Введение

Большое значение в развитии постгастрорезекционных синдромов придают хроническим нарушениям дуоденальной проходимости (ХНДП) [2, 3, 6, 7, 10, 12]. Среди механических причин возникновения ХНДП чаще выделяют аортомезентериальную компрессию двенадцатиперстной кишки (ДПК), причины развития которой не совсем ясны [5, 9].

К возникновению функциональных форм ХНДП приводит повышение тонуса сфинктеров ДПК [11]. Согласно данным В.Ф. Байтингера и соавт. [1], в ДПК насчитывается от 3 до 6 сфинктеров, наиболее важными из них считают бульбодуоденальный и сфинктер Окснера. Для выработки рациональной лечебной тактики при язвенной болезни и постгастрорезекционных синдромах важно знать причины нарушения дуоденальной проходимости [8, 13, 14].

Цель работы - улучшение результатов лечения постгастрорезекционных синдромов путем внедрения новых способов диагностики и лечения больных с ХНДП.

Материал и методы

Нами обследованы 100 больных в возрасте от 30 до 60 лет, которым по поводу язвенной болезни была выполнена резекция желудка по Бильрот-I. У 30 больных язва локализовалась в желудке, у 67 - в ДПК, у 3 имело место сочетание язвы желудка и ДПК. Показаниями к резекции желудка у 20 больных был стеноз привратника, у 30 - кровотечение, у 1 - перфорация, у 47 - упорное течение заболевания (каллезные, пенетрирующие язвы). У 2 больных резекция желудка была выполнена по поводу рецидивной язвы после селективной проксимальной ваготомии с дренирующими желудок операциями. Резекция ⅔ желудка была выполнена 81, резекция ½ желудка - 19 больным.

Отдаленные результаты оперативных вмешательств оценивали в сроки от 3 до 10 лет с использованием модифицированной Ю.М. Панцыревым и соавт. шкалы Visick. 1-ю группу составили 14 пациентов с отличными отдаленными результатами, 2-ю - 44 пациента с хорошими, 3-ю - 26 пациентов с удовлетворительными, 4-ю - 16 больных с неудовлетворительными отдаленными результатами лечения.

При обследовании больных использовали традиционные клинико-лабораторные и инструментальные методы, применяемые в гастроэнтерологии, а также предложенные в клинике способы изучения функционального состояния двенадцатиперстной кишки. При фиброгастродуоденоскопии выполняли биопсию из линии анастомоза, проксимального и дистального отделов культи желудка. Статистическую обработку данных проводили на персональном компьютере с использованием программных пакетов Statistica 6.0 («StatSoft») и MS Excel 2002.

Особое значение в исследовании функционального состояния желудка и ДПК придавали рентгенологическим методам.

Натощак больной выпивал 1-2 глотка бариевой взвеси, затем оценивали прохождение взвеси по пищеводу, через кардию в культю желудка, обращая внимание на тонус, распределение контрастной массы по поверхности слизистой, изучали область анастомоза, и далее рельеф ДПК. После этого больной выпивал 200 мл приготовленной бариевой взвеси. Этот метод позволяет объективно оценить скорость опорожнения культи желудка. По мере заполнения контрастной массой ДПК определяли ее форму, длину, ширину, положение, тонус, перистальтические и антиперистальтические сокращения, наличие дуоденогастрального рефлюкса (ДГР), оценивали функциональное состояние сфинктеров ДПК, время задержки бариевой взвеси перед сфинктером Окснера, изучали дуоденоеюнальный переход и начальные отделы тощей кишки. Для этого выполняли серию снимков через 5, 15, 30, 60 мин.

