Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Сажин И.В.

Кафедра хирургии и ОВП с курсом эндохирургии факультета последипломного образования Российского государственного медицинского университета им. акад. И.П. Павлова, Новомосковская городская клиническая больница

Сажин В.П.

Кафедра хирургии и ОВП с курсом эндохирургии факультета последипломного образования Российского государственного медицинского университета им. акад. И.П. Павлова, Новомосковская городская клиническая больница

Бронштейн П.Г.

Тульская городская клиническая больница скорой медицинской помощи им. Д.Я. Ваныкина

Савельев В.М.

Кафедра хирургии и общеврачебной подготовки с курсом эндохирургии ФПДО Рязанского государственного медицинского университета им. акад. И.П. Павлова;
Новомосковская городская клиническая больница

Нуждихин А.В.

Новомосковская городская клиническая больница

Климов Д.Е.

Кафедра хирургии и ОВП с курсом эндохирургии факультета последипломного образования Российского государственного медицинского университета им. акад. И.П. Павлова, Новомосковская городская клиническая больница

Лапароскопическое лечение перфоративных язв

Авторы:

Сажин И.В., Сажин В.П., Бронштейн П.Г., Савельев В.М., Нуждихин А.В., Климов Д.Е.

Подробнее об авторах

Журнал: Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2014;(7): 12‑16

Просмотров: 295

Загрузок: 10

Как цитировать:

Сажин И.В., Сажин В.П., Бронштейн П.Г., Савельев В.М., Нуждихин А.В., Климов Д.Е. Лапароскопическое лечение перфоративных язв. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2014;(7):12‑16.
Sazhin IV, Sazhin VP, Bronshteĭn PG, Savel'ev VM, Nuzhdikhin AV, Klimov DE. Laparoscopic treatment of perforated ulcers. Pirogov Russian Journal of Surgery = Khirurgiya. Zurnal im. N.I. Pirogova. 2014;(7):12‑16. (In Russ.).

?>

Введение

До широкого внедрения в хирургическую практику лапароскопических операций на желудке и ингибиторов протонной помпы ушивание перфоративных язв желудка и двенадцатиперстной кишки подвергалось серьезной критике. Основной причиной этого было большое количество послеоперационных осложнений и особенно рецидивов язвенной болезни. В настоящее время комбинированное применение лапароскопического ушивания перфоративной язвы и комплексной противоязвенной терапии в раннем послеоперационном периоде стало приближаться к определенному стандарту, устраивающему многих хирургов. Между тем при всестороннем анализе непосредственных результатов оперативных вмешательств по поводу перфоративных язв были выявлены недостоверные различия показателей летальности (5,7 и 8,7%), осложнений (11,8 и 13,9%) после резекции желудка и ушивания перфоративной язвы соответственно [1, 2, 5].

Как и прежде, неоднозначны мнения хирургов по поводу выбора способа ушивания перфоративного отверстия в язве. Среди этих способов простое ушивание перфоративного отверстия преобладает над другими. При этом тампонада перфоративного отверстия сальником, иссечение язвы с пилоропластикой и различными вариантами ваготомии остаются в арсенале хирургов при открытых и лапароскопических операциях и различаются только количественными показателями в структуре исполнения [6, 7, 11].

Исследования подтвердили, что после каждого вида операции по поводу перфоративной гастродуоденальной язвы остается различной степени выраженности обсемененность слизистой желудка Helico­bacter pylori [5, 10]. Высокая степень обсемененности обнаружена у 1,7% больных после резекции желудка, у 12,7% больных после ушивания перфоративной язвы и у 16,1% больных после иссечения перфоративной язвы. После операций по поводу перфоративной язвы отдаленный период всегда сопровождался очаговым или тотальным гастритом [8, 9].

Являясь принципиальными сторонниками дифференцированного подхода в выборе хирургического метода лечения больных с перфоративной язвой, мы применили различные лапароскопические методы.

Цель исследования - сравнить результаты использования различных методов лапароскопического лечения больных с перфоративной язвой в зависимости от размера перфоративного отверстия.

Материал и методы

За период с 2000 по 2012 г. проанализированы результаты лечения 331 больного, оперированного лапароскопическим методом по поводу перфоративной язвы желудка и двенадцатиперстной кишки. Лапароскопическое ушивание перфоративного отверстия было выполнено различными методами в 243 (73,4%) наблюдениях. Вторым по частоте применения были два способа тампонирования перфоративного отверстия прядью большого сальника, использованные в 65 (19,6%) наблюдениях: в 33 (10,0%) прядь большого сальника была введена лапароскопическим методом в перфоративное отверстие и фиксирована узловым швом нитью или металлическими клипсами на поверхности желудка, в 32 (9,7%) перфоративное отверстие тампонировано прядью сальника, который втянут через перфоративное отверстие в желудок биопсийными щипцами, проведенными через гастроскоп со стороны просвета желудка, и фиксирован к его стенке гернио­степлером. Закрытие перфоративного отверстия пружинистой клипсой, о котором мы сообщили ранее [3], было выполнено в 56 (16,9%) наблюдениях. Лапароскопические операции в сочетании с ваготомией сопровождались иссечением язвы и пилоропластикой по Финнею у 14 (4,2%) больных и по Гейнеке-Микуличу у 9 (2,7%). Больные были разделены на три группы в зависимости от диаметра перфоративного отверстия: в 1-й группе он не превышал 5 мм, во 2-й группе колебался от 7 до 10 мм, в 3-й группе превышал 10 мм (табл. 1).

