Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Цыганков В.Н.

Отделение хирургии сосудов ФГБУ "Институт хирургии им. А.В. Вишневского" Минздрава России, Москва

Ховалкин Р.Г.

Институт хирургии им. А.В. Вишневского Минздрава РФ, Москва

Чекмарева И.А.

Институт хирургии им. А.В. Вишневского

Калинин Д.В.

Институт хирургии им. А.В. Вишневского Минздрава РФ, Москва

Филиппова Е.М.

Институт хирургии им. А.В. Вишневского Минздравсоцразвития РФ, Москва

Микроскопическое исследование стенки сосуда, полученного при эндоваскулярной катетерной атерэктомии

Авторы:

Цыганков В.Н., Ховалкин Р.Г., Чекмарева И.А., Калинин Д.В., Филиппова Е.М.

Подробнее об авторах

Журнал: Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2014;(7): 8‑11

Просмотров: 488

Загрузок: 12

Как цитировать:

Цыганков В.Н., Ховалкин Р.Г., Чекмарева И.А., Калинин Д.В., Филиппова Е.М. Микроскопическое исследование стенки сосуда, полученного при эндоваскулярной катетерной атерэктомии. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2014;(7):8‑11.
Tsygankov VN, Khovalkin RG, Chekmareva IA, Kalinin DV, Filippova EM. Microscopic investigation of vessel wall after endovascular catheter atherectomy. Pirogov Russian Journal of Surgery = Khirurgiya. Zurnal im. N.I. Pirogova. 2014;(7):8‑11. (In Russ.).

?>

Введение

Распространенность заболеваний, сопровождающихся окклюзионно-стенотическим поражением артерий нижних конечностей, ежегодно увеличивается во всем мире [1, 2, 5]. Согласно документу 2-го Трансатлантического консенсуса, общая распространенность только атеросклеротических поражений периферических артерий варьирует от 3 до 10% в возрастной группе 35-70 лет и возрастает до 15-20% среди больных старше 70 лет [6]. Облитерирующий тромбангиит, фиброзно-мышечная дисплазия, неспецифический аортоартериит встречаются при поражении артерий нижних конечностей гораздо реже атеросклеротического поражения, однако, имея различные этиологию и патогенез, требуют различных подходов к лечению, а следовательно, дифференциальная диагностика этих заболеваний c атеросклерозом крайне актуальна [8].

Последние десятилетия эндоваскулярные вмешательства получили широкое распространение при лечении окклюзионно-стенотических поражений артерий нижних конечностей. Ставшие уже классическими баллонная ангиопластика и стентирование исключают возможность интраоперационного взятия материала для гистологического исследования. В последние годы появился метод эндоваскулярного восстановления проходимости артерий нижних конечностей, основанный на удалении субстрата, вызывающего окклюзионно-стенотическое поражение, - эндоваскулярная направленная катетерная атерэктомия с системами SilverHawk или TurboHawk («Ev3», США). Изучение этого субстрата позволит значительно улучшить диагностику заболеваний, сопровождающихся окклюзионно-стенотическими поражениями артерий нижних конечностей, а также улучшить качество проводимых исследований. С учетом высокого разрушительного действия элементов атерэктома на ткани в процессе вмешательства целью нашей работы являлось определение возможности выполнения полноценных гистологического и электронно-микроскопического исследований материала, полученного в ходе эндоваскулярной направленной катетерной атерэктомии.

Материал и методы

В работе представлены результаты гистологического и электронно-микроскопического исследования материала, полученного в ходе 8 эндоваскулярных направленных катетерных атерэктомий.

Все вмешательства были выполнены по поводу поражения артерий бедренно-подколенного сегмента. Медиана возраста больных составила 70 лет, нижний квартиль - 58 лет, верхний квартиль - 76,5 года. Среди прооперированных больных было 6 мужчин и 2 женщины. Сахарным диабетом страдали 2 больных.

В одном наблюдении была выполнена эндоваскулярная направленная катетерная атерэктомия из окклюзированного стента в поверхностной бедренной артерии, конструкция которого была нарушена ввиду длительного функционирования.

Эндоваскулярную направленную катетерную атерэктомию выполняли с помощью системы TurboHawk («Ev3», США), согласно рекомендациям производителя, по стандартной методике, подробно изложенной в руководстве к устройству. В наших исследованиях для проведения вмешательства использовали атерэктомы размерами LS-M и LX, диаметром 7 Fr, длиной 110 см, вводимые через интродьюсер 8 Fr по проводнику диаметром 0,014".

