Желудочно-пищеводный рефлюкс у детей и подростков подлежит хирургической коррекции при неэффективности нескольких курсов консервативной медикаментозной терапии [8, 21, 26, 34, 46, 57, 61]. Таким детям выполняют гастрофундопликацию, а при наличии неврологических нарушений с тяжелым аспирационным синдромом одномоментно накладывают гастростому с целью налаживания кормления [8, 24, 26, 34, 38, 39, 41, 56]. У детей с респираторными осложнениями гастроэзофагеального рефлюкса операция также дает положительный результат, включая пациентов с гормонозависимой бронхиальной астмой (сообщается об отмене гормональной терапии у 80% больных в течение 2 мес после операции) [47].
В детской хирургии, как и у взрослых, применяют различные модификации фундопликации. Родоначальником является американский хирург Рудольф Ниссен (Nissen), он первым выполнил эту операцию в 1956 г. С 90-х годов прошлого века с развитием эндоскопических методов «золотым стандартом» стала лапароскопическая фундопликация [4, 8, 10, 13, 18, 31, 34, 38, 39, 48, 59]. По предложенной Ниссеном технике производят мобилизацию абдоминального отдела пищевода и дна желудка с пересечением коротких желудочно-селезеночных артерий, формируют окно позади пищевода и затем дном желудка пищевод окутывают в виде манжеты. Манжету ушивают узловыми швами с подшиванием к ножкам диафрагмы, которые при наличии грыжи пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД) также ушивают узловыми швами. Именно этот метод пользуется наибольшей популярностью у хирургов [2, 4, 8, 13, 18, 31, 34, 35, 48, 59]. По мере накопления опыта операций стали разрабатывать и применять фундопликации по Toupet, Dor, Thal, Nissen-Rosetti, Belsey-Mark IV, Collis-Nissen, Hill. Перечисленные методики отличаются от техники Nissen главным образом по двум аспектам: технике формирования манжеты - вокруг задней или вокруг передней (Dor, Thal, Hill) поверхности пищевода, а также охвата пищевода частично (Toupet, Dor, Thal, Belsey-Mark IV) или полностью (Nissen, Nissen-Rosetti, Collis-Nissen). Наиболее часто используемой частичной фундопликацией является модификация по Toupet: манжета проходит позади пищевода и охватывает его на 270°. По Thal и Dor выполняют частичную переднюю фундопликацию. Этот вариант нередко применяют при ахалазии пищевода одновременно с миотомией по Heller. Манжету подшивают к краям миотомии, что дает дополнительное укрепление, при этом диссекцию позади пищевода не выполняют [23]. При коротком абдоминальном отделе пищевода предпочтительна гастропексия с фундопликацией по Collis-Nissen или открытая операция Belsey-Mark IV.
Модификация Nissen-Rosetti предусматривает ушивание стенок желудка в манжету без пересечения желудочно-селезеночных артерий и без диссекции задних сращений желудка. По мнению ее сторонников, таким образом, снижается риск кровотечения из селезенки и повреждений соседних органов, сокращается длительность операции [25, 36, 37]. При этом доказано, что на исход операции рецидивы, осложнения, сроки госпитализации применение этой методики по сравнению с классической фундопликацией по Ниссену (сосуды пересекают для создания мягкой мобильной манжеты [7, 22]) не влияют, выбор остается на усмотрение оперирующего хирурга [1, 6, 14, 28, 34-36, 60]. На выбор хирурга также остается формирование манжеты с калибровкой по бужу или катетеру, введенному в пищевод и желудок во время операции для профилактики возможной дисфагии [34, 48]. У детей без сопутствующих заболеваний результаты операций по Thal, Nissen и Toupet не различались [33].
По другим данным, достоверно большее количество рецидивов отмечено после фундопликации по Toupet (10% против 5%) и по Thal (15% против 5%) по сравнению с модификацией Ниссена, особенно в группе детей с неврологическими нарушениями [27, 30, 33, 34]. По данной теме необходимы дополнительные исследования с более многочисленными выборками пациентов. При выборе между открытой и лапароскопической фундопликацией в большинстве наблюдений предпочтительна эндоскопическая операция, ее средняя продолжительность составляет 125 мин [4, 8, 13, 18, 31, 34, 38, 48, 59].
Наиболее актуальной проблемой для хирургов являются рецидивы после первичной гастрофундопликации. У взрослых больных рецидивы составляют 2-30% [15, 17, 34, 44]; у детей, по разным данным, - от 4 до 34% [4, 8, 9, 18, 34, 37, 47, 48, 51, 59]. При выборках более 150 человек среднее число повторных операций варьирует в пределах 7-10% [8, 18, 34, 37, 48]. Есть данные о том, что исход во многом зависит от опыта оперирующего хирурга [4, 29, 45, 59]. M. Pacilli и соавт. сообщают о снижении рецидивов с 16 до 9% за 10-летний период [38]. Периодом риска, в который может возникнуть рецидив (ГЭРБ), в среднем составляет первые 2 года после операции [8, 13, 19, 34, 47, 49].
Показаниями к первичной операции являются срыгивания и рвота после еды, а также хронические бронхиты и пневмонии, у детей до 1 года и младшего возраста - хронический аспирационный синдром, эпизоды апноэ и приступы цианоза неясной этиологии, у старших детей - боль за грудиной, изжога, отрыжка. При рентгеноскопии с контрастным веществом и рН-метрии диагностируют заброс содержимого желудка в пищевод, по данным ФЭГДС - воспаление, эрозии в пищеводе, недостаточность кардии, у тяжело больных - метаплазию и рубцовый стеноз пищевода [37, 58].
При рецидивах ГЭРБ клинические и инструментальные данные нередко расходятся [8, 37]. Так, по данным J. Curtis и соавт., у 33% больных ( A. Celik и соавт. - 49%, M. Pacilli и соавт. - 5%) при наличии жалоб рефлюкса или смещения манжеты по данным рентгеноскопии не было, при этом у 8% больных несостоятельность манжеты достоверно определялась, однако они не предъявляли никаких жалоб [4, 8, 38]. По мнению J. Langer, у детей при бессимптомном течении заболевания и наличии несостоятельной манжеты по результатам обследования нужно применять выжидательную тактику. Это относится и к небольшим клинически скрытым параэзофагеальным грыжам [8, 32]. У взрослых больных при рецидивах ГЭРБ клинико-рентгенологические расхождения также имеются [12, 15, 16]. Нередко таким больным ставят ошибочный диагноз ахалазии пищевода, в связи с чем предложено включать 24-часовой рН-мониторинг и манометрию пищевода в обязательный перечень обследований. Последняя в случае гиперфункции манжеты покажет нерасслабляющийся нижний пищеводный сфинктер, а при ахалазии - аперистальтичный пищевод [12, 15, 16, 32]. Однако у детей рН-метрию выполняют не всегда, поскольку даже диагностированный только этим методом бессимптомный рефлюкс не считается клинически значимым [34]. Таким образом, показаниями к повторной операции у детей, как правило, являются возобновление рвоты и срыгиваний (23-82%) и рецидив ГПОД (20-75%), а также респираторные осложнения (14-47%) и дисфагия (4-20%) [4, 8, 34, 37, 48, 54].
Несостоятельность манжеты - наиболее частый механизм рецидива (30-51%) [3, 4, 34, 37]. Миграция манжеты в средостение или соскальзывание кардиального отдела и дна желудка с терминальным отделом пищевода относительно манжеты (так называемый «феномен телескопа») на втором месте (8-44%) [4, 19, 34, 37]. Короткий абдоминальный отдел пищевода, обнаруженный при первой операции, является возможным фактором риска рецидива [37, 53]. У детей с неврологическими нарушениями чаше встречается не расхождение, а смещение манжеты. По данным M. Lopez и соавт., это стало причиной рецидива у 80% больных с неврологическими проблемами, которые можно считать фактором риска рецидива и дислокации манжеты [35]. В целом принято думать, что в этой группе рецидивы возникают чаще - по некоторым данным, в 4 раза [38, 39, 42, 56], однако статистически достоверного подтверждения этой точки зрения не получено [4, 8, 24, 26, 34, 38-40, 42, 56]. По данным последних лет, доказанными достоверными предикторами рецидива являются возраст младше 6 лет, наличие ГПОД, стойкие позывы на рвоту и баллонная дилатация в раннем послеоперационном периоде [37, 40, 50, 63]. Ряд авторов полагают, что единственным обстоятельством, влияющим на исход операции, является техника наложения манжеты и ушивания ножек диафрагмы [8].
Для снижения процента повторных операций используют различные приемы и модификации при выполнении фундопликации. Если при первой операции выполняют минимальную диссекцию пищевода, а манжету подшивают к ножке диафрагмы [8, 13, 18, 52, 59], то количество рецидивов снижается с 12-18 до 3-5% [51, 59]. При повторных операциях рекомендуют широкую мобилизацию пищевода и желудка для того, чтобы ушить ножки диафрагмы без натяжения, так как при рецидиве ГЭРБ, как правило, присутствует ГПОД в той или иной степени выраженности [48, 49]. При больших грыжах количество рецидивов доходит до 42%, а сложность состоит главным образом в иссечении грыжевого мешка, в ходе чего высок риск повреждения блуждающего нерва, желудка и пищевода [20, 39, 43]. У взрослых в таких ситуациях применяют заплаты из синтетического материала и сообщают о достоверном снижении рецидивов [18], однако у детей использование этой методики рассматривают только гипотетически [4]. Также для предотвращения рецидивов необходима профилактика синдрома срыгивания и рвоты в послеоперационном периоде [18].
Для взрослых предложена лапароскопическая методика «Hepar shoulder»: после создания манжеты по Nissen и ушивания ножек диафрагмы левую долю печени перемещают позади желудочно-пищеводного перехода и манжеты (для мобилизации печени рассекают треугольную связку и после перемещения за желудок подшивают обратно). При больших грыжах это предотвращает рецидив и укрепляет манжету, ограничением являются большие размеры левой доли печени, короткий абдоминальный отдел пищевода [43]. У детей описаны единичные операции (11 больных) методом безразрезной трансоральной фундопликации (Transoral Incisionless Fundoplication - TIF) с помощью системы EsophyX. Возраст наблюдавшихся нами больных составил 8-28 лет, у 45% больных TIF была повторной операцией, 82% больных имели неврологические нарушения. Методика признана перспективной для применения у детей, среди осложнений отмечен риск кровотечения [5]. В детской хирургии более распространено применение тефлоновых прокладок и наложение горизонтальных матрасных швов на ножки диафрагмы и манжету при повторной операции [8, 32, 47, 48]. При этом J. Curtis и соавт. сообщают о статистически достоверном снижении рецидивов и после первичных лапароскопических фундопликаций, выполненных по данной методике. Рецидивы составили 3% против 11% в контрольной группе, при этом доля детей с неврологической патологией была довольно высока в обеих - 70-80%. Длительность операции в двух группах практически не различалась (172 и 175 мин соответственно) [8].
Рецидивы после повторной фундопликации составляют от 4 до 30% [4, 32, 34, 37, 48]. В числе доказанных факторов риска неврологические нарушения в анамнезе, повторная открытая операция [34, 37], однако данных по повторным гастрофундопликациям у детей и подростков в литературе представлено сравнительно немного, средняя выборка около 60 больных (максимальная - 130 больных [59]) [4, 8, 13, 18, 24, 32, 34, 37, 40, 47, 48, 51, 54, 59]. Описаны также единичные клинические наблюдения [11, 33, 50, 55, 62].
Таким образом, рецидивы после лапароскопической фундопликации - основная проблема хирургического лечения желудочно-пищеводного рефлюкса у детей. Число больных с рецидивами варьирует от 4 до 34%. Лапароскопический способ предпочтителен как при первичных, так и при повторных операциях. Гастрофундопликация по Nissen является наиболее часто выполняемой операцией в детском возрасте при желудочно-пищеводном рефлюксе, резистентном к консервативной терапии, при респираторных осложнениях, включая бронхиальную астму, а также при невозможности кормления через рот у детей с тяжелыми неврологическими нарушениями. При диагностике рецидивов часто имеется расхождение клинической картины и данных рентгеноскопии и ФЭГДС. Бессимптомное течение может сочетаться с очевидной несостоятельностью антирефлюксной манжеты. Возможно также возвращение симптомов, при которых смещение или расхождение манжеты не определяется. У детей растяжение или расхождение манжеты встречается наиболее часто. Миграция в средостение и «феномен телескопа» находятся на втором месте и чаще встречаются у детей с неврологическими нарушениями. Доказанными факторами риска рецидива являются возраст младше 6 лет, наличие грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, стойкие позывы на рвоту и баллонная дилатация в раннем послеоперационном периоде, а также непосредственно техника наложения манжеты и ушивания ножек диафрагмы. Для снижения числа рецидивов предложен ряд модификаций лапароскопической фундопликации по Ниссену: применение тефлоновых прокладок и наложение горизонтальных матрасных швов на ножки диафрагмы и манжету у детей, безразрезная трансоральная фундопликация (Transoral Incisionless Fundoplication - TIF) с помощью системы EsophyX, у взрослых - метод «Нераr shoulder» - перемещение левой доли печени позади пищевода и желудка после формирования фундопликационной манжеты по Nissen.