С целью дифференциальной диагностики механических и функциональных причин нарушения дуоденальной проходимости у больных нами предложены «Способ контроля аортомезентериального расстояния в месте прохождения двенадцатиперстной кишки» (патент №2110216) и «Способ релаксационной дуоденографии и зонд с оливой для введения контрастного вещества» (патенты №2004186, 2113819, 21288472), которые осуществляли следующим образом. Больному в ДПК вводили дуоденальный зонд с оливой. Зонд представляет собой эластичную трубку диаметром 3-5 мм, на конце которой находится овальная олива с отверстиями и хвостовиком с каналом. На расстоянии 10 см от оливы в стенке проводящей трубки выполнены отверстия суммарной площадью поперечного сечения, равной площади поперечного сечения канала хвостовика оливы. Зонд вводили так, чтобы олива располагалась в конечном отрезке нижней горизонтальной части или в восходящей части ДПК, а дополнительные отверстия - в нисходящей ее части, таким образом сфинктер Окснера располагался между оливой и дополнительными отверстиями и не препятствовал прохождению жидкости. Введение зонда контролировали рентгенологически, и, когда он находился в нужном расположении, больному производили инъекцию 1-2 мл 0,1% раствора атропина. Затем шприцем Жане в просвет кишки вводили 150 мл подогретой до 37 °С воды. В положении больного на спине датчик ультразвукового аппарата Алока-630 устанавливали в эпигастральной области и после визуализации аорты и верхней брыжеечной артерии контролировали расположение ДПК как продольного гипоэхогенного образования с четким контуром, содержащего жидкость. После этого между аортой и верхней брыжеечной артерией по их наружным стенкам устанавливали маркеры и измеряли расстояние между ними. Затем датчик ультразвукового аппарата поворачивали на 90° и переводили в сагиттальную плоскость. Визуализировали аорту, верхнюю брыжеечную артерию и ДПК между ними. Между аортой и верхней брыжеечной артерией по их наружным стенкам устанавливали маркеры и также измеряли расстояние между ними. Затем переводили больного в вертикальное положение и вводили бариевую взвесь по зонду шприцем Жане. Одновременное введение контрастного вещества в нисходящий и восходящий отделы позволяет, наблюдая заполнение всей петли ДПК, изучить функциональное состояние сфинктера Окснера по сегментарным сокращениям в нижней горизонтальной или начальном отделе восходящей части, изменяющем свой диаметр и протяженность. При тугом заполнении всей петли ДПК выполняли 1-3 дуоденограммы, на которых четко определялись участки циркулярного сужения в нижней горизонтальной или начальном отделе восходящей части. С целью получения снимка рельефа слизистой ДПК шприцем Жане через зонд вводили 200-300 см³ воздуха и выполняли рентгенограмму пневморельефа слизистой.

Результаты

Проведенное комплексное рентгенологическое и ультразвуковое исследование позволило выделить следующие состояния дуоденальной проходимости.

Состояние дуоденальной проходимости не нарушено. У больных этой группы контрастная взвесь задерживалась перед сфинктером Окснера на срок не более 35-40 с, не наблюдались антиперистальтические сокращения кишки и отсутствовал ДГР. Тонус кишки был нормальным, ее ширина составляла 2,5±0,3 см.

ХНДП в стадии компенсации. У больных этой группы контрастная взвесь задерживалась перед спазмированным сфинктером Окснера на срок более 35-40 с, от зоны сфинктера возникали антиперистальтические сокращения, приводящие к ДГР. Тонус кишки оставался нормальным, ее ширина была равна 2,5±0,5 см.

ХНДП в стадии субкомпенсации. В этой группе контрастная взвесь задерживалась перед спазмированным сфинктером Окснера на срок более 1-1,5 мин, от зоны сфинктера возникали антиперистальтические сокращения, приводящие к ДГР. Увеличивалась ширина кишки до зоны сфинктера Окснера - 3,7±0,3 см, наблюдалась гипотония проксимальных отделов ДПК.

ХНДП в стадии декомпенсации. У больных этой группы наблюдался стойкий спазм сфинктера Окснера, контрастная взвесь задерживалась перед ним на срок более 1-1,5 мин, от зоны сфинктера возникали антиперистальтические сокращения, приводящие к ДГР. Ширина кишки до зоны сфинктера Окснера превышала 4 см, развивалась атония проксимальных отделов кишки.

Сравнительный анализ результатов измерения аортомезентериального расстояния у больных всех групп не показал достоверных различий (р>0,05): верхнее составило 9,3±0,5, нижнее - 9,5±0,5, что позволило нам говорить о функциональной природе ХНДП у больных после резекции желудка по Бильрот-I. Распределение больных в зависимости от состояния дуоденальной проходимости представлено в табл. 1.

Проведенные исследования показали наличие прямой взаимосвязи между выраженностью рефлюкс-гастрита и стадией ХНДП (р<0,05) (табл. 2).

При описании степени выраженности ДГР и рефлюкс-гастрита мы использовали эндоскопические критерии выраженности и распространенности воспалительных изменений слизистой культи желудка, приведенные в работах И.А. Ерюхина и В.Н. Сацукевич [4], А.И. Горбашко и Н.Н. Иванова [3], Ю.Н. Савина [9], С.А. Касумьян и Р.А. Алибегова [5], основанные на результатах фиброгастродуоденоскопии.

У больных без ХНДП эндоскопических признаков воспаления слизистой культи желудка не наблюдалось. При наличии ХНДП во всех наблюдениях выявлен рефлюкс-гастрит различной степени выраженности.

У больных с ХНДП в стадии компенсации чаще имели место признаки рефлюкс-гастрита I степени, у больных с ХНДП в стадии субкомпенсации - рефлюкс-гастрит II степени, при ХНДП в стадии декомпенсации наблюдались только выраженные формы рефлюкс-гастрита.

Была также установлена тесная связь между стадией ХНДП и тяжестью клинических проявлений демпинг-синдрома, которую оценивали по Ю.К. Квашнину и Ю.М. Панцыреву [6]. Следует подчеркнуть, что после резекции желудка по способу Бильрот-I мы не наблюдали демпинг-синдрома тяжелой степени (табл. 3).

У больных без ХНДП демпинг-синдром не встретился, демпинг-синдром легкой степени проявлялся при ХНДП в стадии компенсации, демпинг-синдром средней степени - при ХНДП в стадии суб- и декомпенсации.

Можно предположить, что развитие демпинг-синдрома после резекции желудка по способу Бильрот-I обусловлено наличием ХНДП, что приводит к задержке опорожнения ДПК и культи желудка. Длительный контакт пищевых масс со слизистой культи желудка и перерастяжение культи вследствие стойкого спазма бульбодуоденального сфинктера и сфинктера Окснера обусловливают возбуждение вегетативных центров и развитие демпинг-реакции.

Рецидивные язвы выявлены у 7 больных. У 5 диагностированы ХНДП в стадии субкомпенсации и рефлюкс-гастрит II степени, у 2 - ХНДП в стадии декомпенсации и рефлюкс-гастрит III степени.

Таким образом, мы считаем, что пациенты с постгастрорезекционными синдромами нуждаются в коррекции дуоденальной проходимости.

Всем 86 больным с постгастрорезекционными синдромами лечение ХНДП проведено по разработанному нами способу (патент №2088226). Больному с помощью фиброгастроскопа в ДПК вводили полихлорвиниловую трубку диаметром 2 мм с дополнительными отверстиями, располагающимися на расстоянии 5-6 см от конца трубки. Конец трубки располагали в конечном отрезке нижней горизонтальной части или начальном отрезке восходящей части ДПК, дополнительные отверстия - в зоне патологически функционирующего сфинктера Окснера. Положение трубки контролировали рентгенологически путем введения в ее просвет урографина. Перед каждым приемом пищи 4-5 раз в день интрадуоденально капельно со скоростью 60 капель в 1 мин вводили 30 мл 0,5% раствора новокаина, затем через 10 мин 100 мл 0,1% раствора соляной кислоты. Курс лечения составил 3 нед.

У больных с ХНДП в стадии компенсации наступало заметное улучшение состояния через 1-2 дня. Это проявлялось уменьшением болей в эпигастральной области и правом подреберье, прекращалась тошнота. К концу 3-й недели лечения наступило клиническое выздоровление, что подтверждалось данными инструментальных методов исследования. При контрольном рентгенологическом исследовании регистрировали нормализацию моторно-эвакуаторной функции ДПК, отсутствие антиперистальтических сокращений. При эндоскопическом исследовании отмечали уменьшение выраженности признаков рефлюкс-гастрита. Морфологически установлены уменьшение отека, лимфоидной инфильтрации слизистой, относительная нормализация слизеобразования в поверхностном эпителии культи желудка.

При ХНДП в стадии субкомпенсации (n=21) и декомпенсации (n=6) консервативное лечение не принесло желаемого результата; этим больным выполнена хирургическая коррекция ХНДП - наложение продольно-поперечного дуоденоеюноанастомоза (патент №2111709).

Наблюдение за этими больными в сроки от 6 мес до 2 лет позволяет положительно оценить выбранный объем оперативных вмешательств: уменьшались боли и тяжесть в правом подреберье и эпигастральной области, исчезало вздутие живота, снижалась интенсивность демпинг-реакции, нормализовался стул. При контрольном рентгенологическом исследовании культи желудка и ДПК выявлена порционно-ритмичная эвакуация в течение 25 мин, дуоденоеюноанастомоз функционирует. При эндоскопическом исследовании отмечено уменьшение выраженности признаков рефлюкс-гастрита. Морфологические изменения не выходят за рамки характерных для рефлюкс-гастрита II степени активности.

Таким образом, развитие рефлюкс-гастрита и демпинг-синдрома после резекции желудка по Бильрот-I во многом определяется хроническими нарушениями дуоденальной проходимости.

В основе развития хронических нарушений дуоденальной проходимости после резекции желудка по Бильрот-I лежит дисфункция сфинктеров - бульбодуоденального и Окснера.

Топографоанатомические соотношения верхней брыжеечной артерии и зоны сфинктера Окснера создают предпосылки для гипердиагностики артериомезентериальной компрессии двенадцатиперстной кишки.

Разработанные способы коррекции хронических нарушений дуоденальной проходимости позволяют улучшить отдаленные результаты хирургического лечения язвенной болезни.