Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Разумовский А.Ю.

ФГБОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава России, 117997, Москва, Россия

Екимовская Е.В.

Кафедра детской хирургии Российского государственного медицинского университета, детская городская клиническая больница №13 им. Н.Ф. Филатова, Москва

Хирургические аспекты лечения рецидивов желудочно-пищеводного рефлюкса у детей и подростков

Авторы:

Разумовский А.Ю., Екимовская Е.В.

Подробнее об авторах

Прочитано: 1334 раза

Как цитировать:

Разумовский А.Ю., Екимовская Е.В. Хирургические аспекты лечения рецидивов желудочно-пищеводного рефлюкса у детей и подростков. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2014;(6):77‑80.
Razumovsky AYu, Ekimovskaia EV. . Pirogov Russian Journal of Surgery. 2014;(6):77‑80. (In Russ.)

Желудочно-пищеводный рефлюкс у детей и подростков подлежит хирургической коррекции при неэффективности нескольких курсов консервативной медикаментозной терапии [8, 21, 26, 34, 46, 57, 61]. Таким детям выполняют гастрофундопликацию, а при наличии неврологических нарушений с тяжелым аспирационным синдромом одномоментно накладывают гастростому с целью налаживания кормления [8, 24, 26, 34, 38, 39, 41, 56]. У детей с респираторными осложнениями гастроэзофагеального рефлюкса операция также дает положительный результат, включая пациентов с гормонозависимой бронхиальной астмой (сообщается об отмене гормональной терапии у 80% больных в течение 2 мес после операции) [47].

В детской хирургии, как и у взрослых, применяют различные модификации фундопликации. Родоначальником является американский хирург Рудольф Ниссен (Nissen), он первым выполнил эту операцию в 1956 г. С 90-х годов прошлого века с развитием эндоскопических методов «золотым стандартом» стала лапароскопическая фундопликация [4, 8, 10, 13, 18, 31, 34, 38, 39, 48, 59]. По предложенной Ниссеном технике производят мобилизацию абдоминального отдела пищевода и дна желудка с пересечением коротких желудочно-селезеночных артерий, формируют окно позади пищевода и затем дном желудка пищевод окутывают в виде манжеты. Манжету ушивают узловыми швами с подшиванием к ножкам диафрагмы, которые при наличии грыжи пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД) также ушивают узловыми швами. Именно этот метод пользуется наибольшей популярностью у хирургов [2, 4, 8, 13, 18, 31, 34, 35, 48, 59]. По мере накопления опыта операций стали разрабатывать и применять фундопликации по Toupet, Dor, Thal, Nissen-Rosetti, Belsey-Mark IV, Collis-Nissen, Hill. Перечисленные методики отличаются от техники Nissen главным образом по двум аспектам: технике формирования манжеты - вокруг задней или вокруг передней (Dor, Thal, Hill) поверхности пищевода, а также охвата пищевода частично (Toupet, Dor, Thal, Belsey-Mark IV) или полностью (Nissen, Nissen-Rosetti, Collis-Nissen). Наиболее часто используемой частичной фундопликацией является модификация по Toupet: манжета проходит позади пищевода и охватывает его на 270°. По Thal и Dor выполняют частичную переднюю фундопликацию. Этот вариант нередко применяют при ахалазии пищевода одновременно с миотомией по Heller. Манжету подшивают к краям миотомии, что дает дополнительное укрепление, при этом диссекцию позади пищевода не выполняют [23]. При коротком абдоминальном отделе пищевода предпочтительна гастропексия с фундопликацией по Collis-Nissen или открытая операция Belsey-Mark IV.

Модификация Nissen-Rosetti предусматривает ушивание стенок желудка в манжету без пересечения желудочно-селезеночных артерий и без диссекции задних сращений желудка. По мнению ее сторонников, таким образом, снижается риск кровотечения из селезенки и повреждений соседних органов, сокращается длительность операции [25, 36, 37]. При этом доказано, что на исход операции рецидивы, осложнения, сроки госпитализации применение этой методики по сравнению с классической фундопликацией по Ниссену (сосуды пересекают для создания мягкой мобильной манжеты [7, 22]) не влияют, выбор остается на усмотрение оперирующего хирурга [1, 6, 14, 28, 34-36, 60]. На выбор хирурга также остается формирование манжеты с калибровкой по бужу или катетеру, введенному в пищевод и желудок во время операции для профилактики возможной дисфагии [34, 48]. У детей без сопутствующих заболеваний результаты операций по Thal, Nissen и Toupet не различались [33].

По другим данным, достоверно большее количество рецидивов отмечено после фундопликации по Toupet (10% против 5%) и по Thal (15% против 5%) по сравнению с модификацией Ниссена, особенно в группе детей с неврологическими нарушениями [27, 30, 33, 34]. По данной теме необходимы дополнительные исследования с более многочисленными выборками пациентов. При выборе между открытой и лапароскопической фундопликацией в большинстве наблюдений предпочтительна эндоскопическая операция, ее средняя продолжительность составляет 125 мин [4, 8, 13, 18, 31, 34, 38, 48, 59].

Наиболее актуальной проблемой для хирургов являются рецидивы после первичной гастрофундопликации. У взрослых больных рецидивы составляют 2-30% [15, 17, 34, 44]; у детей, по разным данным, - от 4 до 34% [4, 8, 9, 18, 34, 37, 47, 48, 51, 59]. При выборках более 150 человек среднее число повторных операций варьирует в пределах 7-10% [8, 18, 34, 37, 48]. Есть данные о том, что исход во многом зависит от опыта оперирующего хирурга [4, 29, 45, 59]. M. Pacilli и соавт. сообщают о снижении рецидивов с 16 до 9% за 10-летний период [38]. Периодом риска, в который может возникнуть рецидив (ГЭРБ), в среднем составляет первые 2 года после операции [8, 13, 19, 34, 47, 49].

Показаниями к первичной операции являются срыгивания и рвота после еды, а также хронические бронхиты и пневмонии, у детей до 1 года и младшего возраста - хронический аспирационный синдром, эпизоды апноэ и приступы цианоза неясной этиологии, у старших детей - боль за грудиной, изжога, отрыжка. При рентгеноскопии с контрастным веществом и рН-метрии диагностируют заброс содержимого желудка в пищевод, по данным ФЭГДС - воспаление, эрозии в пищеводе, недостаточность кардии, у тяжело больных - метаплазию и рубцовый стеноз пищевода [37, 58].

При рецидивах ГЭРБ клинические и инструментальные данные нередко расходятся [8, 37]. Так, по данным J. Curtis и соавт., у 33% больных ( A. Celik и соавт. - 49%, M. Pacilli и соавт. - 5%) при наличии жалоб рефлюкса или смещения манжеты по данным рентгеноскопии не было, при этом у 8% больных несостоятельность манжеты достоверно определялась, однако они не предъявляли никаких жалоб [4, 8, 38]. По мнению J. Langer, у детей при бессимптомном течении заболевания и наличии несостоятельной манжеты по результатам обследования нужно применять выжидательную тактику. Это относится и к небольшим клинически скрытым параэзофагеальным грыжам [8, 32]. У взрослых больных при рецидивах ГЭРБ клинико-рентгенологические расхождения также имеются [12, 15, 16]. Нередко таким больным ставят ошибочный диагноз ахалазии пищевода, в связи с чем предложено включать 24-часовой рН-мониторинг и манометрию пищевода в обязательный перечень обследований. Последняя в случае гиперфункции манжеты покажет нерасслабляющийся нижний пищеводный сфинктер, а при ахалазии - аперистальтичный пищевод [12, 15, 16, 32]. Однако у детей рН-метрию выполняют не всегда, поскольку даже диагностированный только этим методом бессимптомный рефлюкс не считается клинически значимым [34]. Таким образом, показаниями к повторной операции у детей, как правило, являются возобновление рвоты и срыгиваний (23-82%) и рецидив ГПОД (20-75%), а также респираторные осложнения (14-47%) и дисфагия (4-20%) [4, 8, 34, 37, 48, 54].

Несостоятельность манжеты - наиболее частый механизм рецидива (30-51%) [3, 4, 34, 37]. Миграция манжеты в средостение или соскальзывание кардиального отдела и дна желудка с терминальным отделом пищевода относительно манжеты (так называемый «феномен телескопа») на втором месте (8-44%) [4, 19, 34, 37]. Короткий абдоминальный отдел пищевода, обнаруженный при первой операции, является возможным фактором риска рецидива [37, 53]. У детей с неврологическими нарушениями чаше встречается не расхождение, а смещение манжеты. По данным M. Lopez и соавт., это стало причиной рецидива у 80% больных с неврологическими проблемами, которые можно считать фактором риска рецидива и дислокации манжеты [35]. В целом принято думать, что в этой группе рецидивы возникают чаще - по некоторым данным, в 4 раза [38, 39, 42, 56], однако статистически достоверного подтверждения этой точки зрения не получено [4, 8, 24, 26, 34, 38-40, 42, 56]. По данным последних лет, доказанными достоверными предикторами рецидива являются возраст младше 6 лет, наличие ГПОД, стойкие позывы на рвоту и баллонная дилатация в раннем после­операционном периоде [37, 40, 50, 63]. Ряд авторов полагают, что единственным обстоятельством, влияющим на исход операции, является техника наложения манжеты и ушивания ножек диафрагмы [8].

