20 лет неотложной хирургии органов брюшной полости в Москве

По состоянию на 31 декабря 2012 г. для оказания стационарной хирургической помощи взрослому населению Москвы имелось 4296 коек, развернутых в 57 лечебно-профилактических учреждениях (ЛПУ) города. В 42 стационарах оказывали круглосуточную экстренную помощь больным с острыми хирургическими заболеваниями органов брюшной полости. Практически все ЛПУ города по настоящее время являются клиническими базами 27 хирургических кафедр медицинских вузов и научно-исследовательских институтов.

Вопросам улучшения качества оказания помощи больным уделяют постоянное внимание Правительство Российской Федерации и Департамент здравоохранения Москвы, что находит отражение в улучшении материально-технического обеспечения медицинских организаций и совершенствовании нормативно-правовой базы, регламентирующей единую тактику лечебно-диагностического процесса в лечебно-профилактических учреждениях Москвы.

История вопроса формирования единой тактики при острых хирургических заболеваниях органов брюшной полости восходит к 1987 г., когда Главным управлением здравоохранения Исполнительного комитета Московского городского Совета народных депутатов был издан приказ №541, вводящий в действие «Указания по диагностике и лечению острых хирургических заболеваний органов брюшной полости». В соответствии с этим приказом единая диагностическая и лечебная тактика была введена для лечения больных с острым аппендицитом, ущемленной грыжей, перфоративной гастродуоденальной язвой, кровоточащей гастродуоденальной язвой, острым холециститом, острым панкреатитом, острой кишечной непроходимостью, перитонитом. Прогресс новых медицинских технологий, методов диагностики и лечения обусловил необходимость развития положений названного выше документа и издание приказов №181 от 2005 г. и №320 от 2011 г. Инструкцией, введенной в действие последним приказом, ЛПУ города руководствуются в настоящее время. Необходимость переиздания приказов определялась изменением диагностической базы города, тактики и техники хирургических вмешательств в соответствии с развитием медицинской науки. За прошедшие 20 лет в городе увеличилось число больных с острыми хирургическими заболеваниями органов брюшной полости, изменилась структура заболеваемости, улучшилось оказание медицинской помощи, что привело к снижению летальности. Анализу этих данных посвящена статья.

Общие данные. По данным бюро медицинской статистики Департамента здравоохранения Москвы и отчетов медицинских учреждений, за анализируемый период существенно увеличилось число экстренно госпитализированных больных. Так, в 1993-1997 гг. (1-й период) были госпитализированы 194 592 человека, в 1998-2002 гг. (2-й период) - 221 812, в 2003-2007 гг. (3-й период) - 243 471, в 2008-2012 гг. (4-й период) - 252 281 человек. Увеличение числа экстренно госпитализированных в ЛПУ города на 29,6% согласуется с увеличением населения Москвы за то же время на 30,8% (с 9 066 025 до 11 856 578 человек, по данным Единой межведомственной информационно-статистической системы). Таким образом, за 20 лет на лечении находились 912 156 больных с неотложными хирургическими заболеваниями органов брюшной полости, из них оперированы 532 676 (оперативная активность 58,4%), умерли 24 560 (общая летальность 2,7%).

Структура заболеваний, требующих экстренной госпитализации, за это время изменилась, о чем свидетельствует рис. 1.

Рисунок 1. Динамика структуры острых хирургических заболеваний (в %).

Наряду с уменьшением доли больных перфоративной гастродуоденальной язвой (ПГДЯ) и острым холециститом (ОХ) отмечено увеличение доли больных с острым панкреатитом (ОП) и острой кишечной непроходимостью (ОКН). Существенных изменений доли больных c острым аппендицитом (ОА), ущемленной грыжей (УГ), а также с гастродуоденальными кровотечениями (ГДК) не произошло.

Уменьшение количества больных ПГДЯ объясняется появлением высокоэффективных противоязвенных препаратов (блокаторы протонной помпы), ОХ - увеличением количества плановых холецистэктомий за счет внедрения малоинвазивных методик. Соотношение между больными, госпитализированными до и после 24 ч от начала заболевания, в 1-м периоде составило 1,18/1, во 2-м - 1,29/1, в 3-м - 1,54/1, в 4-м - 1,54/1. Процент оперированных больных в 1-м периоде составил 60,1, во 2-м - 58,1, в 3-м - 58,9, в 4-м - 56,9.

Таким образом, с 1993 по 2012 г. на 30% увеличилось число экстренно госпитализированных больных, при этом увеличилась доля больных, госпитализируемых до 24 ч от начала заболевания. Оперативная активность составляет примерно 60%, а ее колебания находятся в пределах статистической погрешности.

Острый аппендицит. Динамика общей и послеоперационной летальности при ОА представлена на рис. 2 и 3, из которых видно, что эти показатели неуклонно снижались.

Рисунок 2. Общая летальность при остром аппендиците (в %). Здесь и на рис. 4, 6, 8-15: черная линия - тренд.

Рисунок 3. Послеоперационная летальность при остром аппендиците (в %).

Причины этого заключаются в увеличении числа больных ОА, госпитализированных в ЛПУ в ранние сроки от начала заболевания. Больных ОА, осложненным перитонитом, а также больных неосложненным ОА, страдающих тяжелыми сопутствующими заболеваниями, для предоперационной подготовки госпитализируют в реанимационное отделение. Большую роль в снижении летальности играет начатая до операции интенсивная инфузионная, антибактериальная терапия, коррекция сопутствующих заболеваний. Адекватная санация брюшной полости, ее дренирование и назоинтестинальная интубация, выполненные во время операции, уменьшают интоксикацию, снижают внутрибрюшное давление, помогают купировать парез желудочно-кишечного тракта. Продолжение интенсивной терапии в послеоперационном периоде, дополненное при необходимости методами экстракорпоральной детоксикации, вносит свой вклад в благоприятный исход заболевания.

Число больных ОА, которых лечили консервативно, составляет в среднем 213 в год и не имеет очевидной динамики. К этой группе отнесены больные с аппендикулярным инфильтратом, которые получали консервативную терапию, и единичные больные осложненным ОА, доставленные в ЛПУ в крайне тяжелом состоянии. Число больных, умирающих без операции, прогрессивно уменьшается (20, 7, 7, 2 в 1, 2, 3 и 4-й период соответственно).

Ущемленная грыжа. Динамика летальности при ущемленной грыже представлена на рис. 4, а в зависимости от времени от момента поступления до операции - на рис. 5.

Рисунок 4. Общая летальность при ущемленной грыже (в %).

Рисунок 5. Послеоперационная летальность при ущемленной грыже (в %).

Последний демонстрирует, что летальность при госпитализации через 24 ч после ущемления в 2-5 раз превышает этот показатель при госпитализации в ранние сроки. Снижению летальности при УГ, кроме ранней госпитализации, способствовали плановая санация больных, применение «ненатяжных» способов герниопластики, особенно при больших послеоперационных вентральных и пупочных грыжах, и ведение раннего послеоперационного периода в условиях реанимационного отделения или палаты интенсивной терапии.

Перфоративная гастродуоденальная язва. Число госпитализированных больных ПГДЯ, как абсолютное, так и относительное, имеет тенденцию к уменьшению: 8523, 9700, 8257, 7247 человек по периодам (1-4-му) соответственно. Хотя ежегодная летальность имеет довольно значительные колебания, линия тренда демонстрирует ее уменьшение (рис. 6), причем это произошло в основном за счет улучшения результатов лечения больных, госпитализированных в ЛПУ в поздние сроки (рис. 7).

Рисунок 6. Общая летальность при перфоративной гастродуоденальной язве (в %).

Рисунок 7. Послеоперационная летальность при перфоративной гастродуоденальной язве (в %).

Причиной этого стало изменение объема операции. Раньше неподготовленным больным с ПГДЯ и перитонитом нередко выполняли операцию большого объема (субтотальная резекция желудка), что приводило к тяжелым послеоперационным осложнениям. В настоящее время операция направлена только на спасение жизни и заключается в ушивании перфоративного отверстия с использованием лапаротомного или лапароскопического доступа. В послеоперационном периоде лечение проводят в реанимационном отделении с применением современных антибиотиков и методов экстракорпоральной детоксикации, а парентеральное использование блокаторов протонной помпы уменьшает риск местных осложнений со стороны ушитой язвы.

Как и при других неотложных хирургических заболеваниях, результаты лечения больных, госпитализированных в 1-е сутки от начала заболевания, в разы лучше, чем больных, госпитализированных позже (см. рис. 7).

Гастродуоденальное кровотечение. Появление пероральных блокаторов протонной помпы не привело к уменьшению доли ГДК в общей структуре заболеваний, но летальность за анализируемый период заметно снизилась (рис. 8).

Рисунок 8. Общая летальность при гастродуоденальном кровотечении (в %).

Улучшение показателей общей и послеоперационной летальности связано с эффективным проведением консервативных мероприятий и выжидательной тактикой при ГДК. Оснащение ЛПУ эндоскопическим оборудованием и аппаратурой для применения основного метода лечения - комбинированного эндоскопического гемостаза (инфильтрационный, коагуляционный с использованием защитной клеевой пленки), перевод эндоскопических отделений ЛПУ на круглосуточный режим работы, включение в алгоритм консервативной терапии парентеральных форм блокаторов протонной помпы позволили излечивать большинство больных без операции. Вследствие этого показания к операции при ГДК стали более строгими. Как правило, меньшая летальность при ГДК отмечается в стационарах, где хирургическая активность в такой ситуации невысока (рис. 9).

Рисунок 9. Общая послеоперационная летальность при гастродуоденальном кровотечении (в %).

Необходимо отметить тенденцию к снижению послеоперационной летальности, что обусловлено уменьшением объема хирургического вмешательства (местный гемостаз + ваготомия).

Острый холецистит. Абсолютное число госпитализированных больных ОХ за анализируемый период увеличилось, относительное - уменьшилось. Причиной этого является увеличение количества плановых холецистэктомий. Общая (рис. 10) и послеоперационная (рис. 11) летальность уменьшается за счет уменьшения количества экстренных операций, особенно у больных старческого возраста и с декомпенсированными сопутствующими заболеваниями.

Рисунок 10. Общая летальность при остром холецистите (в %).

Рисунок 11. Общая послеоперационная летальность при остром холецистите (в %).

При отсутствии перитонита первым этапом им выполняют малоинвазивное вмешательство - чрескожную чреспеченочную холецистостомию под ультразвуковым контролем или «открытую» холецистостомию под местной анестезией. Это минимальное вмешательство позволяет купировать приступ ОХ и выполнить радикальную операцию в «холодном» периоде.

При особо тяжелом заболевании «открытую» холецистостомию дополняют холецистолитоэкстракцией в качестве окончательного хирургического вмешательства. Анализ отдаленных результатов подтверждает радикальность этого вмешательства у больных старческого возраста.

Острый панкреатит. В динамике абсолютное и относительное число больных ОП увеличивается. Показатель заболеваемости увеличивается преимущественно за счет группы неоперированных больных, причем постоянно растет число пациентов молодого возраста. Общая летальность при ОП представлена на рис. 12.

Рисунок 12. Общая летальность при остром панкреатите (в %).

В группе неоперированных больных (90,2% общего числа поступивших) летальность составила 1,9%. Основной вклад вносит послеоперационная летальность, которая по годам снижается с колебанием от 31,9 до 12,6% (рис. 13).

Рисунок 13. Общая послеоперационная летальность при остром панкреатите (в %).

Снижение летальности при ОП объясняется внедрением в практику хирургических отделений стационаров Москвы единого подхода к лечению при этом заболевании (стратификация по тяжести и стадии, подтверждаемые данными клинико-инструментальных исследований), госпитализацией больных в реанимационное отделение, ранним началом интенсивной терапии, в том числе антисекреторной терапии (сандостатин или октреотид) и методов экстракорпоральной детоксикации. Послеоперационная летальность уменьшилась за счет более точной и ранней диагностики гнойных осложнения (УЗИ, МСКТ) и внедрения в лечебную практику малоинвазивных вмешательств, таких как видеолапароскопия, пункция и дренирование под ультразвуковым или рентгеновским контролем.

Острая кишечная непроходимость. Абсолютное и относительное число больных ОКН увеличивается, общая летальность при этом снижается (рис. 14).

Рисунок 14. Общая летальность при острой кишечной непроходимости (в %).

По поводу ОКН за 20 лет были оперированы 26 285 больных, что составило 57,6% общего числа госпитализированных. Динамика послеоперационной летальности представлена на рис. 15.

Рисунок 15. Общая послеоперационная летальность при острой кишечной непроходимости (в %).

Уменьшение общей летальности произошло вследствие усовершенствования методов диагностики (рентгенологический, ультразвуковой, радиоизотопный). Это позволило точнее ставить показания к оперативному лечению. Определенную роль в уменьшении общей летальности сыграло внедрение комплекса лечебных мероприятий, таких как зондовая декомпрессия желудка и тонкой кишки, инфузионная и антибактериальная терапия, очистка нижних отделов толстой кишки. В случае купирования ОКН консервативно или малоинвазивными мероприятиями (эндоскопическая реканализация опухоли) летальность была существенно меньше и также неуклонно снижалась (3,6, 2,5, 1,9, 0,5% по периодам соответственно). Даже при неудаче консервативной терапии она является предоперационной подготовкой, что способствует уменьшению послеоперационной летальности.

Таким образом, за 20 прошедших лет увеличилось число больных, госпитализированных в ЛПУ Москвы по поводу неотложных заболеваний органов брюшной полости. Структура заболеваемости претерпела определенные изменения: увеличилась доля больных острым панкреатитом и острой тонкокишечной непроходимостью, уменьшилась доля больных острым холециститом и перфоративной гастродуоденальной язвой. В несколько раз снизилась общая и послеоперационная летальность по всем анализируемым нозологическим единицам. Причинами этого стали:

- развитие материально-технической базы ЛПУ, переход на круглосуточный режим работы диагностических подразделений;

- увеличение числа больных, госпитализируемых в реанимационные отделения и палаты интенсивной терапии для подготовки к операции и после нее;

- внедрение в практику современных методов диагностики и лечения;

- изменение регламентирующих деятельность ЛПУ документов в соответствии с развитием медицинской науки;

- постоянный контроль за исполнением приказов

«О единой тактике диагностики и лечения острых хирургических заболеваний органов брюшной полости в ЛПУ Департамента здравоохранения Москвы».

Необходимо подчеркнуть эффективность мер по оказанию экстренной хирургической помощи, регламентированных нормативными документами Департамента здравоохранения Москвы. Современные лечебные технологии, этапные вмешательства способствовали тому, что результаты лечения неотложных хирургических заболеваний органов брюшной полости в Москве соответствуют международным и имеют очевидную тенденцию к снижению. Следует отметить, что лучшие результаты лечения достигнуты теми стационарами, в которых пристальное внимание уделяют реанимационному обеспечению больных хирургическими заболеваниями.

Дальнейшее развитие материально-технической базы ЛПУ, повышение качества диагностики и лечения больных, широкое внедрение современных технологий, точное исполнение нормативных документов Департамента здравоохранения Москвы в совокупности позволят улучшить результаты лечения больных.