудание (5 кг за последние 6 мес), общую слабость, плохой аппетит, чувство тяжести в верхних отделах живота, периодические боли в эпигастральной области после приема пищи. Во время амбулаторной гастроскопии была выявлена опухоль желудка. Результат гистологического исследования - низкодифференцированная аденокарцинома. При подготовке к плановому оперативному лечению в одном из онкологических стационаров Москвы при ультразвуковом исследовании органов брюшной полости диагностирован тромб НПВ, распространяющийся до правого предсердия, заподозрен его опухолевый генез. Для дальнейшего лечения больная была переведена в ГКБ №1 им. Н.И. Пирогова.

В ходе дообследования при выполнении мультиспиральной компьютерной томографии выявлен флотирующий тромб супраренального отдела нижней полой вены с пролабированием его верхушки в правое предсердие (рис. 1).

Рисунок 1. Флотирующий тромб (указан стрелкой) супраренального отдела нижней полой вены (мультиспиральная компьютерная томограмма с ангиографическим контрастным усилением).
При эхокардиографии в полости правого предсердия визуализировали тромб размером 4,0×1,5×1,5 см, исходящий из НПВ (рис. 2, а).
Рисунок 2. Тромб супраренального отдела нижней полой вены, пролабирующий в правое предсердие (указан стрелкой) (а); правое предсердие свободно от тромбов (эхокардиограмма) (б).
Также диагностированы утолщение стенок желудка в проекции его тела, увеличенный лимфатический узел в проекции малой кривизны.

С учетом распада опухоли с субклиническим кровотечением, анемии и наличия эмболоопасного тромба было принято решение об оперативном лечении.

Выполнена срединная лапаротомия. При ревизии брюшной полости в теле желудка обнаружена опухоль размером 12×8×6 см, деформирующая его просвет по типу песочных часов. В желудочно-ободочной связке дополнительно определяется бугристое опухолевидное образование серого цвета размером 6×6×5 см (большой распадающийся метастаз). По большой и малой кривизне определяются увеличенные лимфатические узлы диаметром до 10 мм. Опухоль подвижна. Селезенка увеличена в размерах, в ее воротах пальпируются увеличенные лимфатические узлы. Печень визуально и пальпаторно не изменена. Почки не увеличены, опухолевидных образований не содержат. В супраренальном отделе НПВ определяется подвижный плотный тромб, распространяющийся выше печеночных вен. Инфраренальный отдел НПВ свободен от тромбов.

Интраоперационный диагноз: рак тела желудка T3N2M0, флотирующий тромб супраренального отдела НПВ. В связи с угрозой массивной тромбоэмболии легочных артерий принято решение первоначально выполнить тромбэктомию из НПВ.

Мобилизована левая доля печени. Двенадцатиперстная кишка мобилизована по Кохеру. Выделены почечные вены и нижняя полая вена до печеночных вен. Вены взяты на турникеты. Выполнена продольная флеботомия выше устьев почечных вен. Из супраренального отдела НПВ удален тромб размером 10×3×2 см (рис. 3), исходящий из устья правой почечной вены, где имеется небольшой шероховатый участок интимы, получен мощный центральный и ретроградный кровоток.

Рисунок 1. Тромб, удаленный из супраренального отдела нижней полой вены (фото).
Далее выполнена тромбэктомия из левой почечный вены, получен хороший ретроградный кровоток (почки пальпаторно не изменены). При инструментальной ревизии терминального отдела НПВ выявлен тромб, фиксированный к стенке правого предсердия. Попытки удалить его вызывали выраженные нарушения ритма сердечных сокращений.

В связи с плотной фиксацией тромба к стенке правого предсердия, тяжелым состоянием больной, обусловленным распадом опухоли, кровотечением и анемией, от выполнения одномоментной торакотомии и удаления фиксированного к правому предсердию тромба решено воздержаться. Признано целесообразным это оперативное вмешательство произвести вторым этапом после стабилизации состояния больной. Флеботомия ушита обвивным швом, кровоток восстановлен. Время пережатия почечных вен и НПВ 11 мин. В ходе этого этапа операции использовали аппарат Cell Saver. Реинфузировано около 1700 мл отмытых эритроцитов.

Далее мобилизован желудок по большой и малой кривизне вместе с большим сальником и селезенкой. Выполнена гастрэктомия, которая завершена наложением анастомозов по Ру.

В послеоперационном периоде проводили лечение эноксапарином в лечебной дозе (80 мг дважды в день под кожу живота).

При гистологическом исследовании удаленного материала выявлен распадающийся рак желудка с участками муцинозной трансформации (ослизнением), прорастающий все слои стенки органа. В верхнем и нижнем краях резекции желудка воспалительные изменения слизистой. В двух лимфатических узлах малой кривизны желудка - метастазы анапластического рака. В удаленном тромбе опухолевых тканей не обнаружено. Учитывая гистологический характер тромба, от повторного оперативного вмешательства по поводу оставшейся его части в правом предсердии решили воздержаться.

Больная выписана из хирургического отделения на 15-е сутки в удовлетворительном состоянии. Амбулаторно в течение 3 мес получала 100 мг эноксапарина в сутки, затем еще 3 мес по 60 мг этого низкомолекулярного гепарина.

В послеоперационном периоде больную неоднократно обследовали. На основании данных эхокардиографии отмечено постепенное уменьшение тромба в полости правого предсердия, через 2 мес он перестал определяться (см. рис. 2, б). Спустя полтора года данных о рецидиве онкопатологии не выявлено. Клинические и инструментальные признаки тромбоза в системе НПВ отсутствуют. НПВ на всем протяжении проходима, несколько сужена в области ушитой флеботомии.

Таким образом, в приведенном наблюдении необычное проксимальное расположение тромба не позволяло выполнить стандартную хирургическую процедуру, направленную на предотвращение тромбоэмболии легочных артерий - имплантацию кава-фильтра или пликацию нижней полой вены. В связи с этим была предпринята прямая тромбэктомия. Удалить проксимальную часть тромба, фиксированную к стенке правого предсердия, не удалось. Вместе с тем гастрэктомия позволила устранить кровоточащую опухоль и провести полноценную антикоагулянтную терапию. На фоне адекватной антикоагуляции тромб в правом предсердии перестал определяться. Мы полагаем, что это произошло за счет ретракции тромба, его эндогенного, гуморального и клеточного лизиса в условиях адекватной гипокоагуляции.

Приведенное наблюдение демонстрирует успех разумного сочетания хирургического и терапевтического подхода к лечению тромботических осложнений злокачественных новообразований, которые нередко встречаются в клинической практике.

Поступила 16.02.14

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail