Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Кригер А.Г.

Институт хирургии им. А.В. Вишневского, Москва

Казаков И.В.

Институт хирургии им. А.В. Вишневcкого МЗ РФ, Москва

Калинин Д.В.

Институт хирургии им. А.В. Вишневского Минздрава РФ, Москва

Берелавичус С.В.

Институт хирургии им. А.В. Вишневского, Москва

Дупликационная киста желудка с малигнизацией

Авторы:

Кригер А.Г., Казаков И.В., Калинин Д.В., Берелавичус С.В.

Подробнее об авторах

Журнал: Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2014;(8): 79‑80

Просмотров: 4525

Загрузок: 41

Как цитировать:

Кригер А.Г., Казаков И.В., Калинин Д.В., Берелавичус С.В. Дупликационная киста желудка с малигнизацией. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2014;(8):79‑80.
Kriger AG, Kazakov IV, Kalinin DV, Berelavichus SV. Duplication stomach cyst with malignancy. Pirogov Russian Journal of Surgery = Khirurgiya. Zurnal im. N.I. Pirogova. 2014;(8):79‑80. (In Russ.).

?>

Дупликационные кисты (ДК) желудочно-кишечного тракта являются редкой аномалией развития (1 случай на 4500 новорожденных) и могут встречаться в любом отделе желудочно-кишечного тракта, от ротовой полости до ануса [2, 5]. Как правило, ДК выявляются на первом году жизни ребенка [9, 12]. В желудке обнаруживают до 9% общего числа выявляемых ДК, а наиболее частой локализацией является подвздошная кишка [8, 13]. ДК - это полостные кистозные образования, локализующиеся интрамурально или прилежащие к стенке полого органа, из которого произошли, и не связанные своей полостью с последним.

ДК желудка характеризуется наличием продольного и поперечного мышечных слоев, аналогичных стенке желудка, с выстилкой, представленной эпителием желудка или слизистой других отделов желудочно-кишечного тракта [11]. В каждом третьем наблюдении выявляются другие аномалии развития различных отделов желудочно-кишечного тракта: кольцевидная поджелудочная железа, недоразвитие позвонков, расщелина позвоночника [1, 6]. В большинстве наблюдений ДК желудка располагается по большой кривизне, реже - по передней или задней стенке. ДК может иметь кистозное или трубчатое строение, а отсутствие связи собственной полости с просветом желудка затрудняет диагностику этого заболевания, особенно при больших размерах кисты.

ДК желудка, как правило, бессимптомны. Иногда больные предъявляют жалобы на дискомфорт в животе, тошноту, рвоту, анемию и похудание. Обычно это происходит при нарушении эвакуации из желудка [15]. Также описаны случаи развития панкреатита, желудочно-кишечного кровотечения, перитонита вследствие перфорации стенки кисты [11].

При инструментальной диагностике данные, полученные при УЗИ, СКТ, МРТ брюшной полости, часто трактуют неверно, а правильный диагноз устанавливают только во время операции или гистологическом исследовании [10]. Эндосонография в настоящее время является единственным методом, позволяющим с наибольшей точностью диагностировать ДК верхних отделов желудочно-кишечного тракта [3, 14]. Зачастую ДК желудочно-кишечного тракта ограничены подслизистым слоем и дифференциальную диагностику необходимо проводить с другими подслизистыми образованиями, такими как лейомиома, лейомиосаркома, аберрантная поджелудочная железа, шваннома, нейроэндокринная опухоль, гломусная опухоль, гастроинтестинальная стромальная опухоль [4].

Малигнизация ДК возникает крайне редко. В доступной литературе мы обнаружили только 9 клинических наблюдений. Представляем еще одно наблюдение ДК желудка с малигнизацией.

Больная Л., 77 лет, госпитализирована в Институт хирургии им. А.В. Вишневского 28.08.13 с направительным диагнозом: неорганная забрюшинная опухоль. При поступлении жалоб не предъявляла. Указала, что во время очередной диспансеризации при ультразвуковом исследовании, а затем и при компьютерной томографии органов брюшной полости выявлено кистозное опухолевидное образование диаметром 9 см, которое расценено как неорганная забрюшинная опухоль.

Общее состояние удовлетворительное. Кожный покров и слизистые чистые, обычной окраски. Органы дыхания и крово­обращения в пределах возрастной нормы. Живот обычной формы, симметрично участвует в акте дыхания, при пальпации мягкий, безболезненный во всех отделах. Опухолевых образований не пальпируется. Физиологические отправления в норме.

Данные лабораторных методов исследования в пределах нормы. Анализ крови на наличие антител к эхинококку отрицательный. Онкомаркеры (СЕА, СА 19-9) в пределах нормы.

При эзофагогастродуоденоскопии и колоноскопии патологических изменений не выявлено.

При ультразвуковом исследовании в левом поддиафрагмальном пространстве обнаружено кистозное округлое образование диаметром 88 мм, прилежащее к передней поверхности поджелудочной железы. Капсула толщиной 2,5 мм, в режиме ЦДК аваскулярная. Содержимое образования неоднородное с наличие гиперэхогенной взвеси и тонких прослоек пузырьков газа по передней поверхности. Заключение: ультразвуковые признаки кистозного образования левого поддиафрагмального пространства. Ультразвуковая картина может соответствовать осложненной эхинококковой кисте.

Спиральная компьютерная томография брюшной полости с внутривенным контрастированием: в левом поддиафрагмальном пространстве, смещая желудок кпереди, левый надпочечник медиально, селезенку латерально, располагается объемное образование округлой формы с ровными, четкими контурами, размером 90×75×93 мм, однородной структуры, плотностью 22 ед.Н (соответствует густой жидкости). Капсула толщиной 2,5 мм, местами кальцинирована. Органная принадлежность не определяется. При контрастировании образование не накапливает контрастное вещество ни в одну из фаз исследования (рис. 1).

Рисунок 1. Мультиспиральные компьютерные томограммыбрюшной полости. а - нативная фаза; б - артериальная фаза. Кистозное образование (стрелка).
Заключение: КТ-картина соответствует неорганному забрюшинному кистозному образованию (нельзя исключить паразитарный характер поражения).

На основании клинического и лучевого обследования установлен диагноз неорганной забрюшинной опухоли. 28.08.13 больная оперирована с использованием роботического комплекса da Vinci. При ревизии брюшной полости обнаружено несмещаемое кистозное образование, располагающееся позади желудка в воротах селезенки. Рассечена желудочно-ободочная связка, после чего установлено, что образование исходит из задней стенки желудка, связи с остальными окружающими ее органами не имеет. Заподозрена ДК желудка. Просвет кисты вскрыт, аспирировано 300 мл густой жидкости желтого цвета. Произведена краевая атипичная резекция задней стенки желудка аппаратом endo-GIA 45 мм. Линия аппаратного шва интракорпорально перитонизирована однорядным непрерывным швом. Препарат удален в контейнере.

Макропрепарат: частично вскрытое кистозное образование диаметром 9 см. Наружная поверхность образования с инъецированными сосудами, гладкая, внутренняя - шероховатая с полиповидным образованием диаметром 1,5 см. На отдельных участках стенки кисты имеются кальцинаты. С наружной стороны к стенке кистозного образования интимно прилежит резецированная часть желудка. Макроскопически полость желудка и кисты не связана.

Гистологическое исследование: стенка кисты построена из фиброзной и гладкой мышечной ткани с поперечно и продольно ориентированными пучками волокон (рис. 2 на цв. вклейке).

Рисунок 2. Микрофотографии. а - продольно и поперечно ориентированные пучки волокон гладкой мышечной ткани в стенке ДК желудка. Окраска гематоксилином и эозином, ув. 50; б - атрофичный однослойный однорядный эпителий, выстилающий внутреннюю поверхность ДК. Окраска гематоксилином и эозином, ув. 400; в - аденокарцинома кишечного типа. Окраска гематоксилином и эозином, ув. 100; г - аденокарцинома кишечного типа. Окраска гематоксилином и эозином, ув. 200; д - мембранная экспрессия пан-цитокератина (клон AE1/AE3) клетками опухоли. Иммунопероксидазный метод, DAB, гематоксилин. Ув. 200; е - экспрессия Ki-67 (клон MIB1) в клетках опухоли. Иммунопероксидазный метод, DAB, окраска гематоксилином. Ув. 200.
Во всех слоях имеются очаговая лимфоцитарная инфильтрация и гиалиноз. Внутренняя поверхность кисты с субтотальной атрофией покровного эпителия, на отдельных участках представленного однослойным эпителием, на других - эпителием желудка. Полиповидное образование в средней части препарата имеет строение аденокарциномы кишечного типа, с начальными явлениями инвазии во внутренний мышечный слой кисты. В стенке прилежащего желудка элементов опухоли не обнаружено. При иммуногистохимическом исследовании клетки опухоли негативны к Synaptophysin (SY38), Chromogranin A (DAK-A3), CD56 (123C3) и экспрессируют пан-цитокератин (клон AE1/AE3). Количество пролиферирующих клеток опухолевого субстрата по экспрессии молекулы Ki-67 (клон MIB1) более 60%. Заключение: морфологическая картина дупликационной кисты желудка с малигнизацией.

Послеоперационный период протекал без осложнений. Выписана 03.09.

В нашем наблюдении ДК желудка большого размера имела экстраорганное расположение. В таких ситуациях дифференциальная диагностика должна проводиться с различными кистозными образованиями поджелудочной железы, селезенки, неорганной забрюшинной опухолью, паразитарной кистой.

У наблюдавшейся больной ввиду больших размеров кистозного образования и отсутствия данных о связи с соседними органами был установлен предоперационный диагноз неорганной забрюшинной опухоли. На основании этого в план предоперационного обследования не была включена эндосонография, которая помогла бы установить верный предоперационный диагноз. Однако, несмотря на операционную находку, это не повлияло на тактику хирургического лечения. В настоящем клиническом наблюдении опухоль не прорастала в прилежащую стенку желудка. Таким образом, данную ситуацию можно расценить как ранний рак желудка с кишечным типом аденокарциномы и выполненная атипичная робот-ассистированная резекция желудка, по нашему мнению, соответствует всем современным онкологическим стандартам лечения рака желудка [7].

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail