К сожалению, многие годы теме ПГПТ в РФ уделялось недостаточно внимания. Эта тема освещена в трудах отечественных хирургов А.В. Русакова, А.В. Мартынова, В.В. Хворова, В.И. Корхова, О.В. Николаева, Н.Н. Голохвастова и некоторых других, но в целом она была и остается прерогативой отдельных научных медицинских центров.

По-прежнему многие врачи считают ПГПТ крайне редким заболеванием, при котором развиваются остеодистрофия и нефропатия. На Западе ситуация диаметрально противоположная, что объясняется практикой десятилетних скрининговых мероприятий [8]. По последним сводкам отечественных исследователей, доля доклинических и клинических стадий ПГПТ сопоставима, однако в хирургический стационар больные с ПГПТ по-прежнему поступают с тяжелыми осложнениями [1, 5-7]. Неотъемлемой частью оценки результатов хирургического лечения является качество жизни пациента [19]. Отсутствие скрининга гиперкальциемии в РФ еще долгое время будет негативно отражаться на результатах послеоперационной реабилитации больных с ПГПТ даже после успешно проведенной операции.

Сегодня ежегодное число вновь выполняемых операций по поводу ПГПТ в десятки и сотни раз превышает опыт середины прошлого века, но не в РФ [1, 10]. Современная хирургическая практика при ПГПТ опирается на опыт 60-70-х годов прошлого века, но в силу времени приобрела ряд особенностей. Во-первых, масштаб «эпидемии» ПГПТ несопоставим, что привлекает большое внимание врачей смежных специальностей, которым приходится сталкиваться с его симптомами. Во-вторых, огромный прогресс достигнут в инструментальной топической диагностике ОЩЖ [11, 12, 29]. В-третьих, значительно обогатились знания не только об этиологии и патогенезе ПГПТ, но и о механизмах туморогенеза ОЩЖ [13, 27]. Наконец, существенно расширились технологические возможности операций на ОЩЖ [9, 19, 21, 23]. Становится все более очевидным, что лечение ПГПТ должно быть комплексным, в котором сегодня хирургии отведена главная роль. Выбор оптимальной хирургической тактики вновь приобретает научно-практический интерес.

Этиология ПГПТ обусловлена патологическими изменениями одной или нескольких ОЩЖ, которые бесконтрольно и чрезмерно секретируют в кровоток паратиреоидный гормон (ПТГ). Чаще всего у человека имеются 4 отдельно расположенные ОЩЖ, иногда возможно наличие от 2 до 12 желез.

В основе патогенеза заболевания лежит как гормональное поражение органов-мишеней, так и вторичный гиперкальциемический синдром.

Опухоль ОЩЖ может быть солитарной (аденома или рак) и множественной (диффузная, диффузно-узловая (аденоматозная) гиперплазия, аденома двух ОЩЖ) [14, 28]. Наличие аденомы ОЩЖ допускает солитарную паратиреоидэктомию (ПТЭ), тогда как множественное поражение принуждает к субтотальной ПТЭ (удаление трех ОЩЖ с резекцией четвертой ОЩЖ) или тотальной ПТЭ (удаление трех ОЩЖ с аутотрансплантацией четвертой ОЩЖ). При двойных аденомах необходимо удаление соответствующих пар измененных ОЩЖ [3, 16].

Сложностью ПТЭ является не столько удаление, сколько поиск ОЩЖ и определение объема вмешательства (числа удаляемых желез). Недостаточный объем операции является предпосылкой персистенции ПГПТ или его рецидива спустя 6 мес. Вместе с тем хирургическое вмешательство на всех ОЩЖ оборачивается послеоперационным гипопаратиреозом (до 25%, по данным литературы) и его грозным спутником - гипокальциемическим синдромом. Субтотальная и тотальная ПТЭ представляет угрозу неадекватной функции оставшейся ткани ОЩЖ [34]. Персистенция и рецидив ПГПТ являются чрезвычайно актуальными вопросами. Частота персистенции у больных, оперированных по поводу ПГПТ, достигает 8%, а рецидива - 5%, при синдроме множественной эндокринной неоплазии частота персистенции возрастает до 25%, при недостаточной квалификации хирурга - до 40-60% [24, 33].