Система для направленной эндоваскулярной атерэктомии TurboHawk («Ev3», США) состоит из низкопрофильного монорельсового катетера и соединяющегося с ним ротора-рукоятки. Последний имеет вмонтированный электромотор, который при соединении с катетером является приводом для режущего элемента. В дистальной части катетера расположены окно режущего элемента и контейнер для сбора удаленного атероматозного материала. При активации устройства нож из высокоуглеродистой стали выдвигается из окна режущего элемента и вращается со скоростью 8000 об/мин, при этом стенозирующий субстрат срезается вдоль стенки артерии и помещается в контейнер для сбора удаленного материала, где уплотняется поршнем (рис. 1 на цв. вклейке).

Рисунок 1. Этапы удаления атеросклеротической бляшки.

Инструменты во время вмешательства всегда проводили внутрипросветно, при лечении окклюзий перед атерэктомией баллонную ангиопластику не выполняли. В процессе вмешательства дополнительных манипуляций, направленных на взятие материала из пораженного артериального сегмента, не проводили.

Периоперационную антикоагулянтную и антиагрегантную терапию выполняли согласно общепринятым стандартам ведения больных, перенесших эндоваскулярные вмешательства [4, 7, 10].

Для гистологического исследования материал фиксировали в 10% растворе забуференного формалина, проводили по спиртам и заливали в парафин по стандартной методике. Гистологические срезы толщиной 3 мкм окрашивали гематоксилином и эозином, пикрофуксином по Ван-Гизону, орсеином.

Для проведения электронно-микроскопического исследования вырезали кусочки ткани размером приблизительно 1 мм3. Все образцы обрабатывали по стандартной методике [6]. После предварительного исследования полутонких срезов под световым микроскопом вырезали пирамидки с таким расчетом, чтобы поверхность среза приходилась на интересующий нас участок. Ультратонкие срезы толщиной 100-200 нм получали на ультрамикротоме фирмы LKB (Швеция). Ультраструктурное изучение препаратов проводили с помощью электронного микроскопа JEOL JEM 100-CX (Япония) в трансмиссионном режиме при ускоряющем напряжении 80 кВ.

Результаты

Полученный материал представлял собой столбики ткани длиной от 1,0 до 2,5 см и диаметром до 0,2-0,3 см (рис. 2).

Рисунок 2. Удаленные атероматозные массы.
При макроскопическом исследовании обращала внимание незначительная деформация краев.

При гистологическом исследовании удаленные атеросклеротические бляшки были представлены в основном фиброзной тканью с высоким содержанием коллагена в строме, между пучками которого определялись кристаллы холестерина, скопления «пенистых клеток». Клеточные элементы, помимо фибробластов, включали зрелые фиброциты, а также макрофаги, лимфоциты и плазмоциты (рис. 3, а на цв. вклейке). Часто атеросклеротические бляшки содержали отложения кальция, участки фибриноидного некроза и хронической воспалительной инфильтрации (рис. 3, б на цв. вклейке). Дополнительная окраска позволяла выявлять в ряде случаев наличие внутренней эластической мембраны артерии (рис. 3, г на цв. вклейке), что указывало на радикальность оперативного вмешательства и служило контролем глубины воздействия.

Рисунок 3. Атеросклеротическая бляшка. а: А - скопление «пенистых клеток», окраска гематоксилином и эозином. Ув. 25, Б - зрелая фиброзная ткань, содержащая фиброциты, окруженные толстыми пучками коллагеновых волокон, В - молодая фиброзная ткань с большим количеством фибробластов, тонкими пучками коллагена. Окраска гематоксилином и эозином. Ув. 25; б - фрагмент атеросклеротической бляшки, содержащий отложения кальция, участок фибриноидного некроза и зрелой грануляционной ткани. Окраска гематоксилином и эозином. Ув. 25; в - отложения кристаллов холестерина в фиброзной бляшке. Окраска по Ван-Гизону. Ув. 100; г - внутренняя эластическая мембрана артерии. Окраска орсеином. Ув. 25.

