До широкого внедрения в хирургическую практику лапароскопических операций на желудке и ингибиторов протонной помпы ушивание перфоративных язв желудка и двенадцатиперстной кишки подвергалось серьезной критике. Основной причиной этого было большое количество послеоперационных осложнений и особенно рецидивов язвенной болезни. В настоящее время комбинированное применение лапароскопического ушивания перфоративной язвы и комплексной противоязвенной терапии в раннем послеоперационном периоде стало приближаться к определенному стандарту, устраивающему многих хирургов. Между тем при всестороннем анализе непосредственных результатов оперативных вмешательств по поводу перфоративных язв были выявлены недостоверные различия показателей летальности (5,7 и 8,7%), осложнений (11,8 и 13,9%) после резекции желудка и ушивания перфоративной язвы соответственно [1, 2, 5].

Как и прежде, неоднозначны мнения хирургов по поводу выбора способа ушивания перфоративного отверстия в язве. Среди этих способов простое ушивание перфоративного отверстия преобладает над другими. При этом тампонада перфоративного отверстия сальником, иссечение язвы с пилоропластикой и различными вариантами ваготомии остаются в арсенале хирургов при открытых и лапароскопических операциях и различаются только количественными показателями в структуре исполнения [6, 7, 11].

Исследования подтвердили, что после каждого вида операции по поводу перфоративной гастродуоденальной язвы остается различной степени выраженности обсемененность слизистой желудка Helico­bacter pylori [5, 10]. Высокая степень обсемененности обнаружена у 1,7% больных после резекции желудка, у 12,7% больных после ушивания перфоративной язвы и у 16,1% больных после иссечения перфоративной язвы. После операций по поводу перфоративной язвы отдаленный период всегда сопровождался очаговым или тотальным гастритом [8, 9].

Являясь принципиальными сторонниками дифференцированного подхода в выборе хирургического метода лечения больных с перфоративной язвой, мы применили различные лапароскопические методы.

Цель исследования - сравнить результаты использования различных методов лапароскопического лечения больных с перфоративной язвой в зависимости от размера перфоративного отверстия.

За период с 2000 по 2012 г. проанализированы результаты лечения 331 больного, оперированного лапароскопическим методом по поводу перфоративной язвы желудка и двенадцатиперстной кишки. Лапароскопическое ушивание перфоративного отверстия было выполнено различными методами в 243 (73,4%) наблюдениях. Вторым по частоте применения были два способа тампонирования перфоративного отверстия прядью большого сальника, использованные в 65 (19,6%) наблюдениях: в 33 (10,0%) прядь большого сальника была введена лапароскопическим методом в перфоративное отверстие и фиксирована узловым швом нитью или металлическими клипсами на поверхности желудка, в 32 (9,7%) перфоративное отверстие тампонировано прядью сальника, который втянут через перфоративное отверстие в желудок биопсийными щипцами, проведенными через гастроскоп со стороны просвета желудка, и фиксирован к его стенке гернио­степлером. Закрытие перфоративного отверстия пружинистой клипсой, о котором мы сообщили ранее [3], было выполнено в 56 (16,9%) наблюдениях. Лапароскопические операции в сочетании с ваготомией сопровождались иссечением язвы и пилоропластикой по Финнею у 14 (4,2%) больных и по Гейнеке-Микуличу у 9 (2,7%). Больные были разделены на три группы в зависимости от диаметра перфоративного отверстия: в 1-й группе он не превышал 5 мм, во 2-й группе колебался от 7 до 10 мм, в 3-й группе превышал 10 мм (табл. 1).

Больных в возрасте до 50 лет было 59,7%, средний возраст составил 35,7±4,3 года. При распределении в зависимости от пола не выявлено достоверных различий, мужчины составили 64,1%, женщины - 35,9% (&khgr;² 2,51, p<0,5).

Для объективизации исследования в послеоперационном периоде у 138 больных изучали кислотопродуцирующую функцию желудка (КПФЖ) аспирационно-титрационным методом и методом компьютерной внутрижелудочной рН-метрии, обсемененность слизистой желудка Helicobacter pylori, степень воспаления слизистой двенадцатиперстной кишки в зоне ушивания по результатам динамической гастроскопии на 7, 14 и 21-е сутки. Группы больных по основным параметрам были сопоставимы.

Исследование начинали с изучения интраоперационных ситуаций. Анализ показал, что в 38 (11,5%) наблюдениях в ходе операции требовалось повторное ушивание перфоративного отверстия. Такие ситуации связаны с прорезыванием тканей нитью (28,9%), ее слабым затягиванием (55,3%) или стенозированием просвета кишки (15,8%).

Повторное наложение узлового шва в ходе первой операции потребовалось в 29 (20,6%) наблюдениях: во 2-й группе в 13 (16,5%), в 3-й группе в 16 (84,2%). Дополнительное ушивание стенки кишки потребовалось при формировании шва фиксированной иглой у 4 (23,5%) больных 2-й группы, при наложении механического шва клипсами у 2 (5,4%) больных 2-й группы, при лапароскопическом тампонировании сальником у 2 (11,8%) больных 3-й группы и при комбинированном тампонировании перфоративного отверстия сальником у 1 (9,1%) больной 3-й группы (&khgr;² 6,07, p<0,05) (табл. 2).

Суммарно интраоперационные сложности при лапароскопическом ушивании перфоративного отверстия, в том числе узловым швом, в 3 раза чаще имели место в 3-й группе - у 19 (33,9%) из 56 больных, чем во 2-й - у 19 (10,1%) из 188 больных (&khgr;² 41,53, p<0,005).

Предикторов послеоперационных осложнений при ушивании перфоративной язвы выявлено довольно много [9-11], однако наибольшую значимость имеют сочетания уровня белка крови, длительности существования перфоративного отверстия, наличия хронических заболеваний, уровня креатинина и гемоглобина крови, приема гормонов.

При анализе факторов риска (ФР) несостоятельности швов у 38 больных с интраоперационными сложностями не выявлено каких-либо различий между группами (&khgr;² 6,72, p>0,05). Так, при наложении однорядного узлового шва 3 ФР встретились у 1 (5,3%) больного 3-й группы, 2 ФР - у 2 (10,5%) больных 3-й группы, 1 ФР - у 2 (2,5%) больных 2-й группы. Не было выявлено ФР у 136 (96,5%) больных. При использовании пружинистых клипс 3 ФР не отмечено, 2 ФР имелись у 3 (8,1%) больных 2-й группы и 1 ФР - у 4 (21,0%) больных 1-й группы.

В остальных наблюдениях (49 больных - 87,5%) ФР не установлены. При использовании для закрытия перфоративного отверстия пряди сальника в двух модификациях 3 ФР имелись у 3 (10,7%) из 28 больных 3-й группы, 2 ФР - у 4 (6,2%) из 65 больных 2-й и 3-й групп и 1 ФР - у 3 (10,7%) из 28 больных 2-й группы. Не выявлено ФР у 57 (87,7%) из 65 больных. Между группами не было выявлено существенных различий ни по одному параметру (&khgr;² 6,97, p<0,5).

Всего послеоперационные осложнения развились у 7 (2,1%) больных. Во 2-й группе осложнения возникли у 3 (1,6%) больных, в том числе у 1 (1,3%) после наложения узлового шва, у 2 (5,4%) при ушивании перфоративного отверстия металлической клипсой. В 3-й группе послеоперационные осложнения развились у 4 (7,1%) больных: у 2 (10,5%) при использовании узлового шва и по 1 больному при лапароскопическом (5,9%) и комбинированном (9,1%) тампонировании перфоративного отверстия сальником (табл. 3).

Летальность составила 6,3% (умер 21 больной). Во 2-й группе умерли 4 (2,1%) больных, в том числе при использовании узлового шва 3 (3,8%), при лапароскопическом тампонировании сальником 1 (6,3%). В 3-й группе умерли 17 (30,4%) больных, в том числе при использовании узлового шва 13 (68,4%), при лапароскопическом 2 (11,8%) и комбинированном 2 (18,2%) тампонировании перфоративного отверстия сальником. Летальный исход, связанный с несостоятельностью швов и послеоперационным перитонитом, имел место у 4 (7,1%) больных 3-й группы, при использовании узлового шва у 21,1% больных.

При изучении КПФЖ у 115 (83,3%) из 138 больных независимо от способа ушивания перфоративной язвы до проведения противоязвенной терапии (в среднем на 7-е сутки) установлена гиперацидность и различной степени выраженности обсемененность слизистой желудка Helicobacter pylori. Из 21 (15,2%) больного после лапароскопической стволовой ваготомии с иссечением язвы и пилоропластикой по Финнею и Гейнеке-Микуличу нормацидность установлена у 9 (42,9%; средний показатель рН 1,8±0,6), гипацидность - у 12 (57,1%; средний показатель рН 4,5±0,9), отсутствовала обсемененность Helicobacter pulori. Такое положение имело место у больных 1-й и 2-й групп. У 2 (9,5%) больных 3-й группы после аналогичных операций установлена гиперацидность (средний показатель рН 1,1±0,3) и высокая степень обсемененности Helicobacter pylori.

При гастродуоденоскопии в динамике установлена достоверно большая частота катаральной формы воспаления вокруг ушитой язвы в 1-й и 2-й группах - у 241 (87,6%) из 275 больных, а инфильтративных форм - во 2-й - у 34 (12,4%) и 3-й - у 56 (100%) больных (&khgr;² 7,35, p<0,05).

При анализе лапароскопических вариантов лечения перфоративной гастродуоденальной язвы не выявлены какие-либо интраоперационные сложности и послеоперационные осложнения в 1-й группе больных. Во 2-й и 3-й группах интраоперационные сложности отсутствовали при ушивании перфоративной гастродуоденальной язвы аппаратом Endo Stitch и при иссечении язвы с последующей пилоропластикой и ваготомией. Послеоперационные осложнения отсутствовали при ушивании перфоративного отверстия аппаратом Endo Stitch и фиксированной иглой, а также при иссечении язвы с пилоропластикой и ваготомией. Сравнение результатов лапароскопического лечения перфоративной гастродуоденальной язвы свидетельствует в пользу последних. При анализе результатов нельзя оставить без внимания «предперфоративное» состояние желудка и двенадцатиперстной кишки при локализации в них язвы. Перфорация гастродуоденальной язвы сопровождается хеликобактериозом, гипер­ацидностью и острым воспалением вокруг язвы. Размер перфоративного отверстия язв находится в определенной зависимости от степени выраженности инфицирования желудка и воспалительной реакции. Простое ушивание перфоративной гастродуоденальной язвы в послеоперационном периоде не изменяет состояние желудка и двенадцатиперстной кишки.

Установлено, что наиболее выраженные фибропластические и острые воспалительные изменения наблюдаются в зонах, непосредственно примыкающих к язвенному дефекту, и сохраняются на расстоянии не менее 5 мм от него. На расстоянии 10 мм от края перфоративного отверстия и далее наблюдаются умеренно выраженные фибропластические и минимальные воспалительные процессы, распространяющиеся и на более отдаленные участки стенки двенадцатиперстной кишки. Из этого следует, что при выполнении операции по поводу перфоративной гастродуоденальной язвы с диаметром инфильтрата до 30 мм необходимо не ушивать, а иссекать язву, отступая от края перфоративного отверстия не менее 10 мм [4]. Несмотря на это, в РФ, по сводным статистическим данным, у 80% больных с прободными язвами производят ушивание перфоративного отверстия.

Значительное влияние на частоту развития послеоперационных осложнений оказывают интра­операционные технические трудности, особенно при лапароскопическом ушивании узловыми швами перфоративного отверстия диаметром свыше 5 мм. Важным отрицательным моментом ручного эндоскопического шва является сложность контроля силы действия рабочей части иглодержателей на концы нитей и сведение краев перфоративного отверстия. Настоящее исследование позволяет предположить, что герметичность лапароскопического шва в условиях инфильтрации тканей вокруг язвы обеспечивается контролируемым усилием затягивания узлового шва аппаратом Endo Stitch и фиксированной иглой. Достаточно убедительным доказательством является отсутствие осложнений после иссечения язвы с последующими пилоропластикой и ваготомией, так как язву и инфильтрат вокруг нее иссекают, а непрерывный шов накладывают вне зоны воспаления или в условиях его минимального проявления.

О положительных качествах металлической клипсы при ушивании перфоративной гастродуоденальной язвы нами сообщалось ранее [3]. Однако и при этом методе ушивания язвы отмечено возникновение послеоперационных осложнений при диаметре перфоративного отверстия более 5 мм. Из-за сложностей ушивания металлическая клипса не использована у больных 3-й группы.

Таким образом, проведенное исследование показало, что по мере увеличения диаметра перфоративного отверстия возрастают сложности его ушивания лапароскопическим методом.