Злокачественные опухоли почек составляют 3,0-3,5% общего числа злокачественных новообразований различной локализации. Характерной особенностью рака почки является распространение с формированием опухолевого тромбоза (ОТ) почечной вены, нижней полой вены (НПВ) и правого предсердия в 4-25% наблюдений [1, 2, 4, 5, 7, 9-11, 13]. Прогноз при ОТ неблагоприятен, летальность при консервативном лечении составляет 100% [5, 9]. Только радикальная хирургическая тактика с применением кардиохирургических методов лечения позволяет значимо продлить жизнь большинству больных.
При радикальном хирургическом лечении больных с ОТ различной локализации интраоперационная летальность составляет 2,7-13%, 5-летняя выживаемость варьирует от 25 до 72% [7, 20]. Еще в начале прошлого столетия (1913) был описан случай нефрэктомии в сочетании с тромбэктомией из НПВ [3]. Но только в 1972 г. D. Skinner и соавт. [16] впервые установили, что рак почки с распространенным ОТ НПВ излечим при полном удалении всей видимой опухоли и тромбов. Исследование показало 5-летнюю выживаемость 55%. Эти положительные результаты послужили поводом к изучению и развитию хирургических методов лечения данного тяжелого заболевания.
Представляем описание хирургического лечения больного со злокачественной опухолью правой почки T3N2M0, осложнившейся ОТ НПВ и правого предсердия.
Больной П., 74 лет, поступил в отделение сосудистой хирургии Клиники аортальной и сердечно-сосудистой хирургии Первого МГМУ им. И.М. Сеченова 12.02.13 в состоянии средней степени тяжести с диагнозом: опухоль правой почки T3N0M0, осложнившаяся ОТ инфраренального и супраренального отделов НПВ, правого предсердия и подвздошных вен. Вторичная портальная гипертензия.
При поступлении предъявлял жалобы на отек левой нижней конечности, периодическое повышение артериального давления максимально до 180/100 мм рт.ст., боль в левом тазобедренном суставе.
Из анамнеза: считает себя больным с лета 2012 г., когда отметил боль в левой нижней конечности при ходьбе. В дальнейшем больной отметил отек левой голени и стопы. При обследовании в поликлинике по месту жительства по данным ультразвуковой допплерографии выявлена окклюзия левой поверхностной бедренной артерии. В декабре 2012 г. находился на стационарном лечении, при обследовании выявлен стеноз левой наружной подвздошной артерии (НПА) 80%. Была выполнена транслюминарная баллонная ангиопластика со стентированием левой НПА с хорошим эффектом.
УЗИ брюшной полости: в воротах печени визуализируются гипоэхогенные образования овально-округлой формы, с более выраженным гипоэхогенным венчиком, размерами 45×37 и 23×11 мм. Почки расположены обычно, нормальных размеров, справа с неровными контурами в верхнем полюсе по типу гипоэхогенного образования, четко визуализировать не представляется возможным, так как полюс располагается высоко, вплоть до синуса, рекомендована мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ). Дилатации чашечно-лоханочной системы (ЧЛС) и теней конкрементов не выявлено, область надпочечников не изменена.
МСКТ органов брюшной полости, артерий нижних конечностей. Почки расположены обычно, левая почка нормальных размеров и формы, с четкими контурами. Почечные артерии отходят от аорты в типичном месте, заполняются контрастным препаратом без признаков стенозирования. В верхнем сегменте правой почки частично экстрапаренхиматозно определяется мягкотканное образование с мультицентрическим ростом, размером 83×90×72 мм, с нечеткими контурами, неоднородной структуры, с участками интенсивного накопления контрастного препарата в артериальную фазу (рис. 1).
НПВ в надпеченочном, внутрипеченочном и супраренальном отделах расширена до 40 мм, в ней определяется образование неоднородной плотности протяженностью 110 мм, накапливающее контрастный препарат идентично опухоли почки, - опухолевый тромб, не доходящий до правого предсердия. Определяется прорастание печеночной вены I сегмента, паренхима I сегмента выраженно неравномерно накапливает контрастный препарат. Ниже почечных вен НПВ тромбирована, с участками реканализации по периферии. Подвздошные вены тромбированы.