Преобладали больные 2-й группы (&khgr;2 7,1, p<0,01).

Больных в возрасте до 50 лет было 59,7%, средний возраст составил 35,7±4,3 года. При распределении в зависимости от пола не выявлено достоверных различий, мужчины составили 64,1%, женщины - 35,9% (&khgr;2 2,51, p<0,5).

Для объективизации исследования в послеоперационном периоде у 138 больных изучали кислотопродуцирующую функцию желудка (КПФЖ) аспирационно-титрационным методом и методом компьютерной внутрижелудочной рН-метрии, обсемененность слизистой желудка Helicobacter pylori, степень воспаления слизистой двенадцатиперстной кишки в зоне ушивания по результатам динамической гастроскопии на 7, 14 и 21-е сутки. Группы больных по основным параметрам были сопоставимы.

Результаты и обсуждение

Исследование начинали с изучения интраоперационных ситуаций. Анализ показал, что в 38 (11,5%) наблюдениях в ходе операции требовалось повторное ушивание перфоративного отверстия. Такие ситуации связаны с прорезыванием тканей нитью (28,9%), ее слабым затягиванием (55,3%) или стенозированием просвета кишки (15,8%).

Повторное наложение узлового шва в ходе первой операции потребовалось в 29 (20,6%) наблюдениях: во 2-й группе в 13 (16,5%), в 3-й группе в 16 (84,2%). Дополнительное ушивание стенки кишки потребовалось при формировании шва фиксированной иглой у 4 (23,5%) больных 2-й группы, при наложении механического шва клипсами у 2 (5,4%) больных 2-й группы, при лапароскопическом тампонировании сальником у 2 (11,8%) больных 3-й группы и при комбинированном тампонировании перфоративного отверстия сальником у 1 (9,1%) больной 3-й группы (&khgr;2 6,07, p<0,05) (табл. 2).

Суммарно интраоперационные сложности при лапароскопическом ушивании перфоративного отверстия, в том числе узловым швом, в 3 раза чаще имели место в 3-й группе - у 19 (33,9%) из 56 больных, чем во 2-й - у 19 (10,1%) из 188 больных (&khgr;2 41,53, p<0,005).

Предикторов послеоперационных осложнений при ушивании перфоративной язвы выявлено довольно много [9-11], однако наибольшую значимость имеют сочетания уровня белка крови, длительности существования перфоративного отверстия, наличия хронических заболеваний, уровня креатинина и гемоглобина крови, приема гормонов.

При анализе факторов риска (ФР) несостоятельности швов у 38 больных с интраоперационными сложностями не выявлено каких-либо различий между группами (&khgr;2 6,72, p>0,05). Так, при наложении однорядного узлового шва 3 ФР встретились у 1 (5,3%) больного 3-й группы, 2 ФР - у 2 (10,5%) больных 3-й группы, 1 ФР - у 2 (2,5%) больных 2-й группы. Не было выявлено ФР у 136 (96,5%) больных. При использовании пружинистых клипс 3 ФР не отмечено, 2 ФР имелись у 3 (8,1%) больных 2-й группы и 1 ФР - у 4 (21,0%) больных 1-й группы.

В остальных наблюдениях (49 больных - 87,5%) ФР не установлены. При использовании для закрытия перфоративного отверстия пряди сальника в двух модификациях 3 ФР имелись у 3 (10,7%) из 28 больных 3-й группы, 2 ФР - у 4 (6,2%) из 65 больных 2-й и 3-й групп и 1 ФР - у 3 (10,7%) из 28 больных 2-й группы. Не выявлено ФР у 57 (87,7%) из 65 больных. Между группами не было выявлено существенных различий ни по одному параметру (&khgr;2 6,97, p<0,5).

Всего послеоперационные осложнения развились у 7 (2,1%) больных. Во 2-й группе осложнения возникли у 3 (1,6%) больных, в том числе у 1 (1,3%) после наложения узлового шва, у 2 (5,4%) при ушивании перфоративного отверстия металлической клипсой. В 3-й группе послеоперационные осложнения развились у 4 (7,1%) больных: у 2 (10,5%) при использовании узлового шва и по 1 больному при лапароскопическом (5,9%) и комбинированном (9,1%) тампонировании перфоративного отверстия сальником (табл. 3).