Большинство публикуемых результатов хирургического лечения ограничивается данными о гистологической форме опухоли ОЩЖ, однако показанием к операции является эндокринное нарушение, что, по нашему мнению, требует большего внимания. Все более очевиден тот факт, что генез неоплазии ОЩЖ сложен и не всегда первичен в отношении клинико-биохимических проявлений ПГПТ (см. обсуждение). Более того, сам критерий аденомы условен, ибо отсутствие нормальной ткани ОЩЖ на периферии опухолевого узла не является редкостью. Это может быть обусловлено ее атрофией, утратой или невозможностью микроскопической оценки [32]. Субъективность морфологических критериев и малочисленность данных об уровне ПТГ и кальция крови в отдаленные сроки после операции служат большой преградой для совершенствования алгоритма диагностики и лечения ПГПТ.

Частота аденомы ОЩЖ, по данным разных авторов, варьирует в широких пределах - от 50 до 85% наблюдений, что в очередной раз подтверждает сложность морфологической диагностики ПГПТ [2, 4, 17]. Расширение объема хирургического вмешательства при нераспознанной солитарной опухоли не только порочно, но и связано с большим риском хирургических осложнений, в том числе гипопаратиреоза. В связи с этим правильная дифференциальная морфологическая диагностика солитарного и множественного поражения ОЩЖ имеет решающее значение в хирургии ПГПТ.

Ни один из существующих методов инструментальной диагностики не позволяет определить хирургическую тактику лечения ПГПТ на дооперационном этапе. Это связано с тем, что инструментальная диагностика способна выявлять очаговое поражение ОЩЖ, но несостоятельна при определении множественного поражения [25]. Возникает вопрос, правомочно ли перед инструментальной топической диагностикой ставить задачу диагностики множественного поражения ОЩЖ при ПГПТ.

Существуют альтернативные пути определения объема ПТЭ. Следует учесть, что это возможно только интраоперационно. Как и всем методам срочного исследования, позволяющим быстро получить ответ, им свойственна доля субъективизма. Речь идет о двух методах - срочном интраоперационном гистологическом исследовании ОЩЖ и срочном интраоперационном анализе интактного ПТГ крови. Сторонники каждого метода демонстрируют высокую их эффективность, однако если проблему рассмотреть подробнее, то будет очевидно, что применение каждого из них ограничено рядом условий, которые мы попытаемся описать ниже.

На Западе интраоперационный анализ ПТГ крови стал обязательным, вытеснив срочное гистологическое исследование. Такая тенденция наблюдается с середины 90-х годов XX века и по времени (что любопытно) совпала с внедрением малотравматичных хирургических доступов. В РФ, напротив, предпочтение отдают срочному гистологическому исследованию. Большой интерес вызывают причины различий в приоритетах.

Прежде всего следует отметить, что преимущества и недостатки срочного гистологического и гормонального исследований несравнимы. По нашему мнению, они отражают исторические этапы развития проблемы ПГПТ. В странах, где исторически сложился скрининг ПГПТ, а хирургическое лечение назначается своевременно, срочное гормональное исследование крови стало методом выбора в определении хирургической тактики. Вместе с тем в последние годы появляются данные об ограничениях применения срочного интраоперационного исследования ПТГ крови при ПГПТ [20].

На рубеже XXI века по-новому воспринимаются данные исследований 60-70-х годов прошлого столетия, посвященные механизму гомеостаза кальция крови и роли ОЩЖ в этом. Недавно благодаря молекулярным исследованиям стало известно, что важнейшая роль в регуляции уровня кальция крови принадлежит кальцийчувствительному рецептору (CaSR) [18]. Количественные и/или качественные изменения CaSR влияют на активность выработки ПТГ в норме и при ПГПТ. Конститутивная активность рецепторов, сопряженных с G-белками, представителем которых является CaSR, может значительно изменяться под действием не только мутаций, но и фенотипических изменений, в том числе и в рамках компенсаторных процессов [22]. CaSR принадлежит важная роль как в туморогенезе ОЩЖ, так и в формировании различных клинических проявлений ПГПТ.

Таким образом, в этиологии ПГПТ важна не только морфологическая, но и качественная (субклеточная) характеристика ОЩЖ. Эта особенность, по нашему мнению, определяет правомочность использования двух разных методов определения объема ПТЭ.

Представители западной хирургической школы выявляют заболевания по скринингу кальция крови, а отечественные хирурги - по обращаемости.

В результате сформировались две несопоставимые и разновеликие выборки больных ПГПТ. Алгоритм лечения ПГПТ в РФ не претерпел с 90-х годов существенных изменений, но достаточен, поскольку большие новообразования ОЩЖ на поздних сроках заболевания легко определить с помощью инструментальных методов или во время операции. В такой ситуации недостаточная практика инструментальной топической диагностики не является серьезной помехой при двусторонней ревизии ОЩЖ из цервикотомного доступа по Кохеру. Большинство отечественных хирургов вынуждены, основываясь на макроскопической картине, в срочном порядке выполнять биопсию искомой и второй ОЩЖ. Сопоставление гистологической картины по двум железам позволяет предполагать множественное поражение ОЩЖ. В противном случае искомую опухоль принимают за солитарную. Такая процедура трудоемка, а с учетом современных знаний о неоплазии ОЩЖ чрезмерно инвазивна. По нашему мнению, срочное гистологическое исследование в дифференциальной диагностике аденомы и гиперплазии ОЩЖ при ПГПТ по-прежнему практикуется по причине отсутствия альтернативы. Положительные результаты дооперационного сочетанного применения УЗИ и СГ, демонстрируемые западными коллегами, говорят о возможности иного подхода.

«Эпидемия» ПГПТ, которая возникнет в РФ после внедрения скрининга гиперкальциемии, диктует необходимость заблаговременно предпринять меры. Потребуется не только увеличение числа хирургических вмешательств, но и лечение больных ПГПТ с различными клиническими проявлениями. По данным западных исследователей, в результате многолетней практики своевременного выявления ПГПТ в большинстве наблюдений имеет место так называемая «асимптоматическая» форма заболевания. В отношении последних сформированы показания к хирургическому лечению, но по-прежнему (более 15 лет) они имеют рекомендательный характер [31]. Сложности, по нашему мнению, обусловлены невозможностью дифференцировать качественные характеристики неоплазии ОЩЖ, однако инструментальная топическая диагностика в сочетании с интраоперационным исследованием ПТГ крови, применяемые на Западе, пока позволяют сохранять определенный status quo [26]. Этот подход нуждается в адаптации к отечественным реалиям. Наиболее эффективной будет дифференцированная тактика диагностики и лечения.

Большой практический интерес представляют дополнительные возможности определения хирургической тактики при ПГПТ, к которым можно отнести УЗИ и сцинтиграфи (СГ). Чувствительность последних составляет 48-74 и 52,9-92% соответственно [15, 17, 30], однако при трактовке результатов использования этих методов основное внимание уделяется возможности определения локализации очага, тогда как качественная информация, заложенная в них, упускается из виду. Причиной тому является ограниченность односторонней модели определения тактики хирургического лечения ПГПТ.

Современная инструментальная топическая диагностика при ПГПТ позволяет определить две характеристики ОЩЖ - топографоанатомическую и функциональную. УЗИ и СГ не обладают какой-либо значимой специфичностью, однако этот недостаток компенсируется клиническими биохимическими данными. Таким образом, в определенных условиях функциональная составляющая инструментальной топической диагностики может быть ассоциирована с качественной характеристикой желез, а значит, и со всем спектром молекулярно-генетических звеньев неоплазии ОЩЖ при ПГПТ, открытых в последние 10-20 лет. Определение хирургической тактики при ПГПТ на основе функциональной составляющей инструментальной топической диагностики представляет большой практический интерес.

Трудно переоценить возможность совершенствования топической диагностики (дооперационной фасциально-футлярной диагностики новообразований ОЩЖ) в хирургии малых доступов.

Цель исследования - определение роли «комплексного» УЗИ в диагностике и хирургическом лечении ПГПТ.

Ретроспективно и проспективно были изучены результаты хирургического лечения ПГПТ у 92 больных в период с 1998 по 2009 г. Под «комплексным» УЗИ при ПГПТ подразумеваем поэтапную («обзорную», «прицельную» и «интраоперационную») сонографию новообразований ОЩЖ в сочетании с СГ. До СГ цель «обзорного» УЗИ состоит в оценке структуры щитовидной железы (ЩЖ) и топографии всех видимых очаговых образований области сканирования, после СГ «прицельное» УЗИ с направленной сонографией области накопления радиофармпрепарата предпринимаем для окончательного определения локализации новообразования ОЩЖ. На основании результатов «комплексного» УЗИ выбираем хирургическую тактику.

При неоднозначном результате топической диагностики оперативное лечение дополняли обязательным интраоперационным УЗИ (ИОУЗИ) и двусторонней мануальной ревизией области лозализации ОЩЖ. Кроме того, в задачи «комплексного» УЗИ входила предварительная оценка фасциально-футлярного расположения новообразований ОЩЖ. Для этого определяли ультразвуковые признаки новообразований ОЩЖ (размер, форму, эхогенность, контуры, структуру). С помощью УЗИ до операции вычисляли объем ОЩЖ по методу K. Miki (1986), который автор применял для расчета объема ЩЖ, по формуле: V=S×W, где V - объем ОЩЖ, S - площадь коронарного сечения ОЩЖ (S=&pgr;ab, где а и b полуоси эллипса), W - ширина ОЩЖ. При необходимости стандартное УЗИ дополняли вспомогательными приемами: сканированием ультразвуковым датчиком с дозированной компрессией, сонографией с «глоточной» пробой, сонографией в режиме цветовой потоковой и энергетической допплерографии.

Топометрические данные инструментальной диагностики сравнили с результатами интраоперационной макроскопической картины и планового морфологического исследования. Для оценки адекватности хирургического вмешательства были учтены показатели ионизированного кальция (Са²⁺) и интактного ПТГ крови в сроки до 12 мес после операции.

Особенностью исследования был перечень критериев включения и исключения. Его целью было не только исключение больных с первично-множественным поражением ОЩЖ (при множественной эндокринной неоплазии), но и с вторично-множественным (при хронической почечной недостаточности), а также больных с онкологическими заболеваниями, гипоальбуминемией и т.д. Кроме того, из исследования было исключено несколько больных с полной медиастинальнои эктопией новообразования ОЩЖ. В работе мы попытались определить причины невыявления ОЩЖ именно на шее, а также причины ошибочного принятия объекта за новообразование ОЩЖ. По данным литературы, на шее опухоль ОЩЖ не выявляют в 11 раз чаще, чем в средостении [11]. Таким образом, с помощью критериев исследования мы определили истинное диагностическое значение УЗИ при ПГПТ.

Методы статистической обработки данных. Оценку ширины распределения предъявляли в виде среднего арифметического (М) и ее стандартного отклонения (±s) или в виде медианы (Me±s) с описанием интерквартильного интервала при асимметричном распределении. Обработку результатов исследования проводили с помощью методов вариационной статистики. Статистический анализ включал проверку нормальности распределения исследуемых значений, расчет средних величин, стандартного отклонения. Критерием статистической достоверности полученных результатов считали величину 95% (p<0,05) - вероятность нулевой гипотезы (безошибочность прогноза). Эффективность изучаемых методов топической диагностики оценивали на основании определения точности, чувствительности и положительной прогностической ценности. Для расчета показателей эффективности метода результаты его применения оценивали как истинно положительные (ИП), ложноположительные (ЛП) и ложноотрицательные (ЛО).

Среди больных женщин было 80 (87,6%), мужчин - 12 (12,4%). Средний возраст женщин составил 58,9+9,2 года, мужчин - 53,1±10,5 года. Уровень Ca²⁺ в крови до операции варьировал от 1,07 до 2,84 ммоль/л (1,54±0,26 ммоль/л), что в 1,16 раза превышало допустимый предел (1,32 ммоль/л). Уровень общего кальция крови до операции варьировал от 2,24 до 4,65 ммоль/л (2,75±0,34 ммоль/л), что в 1,03 раза превышало допустимый предел (до 2,65 ммоль/л). Уровень ПТГ в крови оперированных больных составил 82-4790 пг/мл. Медиана 250 пг/мл, что в 3,47 раза выше верхней границы нормы (72 пг/мл). Интерквартильный размах 173 и 430 пг/мл.

Результаты планового морфологического исследования (с учетом повторных вмешательств) были следующие: аденома ОЩЖ у 50 (54,35%) больных, гиперплазия у 30 (32,61%), рак ОЩЖ у 6 (6,52%), клетки ОЩЖ у 3 (3,26%), у 3 (3,26%) пациентов ткани ОЩЖ не выявлено.

Через 6 и 12 мес после операции реконвалесценция ПГПТ отмечена у 78 (84%) и 85 (92%) больных соответственно. Из оставшихся 7 больных: у 2 наблюдается персистенция ПГПТ (уровни ПТГ и Са²⁺ составили 96 пг/мл и 1,32 ммоль/л у одного и 133 пг/мл и 1,43 ммоль/л у другого соответственно), на фоне нормокальциемии показатель ПТГ крови снизился у 2 (составив более 50% дооперационного) и у 3 (составив менее 50% дооперационного).

Результаты топической ультразвуковой диагностики новообразований ОЩЖ области шеи: «обзорное» УЗИ (ИП/ЛО/ЛП) - 55/35 2, «прицельное» УЗИ 77/10/5, «комплексное» УЗИ - 79/7/6. Чувствительность дооперационного «обзорного» УЗИ составила 61%, СГ - 98%. При последующем (после СГ) повторном «прицельном» УЗИ чувствительность повысилась до 89%. Наконец, с учетом ИОУЗИ чувствительность «комплексного» УЗИ достигла 91%, точность составила 92,9%, положительная прогностическая ценность - 94,0%. При «прицельном» УЗИ по сравнению с «обзорным» были выявлены новообразования ОЩЖ значительно меньшего размера (5-кратная разница медианы). В итоге на основании «комплексного» УЗИ подозрение на новообразование ОЩЖ было выдвинуто в 85 наблюдениях, из которых гистологическое подтверждение получено в 79.

Среди больных с ЛО-результатом у 4 при плановом морфологическом исследовании выявлена гиперплазия, у 1 - клетки ОЩЖ, у 2 ткани ОЩЖ не определялись. Из указанных 7 больных повторно оперирована только одна с гиперплазией ОЩЖ по причине послеоперационной персистенции ПГПТ. Ей была выполнена субтотальная ПТЭ. Еще одна больная, у которой при гистологическом исследовании во время первой операции диагностирован хронический аутоиммунный тиреоидит, в послеоперационном периоде выявлена персистенция ПГПТ, однако от повторного оперативного вмешательства она отказалась. У оставшихся 5 больных наблюдается реконвалесценция ПГПТ.

ЛП-результат «комплексного» УЗИ (6 наблюдений) был обусловлен ошибочным определением и удалением очаговых образований иного характера: аденомы ЩЖ - 2 наблюдения, доли Велти ЩЖ (бугорок Цукеркандла) - 1, микро-макрофолликулярного зоба - 1, других - 2 наблюдения. По причине послеоперационной персистенции ПГПТ повторно оперированы 5 человек. В результате были удалены не выявленные ранее аденомы ОЩЖ.

У одного больного, при плановом гистологическом исследовании которого получена картина микро-макрофолликулярного зоба, в течение 1 года после операции сохраняется реконвалесценция ПГПТ, в связи с чем он повторно не оперирован.

Среди пациентов с ИП в результате топической диагностики персистенция ПГПТ выявлена только у одного с гиперплазией ОЩЖ, однако от предложенной повторной операции он отказался.

Таким образом, в послеоперационном периоде гиперкальциемия выявлена только у 8 больных, у которых она сочеталась с гиперпаратиреозом, что было расценено как послеоперационная персистенция ПГПТ. Из них 6 (УЗИ ЛП у 5 больных, ЛО у 1) в течение 1 мес были повторно оперированы (в 5 наблюдениях не была выявлена аденома из темных клеток, в 1 наблюдении при гиперплазии повторно выполнена субтотальная ПТЭ). Двое больных от повторной операции отказались: у одного выявлена и удалена одна гиперплазированная ОЩЖ, у другого при первой операции гистологическое исследование показало хронический аутоиммунный тиреоидит.

Неправильное определение стороны поражения доказано у 3 (3,2%) больных. Ошибки были об­условлены (одно наблюдение справа и одно наблюдение слева) конкурентным накоплением радиофармпрепарата аденомой ЩЖ, имевшей краевое расположение. В одном наблюдении с ЛП-результатом слева получена ткань ЩЖ. У этих больных (упоминались ранее) в течение 1 мес после операции зарегистрирована персистенция ПГПТ, потребовавшая повторного вмешательства. При повторном предоперационном обследовании как при СГ, так и при УЗИ выявлены новообразования на контралатеральной стороне. Во всех 3 наблюдениях при морфологическом исследовании получена картина аденомы из темных клеток.

Увеличение чувствительности топической диагностики произошло за счет выявления более мелких новообразований, которые на этапе «обзорного» УЗИ не удовлетворяли минимальному набору ультразвуковых критериев или не поддавались дифференциации. По нашим данным, чувствительность УЗИ при размере новообразования ОЩЖ менее 10 мм зависит еще от анатомической области, которая может оказаться малодоступной для сонографии. В последнем случае помогали специальные приемы ультразвуковой ревизии и более прецизионное сканирование пораженной области.

Сравнивая результаты планового морфологического исследования с данными литературы, можно отметить, что гипердиагностики аденом ОЩЖ не было. Персистенция при диффузной гиперплазии ОЩЖ выявлена только у 2 (2,1%) больных. По нашему мнению, это нельзя считать неудачей «комплексного» УЗИ, так как у 30,4% оперированных с той же гиперплазией ОЩЖ, которым выполнен паллиативный объем ПТЭ, достигнута реконвалесценция ПГПТ в течение 1 года послеоперационного консервативного лечения. Указанные результаты свидетельствуют о том, что не всегда морфологическая картина гиперплазии ОЩЖ является показанием к радикальному хирургическому вмешательству при ПГПТ. Этот факт объясняется тем, что пролиферация клеток ОЩЖ (если это не наследуемое заболевание) - не единственная причина чрезмерной выработки ПТГ.

Большее значение имеют необратимые нарушениям системы регуляции синтеза и выработки ПТГ. Эти процессы энергозатратны. Митохондриальный аппарат в таких клетках представлен чрезмерно, а поскольку в них накапливается радиофармпрепарат, функциональные изменения становятся доступными для инструментальной объективизации при «комплексном» УЗИ. Выявление функциональных изменений нивелирует необходимость выявления всех ОЩЖ, позволяет выполнять органосохраняющий объем хирургического вмешательства.

Кроме того, в работе было показано, что расчетный объем опухоли ОЩЖ никак не связан с выраженностью гиперпаратиреоидемии. У 89 больных с новообразованием ОЩЖ, подтвержденным гистологическим методом, исследована взаимосвязь между размером опухоли (объем) и уровнем ПТГ (по методу Спирмена): r=+0,43 (p<0,05), что свидетельствует о слабой корреляции. Нивелировать вероятность неадекватного объема операции можно, во-первых, путем тщательной дооперационной диагностики наследственных синдромов, сопровождающихся множественной неоплазией ОЩЖ; во-вторых, тщательной дифференциальной диагностикой, подтверждающей истинность первичного повышения уровня ПТГ крови; в-третьих, применением обязательной продолжительной послеоперационной терапии препаратами кальция и витамина D, но в супрессивных дозах.

Такая терапия не только снижает секрецию паратиреоидного гормона (за счет блокирования CaSR паратиреоицитов), но и подавляет пролиферацию мультиклональных очагов в оставшихся ОЩЖ (за счет как блокады CaSR, так и антипролиферативного действия витамина D - стероидного гормона). В противном случае, в условиях послеоперационной гипокальциемии, в так называемых «покоящихся» ОЩЖ (ранее «подавленных» доминантной гормональной опухолью ОЩЖ) паратиреоциты получают мощный стимул к активации митотического клеточного цикла, что приводит к рецидиву ПГПТ.

По нашему мнению, описанные особенности туморогенеза ОЩЖ характерны для группы пациентов со спорадической множественной поликлональной неоплазией ОЩЖ (гистологически описываемой как аденоматозная гиперплазия). Невозможность ее дооперационной диагностики диктует необходимость внедрения малотравматичной лечебно-диагностической солитарной ПТЭ. У этой категории больных такая процедура будет предшествовать традиционной операции (из доступа по Кохеру). У большинства она окажется окончательным этапом хирургического лечения (естественно, при условии послеоперационного консервативного лечения).

Главным противопоказанием к назначению консервативного лечения является послеоперационная гиперкальциемия. Она свидетельствует о персистенции ПГПТ, т.е. о невыявлении опухоли ОЩЖ или о наличии второй аденомы на контралатеральной стороне, или нерадикальном удалении солитарной опухоли (например, резекции гантеле­образной ОЩЖ). Доля таких больных, выявленных в течение первых 6 месяцев, в нашем исследовании составила 6,5% (результаты «комплексного» УЗИ у 5 больных были ЛП, у 1 - ЛО).

Назначение препаратов кальция и витамина D требует обязательного регулярного лабораторного обследования, так как спустя 6 мес возможно возникновение рецидива ПГПТ (т.е. постепенного возвращения паратгормон-ассоциированной гиперкальциемии). В такой ситуации супрессивная паратиреостатическая терапия может обернуться, как и при персистенции ПГПТ, гиперкальциемическим кризом. Рецидив ПГПТ возникает в результате ошибок дооперационной диагностики, когда не принимается во внимание поликлональная множественная неоплазия ОЩЖ (преимущественно при наследственных синдромах, иногда спорадически, иногда после радиойодтерапии). Наше исследование показало, что неменьшую роль в развитии рецидива ПГПТ играет недостаточная супрессивная паратиреостатическая терапия. Консервативное лечение в послеоперационном периоде помогает разорвать порочный круг, запускающий механизм фенотипической модуляции в оставшихся ОЩЖ. Он же, по нашему мнению, является ведущим механизмом возникновения клинико-биохимического синдрома ПГПТ, гистологические признаки которого неспецифичны. Благодаря такому подходу, у 30,4% оперированных больных нам удалось избежать субтотальной и тотальной ПТЭ. В целом следует отметить, что консервативное лечение может продолжаться месяцы и годы, ибо фенотипическая модуляция в ОЩЖ также развивается многие годы. Вновь подчеркнем, что увеличение объема ОЩЖ при их фенотипической модуляции происходит несимметрично во всех железах, в отличие от такового у больных вторичным гиперпаратиреозом, находящихся на гемодиализе.

Несимметричность гиперплазии ОЩЖ подчеркивают сторонники срочного интраоперационного гистологического исследования [4], однако, по нашему мнению, это не является поводом к недифференцированному выполнению множественной ПТЭ. Окончательно это можно подтвердить только многоцентровыми рандомизированными исследованиями.

Предлагаемый алгоритм диагностики правомочен только при доказанном клинико-лабораторными методами синдроме ПГПТ. Синдромальное определение ПГПТ не случайно. В последние годы вновь становится актуальным вопрос первичности неоплазии ОЩЖ в развитии клинических и биохимических признаков ПГПТ. Положительный эффект послеоперационной консервативной терапии, небольшая доля больных с множественным поражением ОЩЖ, которым понадобилась повторная операция, свидетельствуют о том, что роль первичной гиперплазии ОЩЖ в развитии ПГПТ может быть преувеличена. Причиной служит то, что существующий алгоритм предоперационной диагностики на самом деле определяет ПГПТ как синдром. У ряда больных клинико-лабораторные признаки ПГПТ отражают состояние фенотипической модуляции ОЩЖ, развившееся в результате уже вторичных стимулов (например, хронической гипокальциемии, хронического дефицита витамина D [22] и других неизвестных причин).

В итоге можно предположить, что классический ПГПТ как болезнь - на самом деле редкое состояние, и частота его должна быть сопоставима с данными 50-60-х годов XX века, когда клиническая диагностика ПГПТ достигла всеобъемлющего охвата, а скрининг гиперкальциемии еще не был внедрен. С внедрением последнего начался новый виток развития хирургии ОЩЖ, но уже в рамках синдрома ПГПТ. С этого времени ПТЭ приобретает правомочность уже как паллиативное вмешательство, целью которого является разобщение связи между фенотипической модуляцией и факторами, ее провоцирующими. Именно поэтому предлагаемый алгоритм инструментальной топической диагностики не предусматривает выявление всех ОЩЖ. Создается предпосылка для лечебно-диагностической процедуры, основной задачей которой является прицельная ПТЭ, а течение послеоперационного периода позволит определить необходимость радикального вмешательства при неэффективности консервативного лечения.

Таким образом, всем больным первичным гиперпаратиреозом показано «комплексное» УЗИ. Дооперационное УЗИ («обзорное» и «прицельное») является основным этапом. Односторонний выбор хирургического вмешательства и области преимущественной ревизии околощитовидных желез осуществляется при условии совпадения данных «комплексного» УЗИ. Интраоперационное УЗИ выполняют при несовпадении дооперационных топографических данных, неэффективности мануальной ревизии и двусторонних вмешательствах. «Комплексное» УЗИ, выполняемое хирургом, может служить инструментом определения фасциально-футлярного расположения околощитовидных желез. «Комплексное» УЗИ позволяет выполнять солитарную паратиреоидэктомию большинству больных первичным гиперпаратиреозом. Достижение референсных послеоперационных значений паратиреоидного гормона возможно при соблюдении трех условий: выявление и удаление функционально наиболее активной ОЩЖ, динамическое наблюдение в течение от 3 до 12 мес и обязательное назначение заместительной терапии (при отсутствии гиперкальциемии).