При электронно-микроскопическом исследовании удаленных фрагментов атеросклеротических бляшек обнаруживали неоднородность их структуры. Отмечали очаги воспаления с единичными тучными клетками, находящимися в состоянии дегрануляции, лейкоцитами, незначительным количеством клеточного детрита. По периферии зоны воспаления находились фибробласты, гладкомышечные клетки, макрофаги. Ультраструктура фибробластов указывала на разную степень их функциональной активности - это были молодые клетки с крупным ядром и короткими фрагментами цитоплазматической сети (рис. 4, а) и зрелые продуцирующие коллаген функционально активные фибробласты с хорошо развитой цитоплазматической сетью (см. рис. 4, б).

Рисунок 4. Ультраструктура клеточных элементов атеросклеротической бляшки. Электронограммы. Ув. 12 000. а - молодой фибробласт; б - функционально активный фибробласт, продуцирующий коллаген, в цитоплазме - хорошо развитая грануляционная цитоплазматическая сеть.
Одним из источников «пенистых клеток» являются гладкомышечные клетки, в цитоплазме которых обнаруживали много вакуолей разного размера (см. рис. 4, в).
Рисунок 4. Ультраструктура клеточных элементов атеросклеротической бляшки. Электронограммы. Ув. 12 000. в - гладкомышечная клетка с вакуолизированной цитоплазмой - «пенистая клетка».
Следующим этапом образования «пенистых клеток» является проникновение липопротеидных частиц и липидная вакуолизация гладкомышечных клеток. Такие клетки были богаты лизосомами, миофиламенты единичны и смещены к периферии (см. рис. 4, г).
Рисунок 4. Ультраструктура клеточных элементов атеросклеротической бляшки. Электронограммы. Ув. 12 000. г - гладкомышечная клетка. Липидные вакуоли образуются преимущественно в различных по размеру лизосомах.

Цитоплазма некоторых макрофагов была заполнена липидными каплями разного размера, ядро деформировано и смещено к периферии, клеточные органеллы единичны и расположены по периферии клетки. Клетки, перегруженные липидами, погибали, образуя участки клеточного детрита.

При гистологическом и электронно-микроскопическом исследованиях мы не выявили каких-либо значимых различий в полученном субстрате у больных сахарным диабетом и у больных атеросклерозом без сахарного диабета. Атеросклероз был верифицирован в 100% наблюдений.

При микроскопическом исследовании фрагменты неоинтимы (рис. 5 на цв. вклейке), удаленные из внутриартериального стента, содержат участки соединительной ткани различной степени зрелости.

Рисунок 5. Неоинтима. Окраска гематоксилином и эозином. Ув. 25. А - фиброзная ткань с редкими клеточными элементами и высоким содержанием коллагеновой стромы; Б - зрелая грануляционная ткань; В - тромботические массы.
К поверхности, обращенной в просвет артерии, прилежат тромботические массы, под которыми определяется зона грануляционной ткани, содержащей пролиферирующие фибробласты, множество новообразованных сосудов, макрофаги и лимфоциты. Коллагеновые волокна стромы образуют тонкие пучки, расположенные беспорядочно. В более глубоких слоях, ближе к мышечному слою артериальной стенки, неоинтима построена из зрелой фиброзной ткани с большим количеством коллагеновых волокон и редкими клеточными элементами, отложениями кристаллов холестерина.

Наличие большого количества грануляционной ткани в субстрате, полученном при эндоваскулярной направленной катетерной атерэктомии из сломанного стента, может свидетельствовать об ином механизме его окклюзии, не связанном с гиперплазией неоинтимы.

Таким образом, эндоваскулярная направленная катетерная атерэктомия, являясь эффективным методом эндоваскулярного восстановления проходимости артерий нижних конечностей [9], позволяет без дополнительных устройств и манипуляций в ходе основного вмешательства получить морфологический материал из пораженного участка артерии, пригодный как для гистологического, так и для электронно-микроскопического исследований. Полученные результаты электронно-микроскопического исследования доказывают сохранность морфологического материала на ультраструктурном уровне, что можно использовать как для точной верификации диагноза, так и для проведения более глубокого анализа морфологических изменений зоны поражения и радикальности выполненной атерэктомии. На основании морфологической картины процесс формирования грануляционной ткани в стенте может быть расценен как особый вариант репаративной регенерации, что несколько отличается от общепринятых представлений о механизме формирования рестеноза в стенте [3].

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail