Распространенность заболеваний, сопровождающихся окклюзионно-стенотическим поражением артерий нижних конечностей, ежегодно увеличивается во всем мире [1, 2, 5]. Согласно документу 2-го Трансатлантического консенсуса, общая распространенность только атеросклеротических поражений периферических артерий варьирует от 3 до 10% в возрастной группе 35-70 лет и возрастает до 15-20% среди больных старше 70 лет [6]. Облитерирующий тромбангиит, фиброзно-мышечная дисплазия, неспецифический аортоартериит встречаются при поражении артерий нижних конечностей гораздо реже атеросклеротического поражения, однако, имея различные этиологию и патогенез, требуют различных подходов к лечению, а следовательно, дифференциальная диагностика этих заболеваний c атеросклерозом крайне актуальна [8].

Последние десятилетия эндоваскулярные вмешательства получили широкое распространение при лечении окклюзионно-стенотических поражений артерий нижних конечностей. Ставшие уже классическими баллонная ангиопластика и стентирование исключают возможность интраоперационного взятия материала для гистологического исследования. В последние годы появился метод эндоваскулярного восстановления проходимости артерий нижних конечностей, основанный на удалении субстрата, вызывающего окклюзионно-стенотическое поражение, - эндоваскулярная направленная катетерная атерэктомия с системами SilverHawk или TurboHawk («Ev3», США). Изучение этого субстрата позволит значительно улучшить диагностику заболеваний, сопровождающихся окклюзионно-стенотическими поражениями артерий нижних конечностей, а также улучшить качество проводимых исследований. С учетом высокого разрушительного действия элементов атерэктома на ткани в процессе вмешательства целью нашей работы являлось определение возможности выполнения полноценных гистологического и электронно-микроскопического исследований материала, полученного в ходе эндоваскулярной направленной катетерной атерэктомии.

В работе представлены результаты гистологического и электронно-микроскопического исследования материала, полученного в ходе 8 эндоваскулярных направленных катетерных атерэктомий.

Все вмешательства были выполнены по поводу поражения артерий бедренно-подколенного сегмента. Медиана возраста больных составила 70 лет, нижний квартиль - 58 лет, верхний квартиль - 76,5 года. Среди прооперированных больных было 6 мужчин и 2 женщины. Сахарным диабетом страдали 2 больных.

В одном наблюдении была выполнена эндоваскулярная направленная катетерная атерэктомия из окклюзированного стента в поверхностной бедренной артерии, конструкция которого была нарушена ввиду длительного функционирования.

Эндоваскулярную направленную катетерную атерэктомию выполняли с помощью системы TurboHawk («Ev3», США), согласно рекомендациям производителя, по стандартной методике, подробно изложенной в руководстве к устройству. В наших исследованиях для проведения вмешательства использовали атерэктомы размерами LS-M и LX, диаметром 7 Fr, длиной 110 см, вводимые через интродьюсер 8 Fr по проводнику диаметром 0,014".

Система для направленной эндоваскулярной атерэктомии TurboHawk («Ev3», США) состоит из низкопрофильного монорельсового катетера и соединяющегося с ним ротора-рукоятки. Последний имеет вмонтированный электромотор, который при соединении с катетером является приводом для режущего элемента. В дистальной части катетера расположены окно режущего элемента и контейнер для сбора удаленного атероматозного материала. При активации устройства нож из высокоуглеродистой стали выдвигается из окна режущего элемента и вращается со скоростью 8000 об/мин, при этом стенозирующий субстрат срезается вдоль стенки артерии и помещается в контейнер для сбора удаленного материала, где уплотняется поршнем (рис. 1 на цв. вклейке).

Инструменты во время вмешательства всегда проводили внутрипросветно, при лечении окклюзий перед атерэктомией баллонную ангиопластику не выполняли. В процессе вмешательства дополнительных манипуляций, направленных на взятие материала из пораженного артериального сегмента, не проводили.

Периоперационную антикоагулянтную и антиагрегантную терапию выполняли согласно общепринятым стандартам ведения больных, перенесших эндоваскулярные вмешательства [4, 7, 10].

Для гистологического исследования материал фиксировали в 10% растворе забуференного формалина, проводили по спиртам и заливали в парафин по стандартной методике. Гистологические срезы толщиной 3 мкм окрашивали гематоксилином и эозином, пикрофуксином по Ван-Гизону, орсеином.

Для проведения электронно-микроскопического исследования вырезали кусочки ткани размером приблизительно 1 мм³. Все образцы обрабатывали по стандартной методике [6]. После предварительного исследования полутонких срезов под световым микроскопом вырезали пирамидки с таким расчетом, чтобы поверхность среза приходилась на интересующий нас участок. Ультратонкие срезы толщиной 100-200 нм получали на ультрамикротоме фирмы LKB (Швеция). Ультраструктурное изучение препаратов проводили с помощью электронного микроскопа JEOL JEM 100-CX (Япония) в трансмиссионном режиме при ускоряющем напряжении 80 кВ.

Полученный материал представлял собой столбики ткани длиной от 1,0 до 2,5 см и диаметром до 0,2-0,3 см (рис. 2).

При гистологическом исследовании удаленные атеросклеротические бляшки были представлены в основном фиброзной тканью с высоким содержанием коллагена в строме, между пучками которого определялись кристаллы холестерина, скопления «пенистых клеток». Клеточные элементы, помимо фибробластов, включали зрелые фиброциты, а также макрофаги, лимфоциты и плазмоциты (рис. 3, а на цв. вклейке). Часто атеросклеротические бляшки содержали отложения кальция, участки фибриноидного некроза и хронической воспалительной инфильтрации (рис. 3, б на цв. вклейке). Дополнительная окраска позволяла выявлять в ряде случаев наличие внутренней эластической мембраны артерии (рис. 3, г на цв. вклейке), что указывало на радикальность оперативного вмешательства и служило контролем глубины воздействия.

При электронно-микроскопическом исследовании удаленных фрагментов атеросклеротических бляшек обнаруживали неоднородность их структуры. Отмечали очаги воспаления с единичными тучными клетками, находящимися в состоянии дегрануляции, лейкоцитами, незначительным количеством клеточного детрита. По периферии зоны воспаления находились фибробласты, гладкомышечные клетки, макрофаги. Ультраструктура фибробластов указывала на разную степень их функциональной активности - это были молодые клетки с крупным ядром и короткими фрагментами цитоплазматической сети (рис. 4, а) и зрелые продуцирующие коллаген функционально активные фибробласты с хорошо развитой цитоплазматической сетью (см. рис. 4, б).

Цитоплазма некоторых макрофагов была заполнена липидными каплями разного размера, ядро деформировано и смещено к периферии, клеточные органеллы единичны и расположены по периферии клетки. Клетки, перегруженные липидами, погибали, образуя участки клеточного детрита.

При гистологическом и электронно-микроскопическом исследованиях мы не выявили каких-либо значимых различий в полученном субстрате у больных сахарным диабетом и у больных атеросклерозом без сахарного диабета. Атеросклероз был верифицирован в 100% наблюдений.

При микроскопическом исследовании фрагменты неоинтимы (рис. 5 на цв. вклейке), удаленные из внутриартериального стента, содержат участки соединительной ткани различной степени зрелости.

Наличие большого количества грануляционной ткани в субстрате, полученном при эндоваскулярной направленной катетерной атерэктомии из сломанного стента, может свидетельствовать об ином механизме его окклюзии, не связанном с гиперплазией неоинтимы.

Таким образом, эндоваскулярная направленная катетерная атерэктомия, являясь эффективным методом эндоваскулярного восстановления проходимости артерий нижних конечностей [9], позволяет без дополнительных устройств и манипуляций в ходе основного вмешательства получить морфологический материал из пораженного участка артерии, пригодный как для гистологического, так и для электронно-микроскопического исследований. Полученные результаты электронно-микроскопического исследования доказывают сохранность морфологического материала на ультраструктурном уровне, что можно использовать как для точной верификации диагноза, так и для проведения более глубокого анализа морфологических изменений зоны поражения и радикальности выполненной атерэктомии. На основании морфологической картины процесс формирования грануляционной ткани в стенте может быть расценен как особый вариант репаративной регенерации, что несколько отличается от общепринятых представлений о механизме формирования рестеноза в стенте [3].