Недостаточное кровоснабжение эзофагоколотрансплантата приводит к серьезным послеоперационным осложнениям, таким как некроз трансплантата с развитием медиастинита, ишемическая стриктура, несостоятельность шейного пищеводно-кишечного анастомоза. Некроз колотрансплантата встречается в 2,3-10,7% наблюдений [1, 2, 10], несостоятельность пищеводно-толстокишечного анастомоза составляет от 10,2 до 60% общего количества ранних послеоперационных осложнений [3, 8, 10, 11]. Сомнительное кровоснабжение трансплантата вынуждает хирургов прибегать к многоэтапной пластике пищевода, выполнять множество реконструктивных операций [3, 8, 10, 12]. Причинами недостаточного кровоснабжения эзофагоколотранс­плантата являются:

1) недостаточное развитие основной артерии трансплантата или коллатералей между основными артериями ободочной кишки;

2) тромбоз основной питающей трансплантат артерии;

3) низкое артериальное давление у больного во время операции и в послеоперационном периоде;

4) анемия, приводящая к гипоксии трансплантата;

5) сдавление трансплантата и сосудов его брыжейки в узком загрудинном канале.

Для устранения этих явлений в 2002 г. в нашей клинике разработан комплекс диагностических и лечебных мероприятий, новых интраоперационных технических приемов, которые позволили во всех случаях эзофагоколопластики вывести на шею жизнеспособный трансплантат и в 20 (91%) из 22 наблюдений наложить первичный шейный эзофаго­илео- или эзофагоколоанастомоз. Эти мероприятия можно разделить на выполняемые в предоперационном периоде, во время операции и после нее.

Цель предоперационной подготовки - оценка общего состояния больного и возможности выполнения операции. Проводим анализ функций основных систем организма больных, обеспечивающих его жизнедеятельность (легких, печени, сердечно-сосудистой, выделительной и системы свертывания крови), устраняем анемию, дефицит ОЦК. Оцениваем и налаживаем максимальное энтеральное питание, поскольку в послеоперационном периоде больные до 7-10 сут находятся на парентеральном питании со значительным преобладанием катаболизма [4, 5, 7]. При индексе массы тела (ИМТ) менее 15-16, что соответствует кахексии и дефициту массы тела более 10%, оперативное вмешательство выполнять нежелательно, так как значительно увеличивается риск возникновения послеоперационных осложнений. В этом случае формируем гастростому, а при сочетанном поражении желудка - с гастроэнтероанастомозом. Назначаем высококалорийное питание, а пластику пищевода переносим на несколько месяцев позже.

Ирригоскопию в предоперационном периоде выполняли во всех наблюдениях для исключения заболеваний толстой кишки (дивертикулез, полипоз, болезнь Крона, неспецифический язвенный колит), изучения длины и функции предполагаемого трансплантата.

Кровоснабжение ободочной кишки оценивали методом селективной ангиографии верхней и нижней брыжеечных артерий, что позволяло составить представление о типе кровообращения и уточнить анатомические особенности средней, левой ободочной, подвздошно-ободочной артерий, дуги Риолана, развитие анастомозов между артериями и выбрать для пластики наиболее подходящий участок ободочной кишки (рис. 1).

Перед операцией обязательна компрессия нижних конечностей эластическими бинтами или чулками для профилактики стаза крови, венозных и тромбоэмболических осложнений.

Если при лапаротомии по данным ревизии сосудов был выбран фланг ободочной кишки с визуально хорошим магистральным и коллатеральным кровоснабжением, то для его дополнительной оценки выполняли следующий прием. После выбора основного питающего сосуда выделяли и пережимали на 15 мин сосудистыми зажимами артерии, которые необходимо будет лигировать: подвздошно-ободочную артерию проксимальнее места ее деления на ветви и терминальный отдел верхней брыжеечной артерии при формировании правостороннего колотрансплантата; левую ободочную (на 4-5 см проксимальнее ее деления на восходящую и нисходящую ветви) или сигмовидную артерию при формировании левостороннего колотрансплантата. При отсутствии явлений ишемии в будущем колотрансплантате лигировали и пересекали соответствующие артерии и продолжали загрудинную эзофагоколопластику.

Во время загрудинной эзофагоколопластики кровопотеря может составить 300-1500 мл. Для больных с нарушенным питанием и сниженным иммунитетом это является значительной кровопотерей. Для ее нивелирования и профилактики синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови мы применили интраоперационную аппаратную реинфузию отмытых эритроцитов больного (CATS-R, «Фрезениус») в 13 наблюдениях.

Для предупреждения образования тромбов в сосудах, питающих трансплантат, во время операции больные получали препараты, способствующие улучшению микроциркуляции: внутривенно капельно (скорость инфузии 40-50 капель в 1 мин) вводили раствор реополиглюкина 400-800 мл и 5% раствор пентоксифиллина 5-10 мл.

При эзофагопластике правым флангом ободочной кишки сразу после пережатия сосудов выполняли аппендэктомию. Активное кровотечение из аппендикулярной артерии также позволяло убедиться в адекватном кровоснабжении будущего шейного отдела колотрансплантата. Кровотечение из стенки последнего после выведения его на шею также было дополнительным оценочным критерием.

Важным этапом операции эзофагоколоплас­тики является формирование загрудинного тоннеля для толстокишечного трансплантата. Трансплантат и его брыжейка с питающими сосудами не должны подвергаться сдавлению в тоннеле. Это приводит к ишемии и некрозу шейного сегмента трансплантата, несостоятельности анастомоза между пищеводом и трансплантатом, тяжелым гнойным ослож­нениям. Наиболее узким местом загрудинного тоннеля является щель верхней апертуры грудной клетки, ограниченная трахеей, рукояткой грудины, а также ножками грудиноключично-сосцевидных мышц. Нами внедрено и запатентовано рассечение мышечно-сухожильной части левой грудино­ключично-сосцевидной мышцы, прикрепляющейся к грудине, что способствует свободному распо­ложению трансплантата и его брыжейки в этой зоне.

В послеоперационном периоде для профилактики тромбообразования в сосудах колотрансплантата 1 раз в сутки в течение 4-5 сут внутривенно капельно вводили раствор реополиглюкина 400 мл и 5% раствор пентоксифиллина 5 мл. Также в течение 5-7 сут подкожно назначали низкомолекулярные прямые антикоагулянты под контролем коагулограммы.

Во время операции и 3-5 сут после нее осуществляли постоянный мониторинг гемодинамики и профилактику гипотонии. Артериальное давление не должно быть ниже 120/70 мм рт.ст., иначе кровоснабжение трансплантата снижается и возрастает вероятность тромбоза сосудов брыжейки. Показатели гемоглобина в послеоперационном периоде поддерживали на уровне 100-140 г/л, эритроцитов - (3,0-4,0)'10¹²/л. При снижении этих показателей выполняли гемотрансфузию.

Таким образом, в предоперационном периоде необходимо выбрать анатомически и функционально адекватный сегмент ободочной кишки для эзофагоколопластики и обеспечить достаточный ИМТ больного. Интраоперационная реинфузия собственных отмытых эритроцитов, внутривенное введение дезагрегантов, антикоагулянтов и контроль гемодинамики в интра- и послеоперационном периоде являются профилактикой ишемии загрудинного эзофагоколотрансплантата. Рассечение мышечно-сухожильной части левой грудиноключично-сосцевидной мышцы при формировании загрудинного тоннеля способствует свободному расположению трансплантата и его сосудистой ножки, повышая его жизнеспособность.

Однако сосудистая архитектоника ободочной кишки не всегда достаточно развита. Такой важный сосуд, как дуга Риолана, в 1% наблюдений может быть прерван, а в 24% - сужен, что приводит к недостаточному кровоснабжению трансплантата. Недостаточное развитие сосудов правого фланга и средней ободочной артерии отмечается в 17% наблюдений [6].

При немагистральном типе кровоснабжения ободочной кишки для успешного выполнения эзофагоколопластики необходимо провести первым этапом «тренировку коллатералей», предложенную А.А. Шалимовым в 1951 г. [9], или владеть приемами ангиотранспозиции. Для таких ситуаций нами предложен и внедрен лапароскопический вариант идеи А.А. Шалимова. Этот прием позволяет добиться компенсаторного развития средней ободочной артерии и ее коллатералей, питающих будущий эзофагоколотрансплантат.

Аналогичную предварительную «тренировку коллатералей» необходимо выполнить и при лапаротомии, когда оба сосудистых бассейна ободочной кишки имеют немагистральный тип кровоснабжения. При повторной лапаротомии становится возможным выполнение одноэтапной загрудинной эзофагопластики.

Операцию выполняли под общим обезболиванием в положении больного лежа на спине. Перед операцией в желудок вводили назогастральный зонд, в мочевой пузырь - катетер. После наложения карбоксиперитонеума в брюшную полость вводили 4 троакара диаметром 10 мм: 1-й - ниже пупка по средней линии, 2-й - в правой мезогастральной области, 3-й - в левой мезогастральной области, 4-й - по средней линии в эпигастральной области (рис. 2).

Сначала изучали состояние и кровообращение правого фланга ободочной кишки. Для этого через 3-й и 4-й троакары вводили кишечные зажимы, с помощью которых приподнимали кишку и распрямляли ее брыжейку. Через 1-й троакар вводили лапароскоп для осмотра кишки, через 2-й троакар - лапароскоп с источником света, который располагали с противоположной стороны брыжейки. Этим лапароскопом осуществляли диафаноскопию брыжейки. Далее при установлении немагистрального типа ветвления верхней брыжеечной артерии необходимо изучить сосуды левого фланга ободочной кишки. Для этого через 2-й и 4-й троакары вводили кишечные зажимы и распрямляли кишку и ее брыжейку. Через 1-й троакар вводили лапароскоп для осмотра кишки, через 3-й троакар - лапароскоп с источником света, который располагали с противоположной стороны брыжейки. Производили диафаноскопию брыжейки левого фланга ободочной кишки. При необходимости (толстая брыжейка, неподвижная ободочная кишка) рассекали брюшину правого или левого бокового канала с мобилизацией восходящего или нисходящего отдела ободочной кишки. Для последующей пластики пищевода выбирали фланг ободочной кишки без патологических анатомических изменений с более развитым магистральным кровообращением. Если мы были уверены в адекватном кровоснабжении будущего колотрансплантата, то лапароскопический этап операции на этом завершали, производили срединную лапаротомию и приступали к выполнению эзофагоколопластики. В случае немагистрального типа кровообращения ободочной кишки выделяли подвздошно-ободочную артерию на 3-5 см проксимальнее ее деления на нисходящую и восходящую ветви и конечный отдел верхней брыжеечной артерии. Диссектором с кремальерой выполняли предварительное пережатие этих сосудов в течение 15 мин. При отсутствии развития необратимых ишемических изменений в слепой и терминальном отделе подвздошной кишок клипировали эти сосуды, что обеспечивает через 2 мес компенсаторное развитие кровоснабжения будущего трансплантата из средней ободочной артерии (рис. 3).

При планировании левого фланга ободочной кишки в качестве эзофаготрансплантата выделяли левую ободочную артерию на 3-5 см проксимальнее ее деления на нисходящую и восходящую ветви и первую сигмовидную артерии и после аналогичных манипуляций выполняли клипирование этих сосудов.

Несмотря на тщательное изучение до операции состояния ободочной кишки и ее кровоснабжения, иногда интраоперационно возникает ишемия шейного отдела сформированного колотрансплантата. Ранее в такой ситуации его приходилось резецировать. В настоящее время для улучшения питания его шейного сегмента и выполнения одноэтапной эзофагоколопластики необходимо и возможно выполнять дополнительную реваскуляризацию трансплантата, которая заключается в наложении сосудистого анастомоза между дистальной артерией трансплантата и артериями шеи или грудной клетки (внутренняя грудная артерия, щитошейный ствол, нижняя щитовидная или сонная артерия). Мы считаем, что более целесообразно использовать сосуды шеи, так как их выделение легко производится из разреза, выполненного по медиальному краю левой грудиноключично-сосцевидной мышцы, который и так необходим для выделения шейного отдела пищевода. Выделение внутренней грудной артерии является технически сложной и травматичной операцией, требующей выполнения стернотомии или торакотомии. Для реваскуляризации правого фланга ободочной кишки с тонкокишечным сегментом можно создать две сосудистые ножки - из подвздошно-ободочной артерии или из терминального отдела верхней брыжеечной артерии. Сосудистая ножка из последней является более длинной и удобной для формирования анастомоза. Для реваскуляризации левого фланга ободочной кишки сосудистая ножка образовывается из левой ободочной или сигмовидной артерии. Особое внимание при дополнительной артериальной реваскуляризации трансплантата необходимо уделить состоянию венозного оттока. Венозная система ободочной кишки довольно надежна, так как обычно две венозные ветви следуют вдоль одноименных артерий. Но при увеличении притока крови к ним из крупных артерий венозный отток может быть недостаточным, что приведет к венозным тромбозам в брыжейке трансплантата и инфаркту ободочной кишки. Следствием этого могут быть некроз трансплантата или его дистальной части, несостоятельность анастомоза между пищеводом и трансплантатом. При имеющихся признаках венозного стаза в процессе реваскуляризации необходимо выполнение сосудистого анастомоза между наиболее крупной веной дистального отдела трансплантата и венами шеи (наружной яремной веной).

Однако существуют анатомические ситуации, при которых длины сосудистой ножки недостаточно для наложения анастомоза с сосудами шеи.

В этом случае возможно удлинение сосудистой ножки трансплантата с помощью сосудистой вставки, сформированной из подкожной вены голени больного. Нами предложена и впервые выполнена в клинике реваскуляризация шейного отдела эзофагоколотрансплантата из правого фланга ободочной кишки (бордоская модификация метода Ройта) путем удлинения артериального анастомоза аутовенозной вставкой (рис. 4).

Больной Б., 69 лет, поступил в 1-е хирургическое отделение Минской областной клинической больницы 21.08.07 с диагнозом: послеожоговая рубцовая стриктура грудного отдела пищевода. После­ожоговая стриктура антрального отдела желудка. Из анамнеза: 17.04 получил ожог жидкостью «Крот». 12.06 произведена резекция ⅔ желудка по Бильрот-I, гастростомия. 22.08 выполнена рентгеноскопия пищевода и желудка: легкие без инфильтративных теней, пищевод непроходим на уровне бронхиального и подбронхиального сегментов, сужен до 0,1-0,3 см, контуры нечеткие на протяжении 6 см. Бужирование в таких условиях было опасно и трудновыполнимо. Принято решение о выполнении загрудинной шунтирующей пластики пищевода. Во время обследования патологических изменений ободочной кишки не выявлено. 30.08 - операция. Произведена срединная лапаротомия. Поперечная ободочная кишка выделена из спаечного процесса. Мобилизован правый фланг ободочной кишки и терминальный отдел подвздошной. Установлено, что сосудистые аркады выражены незначительно. Выделена и сосудистым зажимом пережата подвздошно-ободочная артерия. В процессе динамического наблюдения в течение 15 мин выявилась очевидная декомпенсированная ишемия транс­­плантата. После снятия зажима кровоток восстановлен. Мобилизован левый фланг ободочной кишки, который для пластики не пригоден, так как имеет рассыпной тип кровообращения. Сформирован колотрансплантат из правого фланга ободочной и терминального отдела подвздошной кишок. Косым разрезом вдоль левой грудиноключично-сосцевидной мышцы выделен шейный отдел пищевода и пересечен над яремной вырезкой. Его дистальный отдел ушит до дренажной трубки, установленной в культю пищевода и выведенной через прокол на шее. Со стороны шеи и брюшной полости сформирован загрудинный предфасциальный тоннель. Подвздошно-ободочная артерия мобилизована до основания, пересечена. Через тоннель на шею изоперистальтически выведен илеоколотрансплантат, питающийся за счет средней ободочной артерии. Сосудистая ножка из подвздошно-ободочной артерии из-за недостаточности ее длины не достигает сосудов шеи. Колотрансплантат низведен в брюшную полость. Бригадой микрососудистых хирургов заготовлен участок подкожной вены левой голени длиной 5 см, который анастомозирован с подвздошно-ободочной артерией по типу конец в конец непрерывным швом нитью суржилен 5/0 (рис. 5, а).

Илеоколотрансплантат с сосудистой ножкой и аутовенозной вставкой повторно выведен на шею. Выделена левая общая сонная артерия. Наложен венозно-артериальный анастомоз конец в бок между сосудистой ножкой с аутовенозной вставкой и левой общей сонной артерией (см. рис. 5, б).

Время пережатия сонной артерии составило 15 мин, время с момента пересечения подвздошно-ободочной артерии до пуска кровотока из сонной артерии в трансплантат - 55 мин. После ангиотранс­позиции постепенно восстановились цвет и перистальтика подвздошной кишки, однако в течение 30 мин сохранялось венозное полнокровие трансплантата (расширение вен брыжейки колотранс­плантата, его цианоз). Затем венозный застой уменьшился, цианоз исчез. Кровоснабжение трансплантата хорошее. Признаков ишемии нет. Далее сформированы шейный эзофагоилеоанастомоз конец в конец, абдоминальные колоеюноанастомоз конец в бок и илеотрансверзоанастомоз конец в конец. В ходе операции производили реинфузию отмытых эритроцитов больного аппаратом CATS-R («Фрезениус»). Из проколов в правом и левом подреберье загрудинно по ходу трансплантата введено 2 дренажа. Во время операции внутривенно введено 1200 мл реополиглюкина и 10 мл 5% раствора пентоксифиллина.

31.08 произведена ревизия шейной раны: сняты кожно-подкожные швы, шейный отдел колотранс­плантата отечен, багрового цвета, при контакте кровоточит, жизнеспособен.

Таким образом, при формировании искусственного пищевода из ободочной кишки необходимо анализировать интраоперационные особенности строения ее артериальной и венозной систем у каждого конкретного больного. При короткой сосудистой ножке шейного отдела трансплантата ее удлинение аутовенозной вставкой позволяет выполнить для реваскуляризации артериальный анастомоз с сосудом шеи, что дает возможность при немагистральном типе ветвления верхней и нижней брыжеечной артерий завершить загрудинную эзофагоколопластику в один этап. Длящийся не более получаса после реваскуляризации венозный стаз колотрансплантата не требует реконструкции венозного оттока. В противном случае необходимо формировать соустье между наиболее крупной веной шейного отдела трансплантата и одной из вен шеи.

С 2003 по 2012 г. загрудинная пластика толстой кишкой у больных с рубцовой послеожоговой стриктурой пищевода была выполнена в 23 (19,5%) из 118 наблюдений. Среди оперированных были 21 (91,3%) мужчина и 2 (8,7%) женщины. Их возраст находился в интервале от 17 лет до 71 года (в среднем 54,0±3,3 года).

Всех оперированных больных мы разделили на две группы в зависимости от вида колоэзофагопластики: 1-ю группу составили 15 (65,2%) больных, которым выполнили загрудинную шунтирующую эзофагоколопластику правым флангом ободочной кишки с изоперистальтическим расположением трансплантата, 2-ю группу - 8 (34,8%) больных, у которых для загрудинной эзофагоколопластики была выбрана левая половина ободочной кишки с антиперистальтическим расположением трансплантата.

В 21 (91,3%) наблюдении выполнена одномоментная колоэзофагопластика, в 2 (8,7%) наблюдениях анастомоз между пищеводом и трансплантатом на шее одномоментно не накладывали в связи с его сомнительным кровоснабжением.

Длительность заболевания (с момента получения ожога до выполнения пластики пищевода толстой кишкой) колебалась от 1 до 31 мес (в среднем 10,4±2,3 мес). В основном больные поступали в довольно ранние сроки после ожога, в стадии формирования послеожоговой стриктуры пищевода.

Шейный эзофагоинтестиноанастомоз конец в конец выполнен в 5 наблюдениях, эзофагосигмо­анастомоз - в 6. В 4 из них в раннем послеоперационном периоде развилась частичная несостоятельность швов (в 1 после эзофагоинтестиноанастомоза, в 3 после эзофагосигмоанастомоза). В 3 наблюдениях выполнена успешная реконструкция эзофагоколоанастомоза. У 1 больного заживление соустья достигнуто при консервативном лечении. Впоследствии стриктур эзофагоколоанастомозов у них не возникло. Эзофагоилеоанастомоз на шее сформирован у 12 больных, эзофагоцекоанастомоз - у 1, эзофагосигмоанастомоз - у 8 больных. Варианты выполненных анастомозов между пищеводом и трансплантатом представлены в табл. 1.

У 8 (53,3%) из 15 больных после пластики пищевода правым флангом ободочной кишки послеоперационный период протекал без осложнений. У 2 (13,3%) больных с эзофагоилеоанастомозом в послеоперационном периоде развилась стриктура шейного отдела трансплантата на фоне ишемии (табл. 2).

Анастомоз между трансплантатом и шейным отделом пищевода не выполняли у 2 (14,3%) больных, так как у одного из них во время операции возникли сомнения в достаточном кровоснабжении шейного отдела трансплантата. У другого в результате рубцовых изменений стенки шейного отдела пищевода с выраженным перипроцессом одномоментное выполнение эзофагоилеоанастомоза было неоправданно. В данной ситуации наложены швы на ⅔ задней полуокружности пищевода и временно сформирована шейная эзофагоилеостома. Впоследствии выполнена кожная пластика эзофагоилеостомы. Эта тактика позволила избежать развития несостоятельности анастомоза между пищеводом и трансплантатом, которая приводит к флегмоне шеи.

У 1 (7,1%) больного частичная несостоятельность эзофагоинтестиноанастомоза привела к формированию неполного наружного свища, который в результате лечения закрылся.

Умерли 2 (14,3%) больных в возрасте старше 60 лет: 1 - внезапно на 3-и сутки после операции в связи с разрывом не диагностированной ранее аневризмы грудного отдела аорты, 1 - в результате декомпенсации функции органов сердечно-сосудистой системы и легочных осложнений.

Пластика пищевода левым флангом ободочной кишки выполнена в 8 наблюдениях. У 4 (50%) больных послеоперационный период протекал без осложнений. У 1 (12,5%) больного во время операции произошло повреждение париетальной плевры слева, что привело к образованию левостороннего пневмогидроторакса, двусторонней пневмонии. Надо отметить, что этот больной ранее перенес легочную форму туберкулеза, множественные пневмонии и плеврит. У него имела место частичная несостоятельность шейного эзофагосигмоанастомоза, вследствие чего образовалась флегмона шеи. Последняя дренирована, выполнена реконструкция эзофагосигмоанастомоза. Впоследствии этот анастомоз функционировал хорошо, сужения не было. У 2 (25%) больных частичная несостоятельность эзофагосигмоанастомоза стала причиной формирования неполного наружного свища, который в результате консервативного лечения закрылся. Умер 1 (12,5%) больной, у которого в послеоперационном периоде развилась двусторонняя пневмония с выраженной дыхательной недостаточностью и интоксикацией. Возраст этого больного на момент операции 71 год, и компенсаторные возможности его организма были снижены.

Таких осложнений, как избыточная петля трансплантата, перегиб трансплантата, несостоятельность и пептическая язва кологастроанастомоза, послеоперационная кишечная непроходимость, несостоятельность анастомозов брюшной полости, в послеоперационном периоде не было.

Всего умерли 3 больных, общая летальность составила 13%. Все умершие больные были пожилого возраста (66, 69 лет и 71 года), имели низкие резервы сердечно-сосудистой и дыхательной систем, что и послужило причиной смерти. Из 4 оперированных в возрасте старше 60 лет 3 умерли, у 1 возникли послеоперационные осложнения, связанные с ишемией трансплантата. В группе больных в возрасте до 60 лет не было летальных исходов. Средний возраст всех 3 умерших составил 68,7 года, что может явиться одним из критериев отбора больных для столь обширной операции, как эзофагоколопластика.

Таким образом, 19,5% больных нуждались в эзофагопластике после химического ожога пищевода. Эзофагоколопластику (23 наблюдения) удалось выполнить через 10,4±2,3 мес после химического ожога пищевода. Для подготовки к одноэтапной пластической операции в 18 наблюдениях потребовалось выполнить 29 корригирующих операций, из них 14 гастростомий, 5 резекций желудка, 2 позадиободочных гастроэнтероанастомоза, гастроэнтеро­анастомоз на короткой петле. Одномоментную эзофагоколопластику смогли выполнить в 21 (91,3%) из 23 наблюдений. Шейный эзофагоинтестиноанастомоз бок в бок оказался наименее функционально пригодным. Количество осложнений после эзофагоколопластики правым флангом было меньше, чем после пластики левым флангом ободочной кишки, - 39,92 и 50,0% соответственно (р>0,05), сопоставимым было и количество специфических осложнений - 26,6 и 37,5% соответственно.