Для снижения процента повторных операций используют различные приемы и модификации при выполнении фундопликации. Если при первой операции выполняют минимальную диссекцию пищевода, а манжету подшивают к ножке диафрагмы [8, 13, 18, 52, 59], то количество рецидивов снижается с 12-18 до 3-5% [51, 59]. При повторных операциях рекомендуют широкую мобилизацию пищевода и желудка для того, чтобы ушить ножки диафрагмы без натяжения, так как при рецидиве ГЭРБ, как правило, присутствует ГПОД в той или иной степени выраженности [48, 49]. При больших грыжах количество рецидивов доходит до 42%, а сложность состоит главным образом в иссечении грыжевого мешка, в ходе чего высок риск повреждения блуждающего нерва, желудка и пищевода [20, 39, 43]. У взрослых в таких ситуациях применяют заплаты из синтетического материала и сообщают о достоверном снижении рецидивов [18], однако у детей использование этой методики рассматривают только гипотетически [4]. Также для предотвращения рецидивов необходима профилактика синдрома срыгивания и рвоты в послеоперационном периоде [18].

Для взрослых предложена лапароскопическая методика «Hepar shoulder»: после создания манжеты по Nissen и ушивания ножек диафрагмы левую долю печени перемещают позади желудочно-пищеводного перехода и манжеты (для мобилизации печени рассекают треугольную связку и после перемещения за желудок подшивают обратно). При больших грыжах это предотвращает рецидив и укрепляет манжету, ограничением являются большие размеры левой доли печени, короткий абдоминальный отдел пищевода [43]. У детей описаны единичные операции (11 больных) методом безразрезной трансоральной фундопликации (Transoral Incisionless Fundoplication - TIF) с помощью системы EsophyX. Возраст наблюдавшихся нами больных составил 8-28 лет, у 45% больных TIF была повторной операцией, 82% больных имели неврологические нарушения. Методика признана перспективной для применения у детей, среди осложнений отмечен риск кровотечения [5]. В детской хирургии более распространено применение тефлоновых прокладок и наложение горизонтальных матрасных швов на ножки диафрагмы и манжету при повторной операции [8, 32, 47, 48]. При этом J. Curtis и соавт. сообщают о статистически достоверном снижении рецидивов и после первичных лапароскопических фундопликаций, выполненных по данной методике. Рецидивы составили 3% против 11% в контрольной группе, при этом доля детей с неврологической патологией была довольно высока в обеих - 70-80%. Длительность операции в двух группах практически не различалась (172 и 175 мин соответственно) [8].

Рецидивы после повторной фундопликации составляют от 4 до 30% [4, 32, 34, 37, 48]. В числе доказанных факторов риска неврологические нарушения в анамнезе, повторная открытая операция [34, 37], однако данных по повторным гастрофундопликациям у детей и подростков в литературе представлено сравнительно немного, средняя выборка около 60 больных (максимальная - 130 больных [59]) [4, 8, 13, 18, 24, 32, 34, 37, 40, 47, 48, 51, 54, 59]. Описаны также единичные клинические наблюдения [11, 33, 50, 55, 62].

Таким образом, рецидивы после лапароскопической фундопликации - основная проблема хирургического лечения желудочно-пищеводного рефлюкса у детей. Число больных с рецидивами варьирует от 4 до 34%. Лапароскопический способ предпочтителен как при первичных, так и при повторных операциях. Гастрофундопликация по Nissen является наиболее часто выполняемой операцией в детском возрасте при желудочно-пищеводном рефлюксе, резистентном к консервативной терапии, при респираторных осложнениях, включая бронхиальную астму, а также при невозможности кормления через рот у детей с тяжелыми неврологическими нарушениями. При диагностике рецидивов часто имеется расхождение клинической картины и данных рентгеноскопии и ФЭГДС. Бессимптомное течение может сочетаться с очевидной несостоятельностью антирефлюксной манжеты. Возможно также возвращение симптомов, при которых смещение или расхождение манжеты не определяется. У детей растяжение или расхождение манжеты встречается наиболее часто. Миграция в средостение и «феномен телескопа» находятся на втором месте и чаще встречаются у детей с неврологическими нарушениями. Доказанными факторами риска рецидива являются возраст младше 6 лет, наличие грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, стойкие позывы на рвоту и баллонная дилатация в раннем послеоперационном периоде, а также непосредственно техника наложения манжеты и ушивания ножек диафрагмы. Для снижения числа рецидивов предложен ряд модификаций лапароскопической фундопликации по Ниссену: применение тефлоновых прокладок и наложение горизонтальных матрасных швов на ножки диафрагмы и манжету у детей, безразрезная трансоральная фундопликация (Transoral Incisionless Fundoplication - TIF) с помощью системы EsophyX, у взрослых - метод «Нераr shoulder» - перемещение левой доли печени позади пищевода и желудка после формирования фундопликационной манжеты по Nissen.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо со ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail

Мы используем файлы cооkies для улучшения работы сайта. Оставаясь на нашем сайте, вы соглашаетесь с условиями использования файлов cооkies. Чтобы ознакомиться с нашими Положениями о конфиденциальности и об использовании файлов cookie, нажмите здесь.