Летальность составила 6,3% (умер 21 больной). Во 2-й группе умерли 4 (2,1%) больных, в том числе при использовании узлового шва 3 (3,8%), при лапароскопическом тампонировании сальником 1 (6,3%). В 3-й группе умерли 17 (30,4%) больных, в том числе при использовании узлового шва 13 (68,4%), при лапароскопическом 2 (11,8%) и комбинированном 2 (18,2%) тампонировании перфоративного отверстия сальником. Летальный исход, связанный с несостоятельностью швов и послеоперационным перитонитом, имел место у 4 (7,1%) больных 3-й группы, при использовании узлового шва у 21,1% больных.

При изучении КПФЖ у 115 (83,3%) из 138 больных независимо от способа ушивания перфоративной язвы до проведения противоязвенной терапии (в среднем на 7-е сутки) установлена гиперацидность и различной степени выраженности обсемененность слизистой желудка Helicobacter pylori. Из 21 (15,2%) больного после лапароскопической стволовой ваготомии с иссечением язвы и пилоропластикой по Финнею и Гейнеке-Микуличу нормацидность установлена у 9 (42,9%; средний показатель рН 1,8±0,6), гипацидность - у 12 (57,1%; средний показатель рН 4,5±0,9), отсутствовала обсемененность Helicobacter pulori. Такое положение имело место у больных 1-й и 2-й групп. У 2 (9,5%) больных 3-й группы после аналогичных операций установлена гиперацидность (средний показатель рН 1,1±0,3) и высокая степень обсемененности Helicobacter pylori.

При гастродуоденоскопии в динамике установлена достоверно большая частота катаральной формы воспаления вокруг ушитой язвы в 1-й и 2-й группах - у 241 (87,6%) из 275 больных, а инфильтративных форм - во 2-й - у 34 (12,4%) и 3-й - у 56 (100%) больных (&khgr;2 7,35, p<0,05).

При анализе лапароскопических вариантов лечения перфоративной гастродуоденальной язвы не выявлены какие-либо интраоперационные сложности и послеоперационные осложнения в 1-й группе больных. Во 2-й и 3-й группах интраоперационные сложности отсутствовали при ушивании перфоративной гастродуоденальной язвы аппаратом Endo Stitch и при иссечении язвы с последующей пилоропластикой и ваготомией. Послеоперационные осложнения отсутствовали при ушивании перфоративного отверстия аппаратом Endo Stitch и фиксированной иглой, а также при иссечении язвы с пилоропластикой и ваготомией. Сравнение результатов лапароскопического лечения перфоративной гастродуоденальной язвы свидетельствует в пользу последних. При анализе результатов нельзя оставить без внимания «предперфоративное» состояние желудка и двенадцатиперстной кишки при локализации в них язвы. Перфорация гастродуоденальной язвы сопровождается хеликобактериозом, гипер­ацидностью и острым воспалением вокруг язвы. Размер перфоративного отверстия язв находится в определенной зависимости от степени выраженности инфицирования желудка и воспалительной реакции. Простое ушивание перфоративной гастродуоденальной язвы в послеоперационном периоде не изменяет состояние желудка и двенадцатиперстной кишки.

Установлено, что наиболее выраженные фибропластические и острые воспалительные изменения наблюдаются в зонах, непосредственно примыкающих к язвенному дефекту, и сохраняются на расстоянии не менее 5 мм от него. На расстоянии 10 мм от края перфоративного отверстия и далее наблюдаются умеренно выраженные фибропластические и минимальные воспалительные процессы, распространяющиеся и на более отдаленные участки стенки двенадцатиперстной кишки. Из этого следует, что при выполнении операции по поводу перфоративной гастродуоденальной язвы с диаметром инфильтрата до 30 мм необходимо не ушивать, а иссекать язву, отступая от края перфоративного отверстия не менее 10 мм [4]. Несмотря на это, в РФ, по сводным статистическим данным, у 80% больных с прободными язвами производят ушивание перфоративного отверстия.

Значительное влияние на частоту развития послеоперационных осложнений оказывают интра­операционные технические трудности, особенно при лапароскопическом ушивании узловыми швами перфоративного отверстия диаметром свыше 5 мм. Важным отрицательным моментом ручного эндоскопического шва является сложность контроля силы действия рабочей части иглодержателей на концы нитей и сведение краев перфоративного отверстия. Настоящее исследование позволяет предположить, что герметичность лапароскопического шва в условиях инфильтрации тканей вокруг язвы обеспечивается контролируемым усилием затягивания узлового шва аппаратом Endo Stitch и фиксированной иглой. Достаточно убедительным доказательством является отсутствие осложнений после иссечения язвы с последующими пилоропластикой и ваготомией, так как язву и инфильтрат вокруг нее иссекают, а непрерывный шов накладывают вне зоны воспаления или в условиях его минимального проявления.

О положительных качествах металлической клипсы при ушивании перфоративной гастродуоденальной язвы нами сообщалось ранее [3]. Однако и при этом методе ушивания язвы отмечено возникновение послеоперационных осложнений при диаметре перфоративного отверстия более 5 мм. Из-за сложностей ушивания металлическая клипса не использована у больных 3-й группы.

Таким образом, проведенное исследование показало, что по мере увеличения диаметра перфоративного отверстия возрастают сложности его ушивания лапароскопическим методом.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail