Дупликационные кисты (ДК) желудочно-кишечного тракта являются редкой аномалией развития (1 случай на 4500 новорожденных) и могут встречаться в любом отделе желудочно-кишечного тракта, от ротовой полости до ануса [2, 5]. Как правило, ДК выявляются на первом году жизни ребенка [9, 12]. В желудке обнаруживают до 9% общего числа выявляемых ДК, а наиболее частой локализацией является подвздошная кишка [8, 13]. ДК - это полостные кистозные образования, локализующиеся интрамурально или прилежащие к стенке полого органа, из которого произошли, и не связанные своей полостью с последним.
ДК желудка характеризуется наличием продольного и поперечного мышечных слоев, аналогичных стенке желудка, с выстилкой, представленной эпителием желудка или слизистой других отделов желудочно-кишечного тракта [11]. В каждом третьем наблюдении выявляются другие аномалии развития различных отделов желудочно-кишечного тракта: кольцевидная поджелудочная железа, недоразвитие позвонков, расщелина позвоночника [1, 6]. В большинстве наблюдений ДК желудка располагается по большой кривизне, реже - по передней или задней стенке. ДК может иметь кистозное или трубчатое строение, а отсутствие связи собственной полости с просветом желудка затрудняет диагностику этого заболевания, особенно при больших размерах кисты.
ДК желудка, как правило, бессимптомны. Иногда больные предъявляют жалобы на дискомфорт в животе, тошноту, рвоту, анемию и похудание. Обычно это происходит при нарушении эвакуации из желудка [15]. Также описаны случаи развития панкреатита, желудочно-кишечного кровотечения, перитонита вследствие перфорации стенки кисты [11].
При инструментальной диагностике данные, полученные при УЗИ, СКТ, МРТ брюшной полости, часто трактуют неверно, а правильный диагноз устанавливают только во время операции или гистологическом исследовании [10]. Эндосонография в настоящее время является единственным методом, позволяющим с наибольшей точностью диагностировать ДК верхних отделов желудочно-кишечного тракта [3, 14]. Зачастую ДК желудочно-кишечного тракта ограничены подслизистым слоем и дифференциальную диагностику необходимо проводить с другими подслизистыми образованиями, такими как лейомиома, лейомиосаркома, аберрантная поджелудочная железа, шваннома, нейроэндокринная опухоль, гломусная опухоль, гастроинтестинальная стромальная опухоль [4].
Малигнизация ДК возникает крайне редко. В доступной литературе мы обнаружили только 9 клинических наблюдений. Представляем еще одно наблюдение ДК желудка с малигнизацией.
Больная Л., 77 лет, госпитализирована в Институт хирургии им. А.В. Вишневского 28.08.13 с направительным диагнозом: неорганная забрюшинная опухоль. При поступлении жалоб не предъявляла. Указала, что во время очередной диспансеризации при ультразвуковом исследовании, а затем и при компьютерной томографии органов брюшной полости выявлено кистозное опухолевидное образование диаметром 9 см, которое расценено как неорганная забрюшинная опухоль.
Общее состояние удовлетворительное. Кожный покров и слизистые чистые, обычной окраски. Органы дыхания и кровообращения в пределах возрастной нормы. Живот обычной формы, симметрично участвует в акте дыхания, при пальпации мягкий, безболезненный во всех отделах. Опухолевых образований не пальпируется. Физиологические отправления в норме.
Данные лабораторных методов исследования в пределах нормы. Анализ крови на наличие антител к эхинококку отрицательный. Онкомаркеры (СЕА, СА 19-9) в пределах нормы.
При эзофагогастродуоденоскопии и колоноскопии патологических изменений не выявлено.
При ультразвуковом исследовании в левом поддиафрагмальном пространстве обнаружено кистозное округлое образование диаметром 88 мм, прилежащее к передней поверхности поджелудочной железы. Капсула толщиной 2,5 мм, в режиме ЦДК аваскулярная. Содержимое образования неоднородное с наличие гиперэхогенной взвеси и тонких прослоек пузырьков газа по передней поверхности. Заключение: ультразвуковые признаки кистозного образования левого поддиафрагмального пространства. Ультразвуковая картина может соответствовать осложненной эхинококковой кисте.
Спиральная компьютерная томография брюшной полости с внутривенным контрастированием: в левом поддиафрагмальном пространстве, смещая желудок кпереди, левый надпочечник медиально, селезенку латерально, располагается объемное образование округлой формы с ровными, четкими контурами, размером 90×75×93 мм, однородной структуры, плотностью 22 ед.Н (соответствует густой жидкости). Капсула толщиной 2,5 мм, местами кальцинирована. Органная принадлежность не определяется. При контрастировании образование не накапливает контрастное вещество ни в одну из фаз исследования (рис. 1).
На основании клинического и лучевого обследования установлен диагноз неорганной забрюшинной опухоли. 28.08.13 больная оперирована с использованием роботического комплекса da Vinci. При ревизии брюшной полости обнаружено несмещаемое кистозное образование, располагающееся позади желудка в воротах селезенки. Рассечена желудочно-ободочная связка, после чего установлено, что образование исходит из задней стенки желудка, связи с остальными окружающими ее органами не имеет. Заподозрена ДК желудка. Просвет кисты вскрыт, аспирировано 300 мл густой жидкости желтого цвета. Произведена краевая атипичная резекция задней стенки желудка аппаратом endo-GIA 45 мм. Линия аппаратного шва интракорпорально перитонизирована однорядным непрерывным швом. Препарат удален в контейнере.
Макропрепарат: частично вскрытое кистозное образование диаметром 9 см. Наружная поверхность образования с инъецированными сосудами, гладкая, внутренняя - шероховатая с полиповидным образованием диаметром 1,5 см. На отдельных участках стенки кисты имеются кальцинаты. С наружной стороны к стенке кистозного образования интимно прилежит резецированная часть желудка. Макроскопически полость желудка и кисты не связана.
Гистологическое исследование: стенка кисты построена из фиброзной и гладкой мышечной ткани с поперечно и продольно ориентированными пучками волокон (рис. 2 на цв. вклейке).
Послеоперационный период протекал без осложнений. Выписана 03.09.
В нашем наблюдении ДК желудка большого размера имела экстраорганное расположение. В таких ситуациях дифференциальная диагностика должна проводиться с различными кистозными образованиями поджелудочной железы, селезенки, неорганной забрюшинной опухолью, паразитарной кистой.
У наблюдавшейся больной ввиду больших размеров кистозного образования и отсутствия данных о связи с соседними органами был установлен предоперационный диагноз неорганной забрюшинной опухоли. На основании этого в план предоперационного обследования не была включена эндосонография, которая помогла бы установить верный предоперационный диагноз. Однако, несмотря на операционную находку, это не повлияло на тактику хирургического лечения. В настоящем клиническом наблюдении опухоль не прорастала в прилежащую стенку желудка. Таким образом, данную ситуацию можно расценить как ранний рак желудка с кишечным типом аденокарциномы и выполненная атипичная робот-ассистированная резекция желудка, по нашему мнению, соответствует всем современным онкологическим стандартам лечения рака желудка [7].