Паренхима левой почки однородна, обычной плотности. ЧЛС не расширена. Конкременты не выявлены. Накопление и выведение контрастного препарата паренхимой правой почки замедлено, снижено, слева своевременное. В отсроченную фазу контрастирования ЧЛС почек и мочеточники заполняются контрастным препаратом. Мочеточники нормального диаметра на всем протяжении.
Заключение: МСКТ-картина опухоли правой почки, опухолевого тромбоза супраренального отдела НПВ, частично реканализованного тромбоза подвздошных вен и инфраренального отдела НПВ.
ЭхоКГ: НПВ расширена до 3,7 см, просвет практически полностью занят эхогенными однородными массами - вероятно, ОТ, который распространяется до полости правого предсердия. В правом предсердии визуализируется его флотирующий конец длиной 1,7 см. Само правое предсердие не увеличено, значимая регургитация через трикуспидальный клапан не выявлена. Признаков легочной гипертензии нет. Жидкости в полости перикарда не выявлено.
21.03 выполнена операция: тромбэктомия из НПВ, лигирование НПВ ниже устьев почечных вен, радикальная нефрадреналэктомия справа, расширенная аортокавальная лимфодиссекция.
Под сбалансированным эндотрахеальным наркозом выполнена срединная стернолапаротомия. Вскрыт перикард, взят на держалки. Наложены кисетные швы на восходящую аорту, ушко правого предсердия. Мобилизация печени путем пересечения круглой связки, серповидных связок печени. Восходящая ободочная и двенадцатиперстная кишки мобилизованы медиально путем рассечения брюшины правого бокового канала. Опухоль правой почки размером 20×30 см плотноэластической консистенции. На всем протяжении выделена НПВ размером до 6 см от области ворот правой почки до диафрагмы. Последняя пересечена сагиттально в области сухожильного центра до места впадения НПВ в правое предсердие. Выделена печеночно-двенадцатиперстная связка и взята на турникет. Выделена левая почечная артерия и взята на турникет. При ревизии НПВ пальпируются плотные тромботические массы от уровня устья правой почечной вены до диафрагмы. Выше диафрагмы вена, а также правое предсердие свободны от тромбов. Введен гепарин. Канюляция по схеме восходящая аорта - верхняя полая вена.
Начало искусственного кровообращения (ИК). НПВ пережата большим аортальным зажимом ниже места впадения в правое предсердие. Затянуты турникеты на НПВ ниже левой почечной вены, печеночно-двенадцатиперстной связки. Каватомия длиной 13 см. Тупым путем удален опухолевый тромб из НПВ. На уровне устьев почечных и печеночной вен тромб радикально отсечен ножницами. Ушивание каватомного разреза нитью пролен 4/0 (рис. 2, на цв. вклейке).
НПВ лигирована на уровне ниже устьев почечных вен. Пуск кровотока по НПВ. Правая почка с паранефральной клетчаткой и надпочечником выделена из окружающих тканей до нижней трети мочеточника. Далее выделена из окружающих тканей артерия правой почки и прошита нитью этибонд 3/0, перевязана и пересечена. В аортокавальном пространстве проведена лимфодиссекция - удален пакет увеличенных до 1,5 см лимфоузлов. Надпочечниковая вена лигирована у устья НПВ и пересечена. Правая яичковая вена лигирована у устья НПВ. Мочеточник перевязан нитью этибонд 3/0 дважды, отсечен, культя обработана спиртом. Правая яичковая вена прошита нитью этибонд 3/0 в зоне нижней трети мочеточника и пересечена. Нефрадреналэктомия (рис. 3, на цв. вклейке).
Продолжительность ИК 35 мин. Длительность пережатия левой почечной артерии 16 мин. Ишемия печени 18 мин. Кровопотеря 4500 мл, вся кровь эвакуирована коронарным отсосом в контур аппарата ИК.
Гистологическое исследование: картина почечно-клеточного рака (низкодифференцированный, местами светлоклеточный), участки массивного некроза. Признаки артериолосклеротического нефросклероза. Разрастание почечно-клеточного рака в паранефральной клетчатке. Надпочечник имеет обычное строение.
МСКТ органов брюшной полости после операции: НПВ размером до 10×17 мм на уровне впадения левой почечной вены, выше заполняется контрастным препаратом, дефектов контрастирования не отмечено (рис. 4).
Пациент в удовлетворительном состоянии выписан на 29-е сутки после операции.
Выживаемость и процент осложнений после нефрэктомии и удаления ОТ из НПВ варьируют в довольно большом диапазоне. Это объясняется разновидностью распространенности ОТ у разных групп больных. В исследовании T. Terakawa [20] интраоперационная летальность составила 3,6%, 5-летняя выживаемость - 30,3%. В более ранних наблюдениях приводятся показатели интраоперационной смертности от 1,4 до 13% и общей частоты послеоперационных осложнений 30-60% [17, 19]. Сепсис, забрюшинное кровотечение и печеночная недостаточность описываются как наиболее часто встречающиеся осложнения [12, 13, 17].
Если при подпеченочном тромбозе НПВ почти всегда выбирают лапаротомию [15], то при распространении ОТ в правое предсердие используют разные варианты хирургических доступов. Возможна стернолапаротомия с искусственным кровообращением, а также торакофренолапаротомия. В исследовании D. Skinner и соавт. [16] (53 больных) летальность составила 13,2%, средняя кровопотеря - 5400 мл. В 2000 г. трансплантолог G. Ciancio и соавт. [6] впервые предложили новую методику тромбэктомии при ретропеченочном расположении опухолевого тромба. Методика заключается в изоляции ретропеченочного сегмента НПВ из лапаротомного доступа за счет выделения печени и ее ротации. В исследовании было описано 7 наблюдений с ретропеченочным ОТ НПВ. Еще один альтернативный вариант доступа к НПВ - это сегментэктомия хвостатой доли печени при таком распространении ОТ [14].
Нами выбран доступ через стернолапаратомию, так как при нем возможна экспозиция НПВ на всем протяжении. Этот доступ также значительно менее травмоопасен, чем торакофренолапаротомия или сегментэктомия хвостатой доли печени. Использование аппарата ИК при подобных операциях оправдано гораздо меньшей кровопотерей ввиду возврата излившейся крови в контур аппарата ИК по коронарным отсосам. При флотирующем тромбе камер сердца или тромбоэмболии легочных артерий применение сердечно-легочного обхода является единственным методом, позволяющим радикально удалить все фрагменты ОТ.
Выживаемость больных раком почки после нефрэктомии с тромбэктомией зависит от распространенности заболевания, однако уровень ОТ до сих пор остается спорным прогностическим фактором. Необходимо четкое понимание, что без операции летальность составляет 100% [5, 9]. R. Sossa и соавт. [18] предоставляют данные о 2-летней выживаемости, достигающей 80%, при ретропеченочном распространении ОТ по сравнению с 21% при надпеченочном распространении ОТ. D. Skinner и соавт. [17] приводят данные о 5-летней выживаемости 35% после подпеченочной тромбэктомии, 18% после ретропеченочной тромбэктомии и 0 после внутрипредсердной тромбэктомии. Хорошие отдаленные результаты хирургического лечения при ОТ, достигающем правого предсердия, опубликовали A. Glazer и A. Novick [8]. 5-летняя выживаемость больных составила 56,6%.
ОТ при злокачественных новообразованиях повышает риск послеоперационных летальных исходов и осложнений, но радикальная тактика хирургического лечения позволяет повысить показатель отдаленной выживаемости таких больных по сравнению с неоперированными больными.
Адекватный выбор хирургической тактики, минимальная длительность искусственного кровообращения во время операции, профессиональная и слаженная работа сосудистых хирургов, анестезиологов и реаниматологов позволили вылечить больного.