Остеомиелит (в основном посттравматический) не без основания называют ятрогенным заболеванием. В связи с увеличением числа травматолого-ортопедических операций с использованием различных имплантов (металлоконструкций для погружного остеосинтеза, эндопротезов, дренажных трубок и т.п.) наблюдается рост гнойных осложнений вследствие интраоперационного оставления инородных тел (corpus alienum). Для удаления непреднамеренно оставленных инородных тел создаются специальные устройства [3]. Интерес к изучению этой проблемы связан также с повышением роли страховой медицины.
В настоящее время при лечении больных с открытыми переломами и остеомиелитом длинных костей применяются интрамедуллярные блокируемые штифты с активным антибактериальным покрытием из костного цемента с антибиотиком. Это позволяет выполнять остеосинтез не только после купирования местных инфекционных осложнений, но даже на фоне локального гнойного процесса [2, 6]. Между тем цемент с антибиотиком может стать причиной общих токсических, аллергических реакций, а также местных нарушений кровотока в костной ткани. Для точного установления эффективности и безопасности этой методики требуются дальнейшие клинические рандомизированные исследования [4]. До сих пор не созданы импланты, безопасные для больного, на которых не образовывались бы микробные биопленки, способствующие хронизации воспалительного процесса, поэтому хирургическое лечение хронического остеомиелита более эффективно при условии удаления инородных тел, в том числе костного цемента после выхода из него антибиотика. Однако при традиционных хирургических вмешательствах образуются большие костные дефекты. Инструментарий для удаления цемента (интрамедуллярные крючки, кюретки, гибкие остеотомы) не всегда дает возможность полноценно провести хирургическую обработку, поэтому в настоящее время создаются специальные устройства - римеры, позволяющие эффективно обработать стенки костномозгового канала с одновременной ирригацией и аспирацией его содержимого [5].
Под нашим наблюдением находились 5 больных, оперированных по поводу хронического остеомиелита длинных костей, у которых при хирургической обработке были найдены инородные тела. Приводим одно клиническое наблюдение.
Больному, 24 лет, в августе 2007 г. (в 18-летнем возрасте) по поводу острого гематогенного остеомиелита правой бедренной кости было произведено вскрытие параоссальной флегмоны с трепанацией кости. В ноябре 2007 г. возник патологический перелом бедренной кости в средней трети диафиза, по поводу чего в декабре того же года проведен закрытый интрамедуллярный остеосинтез бедренной кости штифтом с цементным покрытием с антибиотиком. Произошла консолидация перелома. Штифт удален через 9 мес, но купировать воспалительный процесс в бедренной кости не удалось, в ноябре 2008 г. открылся гнойный свищ. В марте 2009 г. выполнена хирургическая обработка гнойного очага с краевой резекцией бедренной кости в средней трети по внутренней поверхности без эффекта. Сформировался гнойный свищ по внутренней поверхности правого бедра. В марте 2013 г. больной госпитализирован в Институт хирургии им. А.В. Вишневского.
Поступил в удовлетворительном состоянии. По внутренней поверхности правого бедра в области послеоперационного рубца в средней трети имелся гнойный свищ. При ревизии зонд достигал узурированной поверхности кости. Рентгенография с фистулографией показали неравномерное утолщение кортикального слоя на всем протяжении диафиза за счет слияния периостальных наслоений и распространение контрастного препарата вдоль стенок костномозгового канала в средней и проксимальной трети бедренной кости. Нельзя было исключить наличие инородного тела внутри кости, возможно, остатков цементного покрытия после блокирующего интрамедуллярного остеосинтеза (рис. 1).
15.03.13 больному из доступа по наружной поверхности правого бедра произведена костно-пластическая трепанация правой бедренной кости в средней трети. Достоинствами этой операции (разработанной в Институте хирургии им. А.В. Вишневского проф. Ю.А. Амираслановым [1]) является доступ к костномозговому каналу, осуществляющийся без удаления на большом протяжении здоровой костной ткани за счет формирования васкуляризованной костной створки. При этом обеспечивается широкий обзор внутрикостных структур, что позволяет выполнить полноценную хирургическую обработку. После такой операции практически не образуется дефект кости.
При вскрытии костномозгового канала после отведения сформированной костной створки обнаружена выстилка из костного цемента цилиндрической формы толщиной до 1 мм, плотно прилежащая к стенкам кости. Внутри обнаружена пластиковая трубка длиной 20 см и диаметром 4 мм с загнутым дистальным концом (рис. 3).
При интраоперационном микробиологическом исследовании из очага выделен Staphylococcus aureus (1,00Е + 0,3 КОЕ/г), что потребовало проведения системной антибактериальной терапии (амоксиклав внутривенно). Гистологическое исследование грануляционной ткани вокруг костного цемента показало наличие многоядерных клеток типа инородных тел с выраженной воспалительной инфильтрацией.
Послеоперационное течение без осложнений. Воспалительные явления купированы. Дренаж из костномозговой полости удален. Больной выписан в удовлетворительном состоянии с зажившими ранами.
В заключение хотелось отметить, что эффективность использования костного цемента с антибиотиками при лечении хронического остеомиелита остается весьма дискутабельной. Эта методика должна применяться по строгим показаниям. Костно-пластическая трепанация является эффективным хирургическим пособием при лечении медуллярного остеомиелита длинных костей с наличием инородных тел.